Дыхательная недостаточность - неспособность системы дыхательная обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови.
У детей дыхательная недостаточность развивается достаточно быстро и является основной причиной остановки сердечной деятельности. Задачей первостепенной важности при оказания неотложной и реанимационной помощи у детей является поддержание проходимости дыхательных путей и проведение адекватной вентиляции.
Нарушение проходимости дыхательных путей на уровне ротоглотки, требующее немедленного вмешательства у детей с декомпенсацией витальных функций, наиболее часто вызывают следующие причины:
Скопление слизи и рвотных масс в ротовой полости,
Обтурация входа в гортань «запавшим» языком у больных с нарушением сознанием,
Регургитация и аспирация желудочного содержимого,
Острый отек слизистой оболочки глотки и гортани аллергического, инфекционного или травматического происхождения.
Срочная первая помощь ребенка необходима, если у него выявлены такие симптомы, как резкое затруднение вдоха, стридорозное дыхание и инспираторная одышка с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры в сочетании с цианозом. Для восстановления и поддержания свободной проходимости дыхательных путей ребенку следует провести туалет полости рта, предупредить «западение» корня языка и обтурацию входа в гортань, при необходимости ввести воздуховод, санировать трахеобранхиальное дерево.
Туалет полости рта показан как первичные мероприятия при любом остро развившимся расстройстве дыхания во время реанимации, для профилактики дыхательных нарушений у больных в коме при утрате глотательного и рефлекса кашлевого. Методика туалета затруднено, если у больного судорожно сжаты челюсти. В этих случаях ему первоначально раскрывают рот: вставляет в углу рта коренными зубами плоской поверхностью шпатель, обернутый влажным бинтом, продвигают его под моляры и разворачивают на ребро. В приоткрывшуюся щель между зубами водят роторасширитель, который позволяет полностью раздвигать челюсть и удержать рот ребенка раскрытым. Полости рта, заполненную рвотными массами или кусками пищи, очищают механический пальцем с влажной салфеткой. Скопившуюся слюну или слизь удаляют с помощью вакуум-отсоса. Приветствие сознания у пострадавшего его мышечный тонус снижен, язык может вызвать обструкцию гортани. Для предупреждения западения корня языка и обтурации входа в гортань нужно применить тройной прием Питера Сафара. Реанимирующий кладет руку на лоб ребенка и мягким давлением назад приводит его голову в положение Джексона. Не следует чрезмерно переразгибать голову, особенно у детей до одного года, так как это может вызвать закупорку дыхательных путей за счет перегиба трахеи. Затем выдвигает нижнюю челюсть вперед. После освобождения дыхательных путей оказывающий помощь должен снова проверить, дышит ли пациент эффективно. Ухо прикладывают ко рту и носу пациента и наблюдает за движением его грудной клетки и живота.
Воздуховод используют у детей в коме второй степени любой этиологии, при условии адекватного самостоятельного дыхания ребенка. Воздуховод удерживает корень языка от западения кзади, его применяют для кратковременной ИВЛ маской и для длительного поддержания свободной проходимости дыхательных путей.
Воздуховод подбирают соответственно возрасту ребенка и вводят в ротовую полость изогнутая стороной к языку.
Когда он достигает задней стенке глотки, его разворачивает на 180 градусов, тем самым прижимаю корень языка и надгортанник, и создавая свободно проходимость дыхательных путей.
Необходимо следить за положением воздуховода, так как его смещение может привести к асфиксии, а при восстановлении глоточных рефлексов тире ларингоспазму, рвоте и аспирации.
Искусственная вентиляция легких способами "изо рта в рот" и "изо рта в рот и нос" показано как мероприятия первой помощи при всех терминальных состояниях. После предварительной очистки полости рта и глотки больному выдвигают нижнюю челюсть, запрокидывают голову кзади, устранение западения языка. Затем, у детей до 1 года оказывающий помощь своим ртом плотные герметично захватывает рот и нос ребенка. У старших детей двумя пальцами он зажимает нос и своим ртом покрывает рот пациента. Когда тем или иным способом обеспечены герметичность вдоха, оказывающий помощь выполняет 2 медленных дыхательных движений по 1-1,5 секунды каждый, с паузой между ними так, чтобы иметь возможность самому тоже дышать. Реанимирующий выдыхает в ребёнка начальную часть своего дыхательного объема, которая должна быть тем меньше чем младший ребёнок.
Показателем адекватности выбранного объема является движение грудной клетки больного, соответствующее глубокому в духу. После этого следует отвести народ от лица больного, Чтобы дать ему пассивно выдохнуть. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха должно быть 1:2. Зрительная определяется, что грудная клетка сократилась, то есть легкие пострадавшего освободились от вздутого воздуха. Процедуру повторяют с частотой, соответствующей возрастной частоте дыхания реанимируемого. Обувь фиктивности искусственного дыхания свидетельствует уменьшение проявления гипоксии.
Для восстановления дыхания у детей до 1 года ИВЛ осуществляют «изо рта в рот и нос», у детей старше 1 года – способом «изо рта в рот». Оба способа проводятся в положении ребенка на спине. Детям до 1 года под спину кладут невысокий валик (н-р, сложенное одеяло), или слегка приподнимают верхнюю часть туловища подведенной под спину рукой, голову ребенка слегка запрокидывают. Оказывающий помощь делает неглубокий вдох, герметично охватывает ртом рот и нос ребенка до 1 года или только рот у детей старше года, и вдувает в дыхательные пути воздух, объем которого должен быть тем меньше, чем меньше ребенок. У новорожденных объем вдыхаемого воздуха составляет 30-40 мл. При достаточном объеме вдуваемого воздуха и попадании воздуха в легкие (а не в желудок) появляются движения грудной клетки. Закончив вдувание, нужно убедиться, опускается ли грудная клетка.
Вдувание чрезмерно большого для ребенка объема воздуха может привести к тяжелым последствиям – к разрыву альвеол и легочной ткани и выходу воздуха в плевральную полость.
Запомните!
Частота вдуваний должна соответствовать возрастной частоте дыхательных движений, которые с возрастом уменьшается.
В среднем ЧДД в 1 минуту составляет:
У новорожденных и детей до 4 месяцев – 40
У детей 4-6 месяцев – 35-40
У детей 7 месяцев – 35-30
У детей 2-4 лет – 30-25
У детей 4-6 лет – около25
У детей 6-12 лет – 22-20
У детей 12-15 лет – 20-18 лет.
Особенности непрямого массажа сердца у детей
У детей грудная стенка эластичная, поэтому непрямой массаж сердца выполняют с меньшими усилиями и с большей эффективностью.
Методика непрямого массажа сердца у детей зависит от возраста ребенка. Детям до 1 года достаточно надавливать на грудину 1-2 пальцами. Для этого оказывающий помощь укладывает ребенка на спину головой к себе, охватывает его так, чтобы большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной клетки, а концы их – на нижней трети грудины, остальные пальцы подкладываются под спину.
Детям старше 1 года до 7 лет массаж сердца производят, стоя сбоку, основанием одной кисти, а более старшим детям – обеими кистями рук (как взрослым).
Во время массажа грудная клетка должна прогибаться на 1-1,5 см у новорожденных, на 2-2,5 см у детей 1-12 месяцев, 3-4 см у детей старше года.
Число надавливаний на грудину в течение 1 минуты должно соответствовать средней возрастной частоте пульса, которое составляет:
У новорожденных – 140
У детей 6 месяцев – 130-135
У детей 1 года – 120-125
У детей 2 лет – 110-115
У детей 3 лет – 105-110
У детей 4 лет – 100-105
У детей 5 лет – 100
У детей 6 лет – 90-95
У детей 7 лет – 85-90
У детей 8-9 лет – 80-85
У детей 10-12 лет – 80
У детей 13-15лет – 75
Восстановление нормального функционирования системы кровообращения, сохранение воздухообмена в легких – первоочередная цель . Вовремя проведенные мероприятия по реанимации позволяют избежать отмирания нейронов в головном мозге и миокарде до тех пор, пока не восстановится кровообращение, и дыхание не станет самостоятельным. Остановка кровообращения у ребенка вследствие кардиальной причины происходит крайне редко.
СЛР у детей
Для грудных и новорожденных детей выделяют такие причины : удушение, СВДС – синдром внезапной детской смерти, когда вскрытие не может установить причину прекращения жизнедеятельности, пневмония, бронхоспазм, утопление, сепсис, неврологические заболевания. У детей после двенадцати месяцев смерть наступает чаще всего из-за различных травм, удушений из-за болезни или попадания инородного тела в дыхательные пути, ожогов, огнестрельных ранений, утопления.
Медики разделяют маленьких пациентов на три группы. Алгоритм проведения реанимационных действий для них различен.
- Внезапная остановка кровообращения у ребенка. Клиническая смерть на протяжении всего периода проведения реанимационных действий. Три основных исхода:
- СЛР завершилась положительным итогом. При этом невозможно предугадать, каким будет состояние пациента после перенесенной им клинической смерти, насколько восстановится функционирование организма. Происходит развитие так называемой постреанимационной болезни.
- У пациента отсутствует возможность самопроизвольной ментальной активности, происходит отмирание клеток головного мозга.
- Реанимация не приносит положительного результата, врачи констатируют смерть пациента.
- Неблагоприятен прогноз при проведении сердечно-легочной реанимации у детей с тяжелой травмой, в шоковом состоянии, осложнениями гнойно-септического характера.
- Реанимация пациента с онкологией, аномалиями развития внутренних органов, тяжелыми травмами по возможности тщательно планируется. Незамедлительно переходят к проведению реанимационных действий при отсутствии пульса, дыхания. Первоначально необходимо понять, находится ли ребенок в сознании. Сделать это можно с помощью крика или легкого встряхивания, при этом исключаются резкие движения головы пациента.
Показания к реанимации - внезапная остановка кровообращения Первичная реанимация
СЛР у ребенка включает три стадии, которые еще называют АВС – Air, Breath, Circulation:
- Air way open. Требуется освобождение дыхательного прохода. Рвота, западание языка, инородное тело может являться препятствие при дыхании.
- Breath for victim. Проведение мероприятий по искусственному дыханию.
- Circulation his blood. Закрытый массаж сердца.
Когда проводиться сердечно-легочная реанимация новорожденного ребенка, первые два пункта наиболее важны. Первичная остановка сердца у маленьких пациентов встречается нечасто.
Обеспечение проходимости дыхательных путей у ребенка
Самым важным в процессе СЛР у детей считается первый этап. Алгоритм действий следующий.
Пациента кладут на спину, шея, голова и грудь при этом находятся в одной плоскости. Если травма черепа отсутствует, необходимо запрокинуть голову. Если у пострадавшего травмирована голова или верхний шейный отдел, необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть. При потере крови рекомендуется приподнять ноги. Нарушение свободного тока воздуха по дыхательным путям у грудного ребенка может усилиться при чрезмерном перегибании шеи.
Причиной неэффективности мероприятий по легочной вентиляции может стать неправильное положение головы ребенка относительно туловища.
При наличии в ротовой полости инородных предметов, затрудняющих дыхание, их необходимо извлечь. Если возможно, осуществляется интубация трахеи, вводится воздуховод. При невозможности интубировать пациента производиться дыхание «рот в рот» и «рот в нос и в рот».
Алгоритм действий при вентиляции легких «рот в рот» Решение проблемы запрокидывания головы пациента относится к первоочередным задачам СЛР.
Обструкция дыхательных путей приводит к остановке сердца пациента. Это явление вызывает аллергия, воспалительные инфекционные заболевания, инородные предметы в ротовой полости, горле или трахее, рвотные массы, кровяные сгустки, слизь, запавший язык ребенка.
Алгоритм действий при ИВЛ
Оптимальным при осуществлении искусственной вентиляции легких будет применение воздуховода или лицевой маски. При отсутствии возможности использовать данные способы, альтернативный вариант действий – активное задувание воздуха в нос и рот пациента.
Чтобы желудок не растянулся, необходимо следить, чтобы не было экскурсии брюшины. Только объем груди должен снижаться в перерывах между выдохом и вдохом при проведении мероприятий по восстановлению дыхания.
Применение воздуховода При осуществлении процедуры искусственной вентиляции легких проводят следующие действия. Пациента укладывают на твердую ровную поверхность. Голову слегка запрокидывают. Наблюдают за дыханием ребенка в течение пяти секунд. При отсутствии дыхания делают два вдоха продолжительностью полторы – две секунды. После этого выдерживают несколько секунд для выхода воздуха.
При реанимации ребенка вдыхать воздух следует весьма аккуратно. Неосторожные действия способны спровоцировать разрыв тканей легких. Сердечно-легочная реанимация новорожденного и грудного ребенка осуществляется с использованием щек для вдувания воздуха. После второго вдоха воздуха и выхода его из легких прощупывают сердцебиение.
Воздух в легкие ребенка вдувают восемь – двенадцать раз за минуту с интервалом в пять – шесть секунд при условии того, что сердце функционирует. Если сердцебиение не установлено, переходят к , иным действиям по спасению жизни.
Необходимо тщательно проверить наличие посторонних предметов в ротовой полости и верхнем отделе дыхательных путей. Такого рода препятствия помешает попасть воздуху легкие.
Последовательность действий следующая:
- пострадавшего укладывают на согнутую в локте руку, туловище малыша находится выше уровня головы, которую придерживают двумя руками за нижнюю челюсть.
- после того, как пациент уложен в правильном положении, осуществляется пять аккуратных ударов между лопатками пациента. Удары должны иметь направленное действие от лопаток к голове.
Если ребенка невозможно уложить в правильное положение на предплечье, то в качестве опоры используется бедро и согнутая в колене нога человека, занимающегося реанимацией ребенка.
Закрытый массаж сердца и компрессия грудной клетки
Закрытый массаж сердечной мышцы используется для нормализации гемодинамики. Не проводится без применения ИВЛ. За счет увеличения внутригрудного давления происходит выброс крови из легких в кровеносную систему. Максимальное давление воздуха в легких ребенка приходится на нижнюю треть грудной клетки.
Первая компрессия должна быть пробной, она проводится для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Грудная клетка продавливается при массаже сердца на 1/3 часть ее размера. Компрессия грудной клетки проводится по-своему для разных возрастных групп пациентов. Она осуществляется за счет давления на основание ладоней.
Закрытый массаж сердца Особенности сердечно легочной реанимации у детей
Особенности сердечно легочной реанимации у детей заключаются в том, что использовать для проведения компрессии необходимо пальцы рук либо одну ладонь ввиду маленького размера пациентов и хрупкого телосложения.
- Младенцам надавливают на грудную клетку только большими пальцами рук.
- Детям от 12 месяцев до восьми лет массаж выполняется одной рукой.
- Пациентам старше восьми лет на грудь кладут обе ладони. как и взрослым, но соизмеряют силу давления с размером тела. Локти рук при проведении массажа сердца остаются в выпрямленном состоянии.
Есть некоторые различия в СЛР кардиальной по природе у пациентов старше 18 лет и возникшей в результате удушения у детей сердечно-легочной недостаточности, поэтому реаниматологам рекомендуется использовать специальный педиатрический алгоритм.
Соотношение компрессия — вентиляция
Если в реанимационных действиях участвует только один врач, он должен производить два вдувания воздуха в легкие пациента на каждые тридцать компрессий. Если одновременно работает двое реаниматологов – компрессия 15 раз на каждые 2 вдувания воздуха. При использовании для ИВЛ специальной трубки проводят безостановочный массаж сердца. Частота вентиляции при этом составляет от восьми до двенадцати ударов в минуту.
Удар в сердце или у детей не применяется – может серьезно пострадать грудная клетка.
Частота компрессий составляет от ста до ста двадцати ударов в минуту. Если массаж проводится ребенку младше 1 месяца, то начинать следует с шестидесяти ударов в минуту.
Помните, что жизнь ребенка в ваших руках Реанимационные действия нельзя прекращать на срок дольше пяти секунд. Через 60 секунд после начала реанимации врач должен проверить пульс пациента. После этого сердцебиение проверяется каждые две – три минуты в момент прекращения массажа на 5 секунд. Состояние зрачков реанимируемого указывает на его состояние. Появление реакции на свет указывает на то, что мозг восстанавливается. Стойкое расширение зрачков – неблагоприятный симптом. При необходимости интубировать пациента нельзя прекращать реанимационные мероприятия более чем на 30 секунд.
Под реанимацией понимают восстановление жизнедеятельности при полной остановке сердца и дыхания. Возобновление сердечной деятельности и дыхания еще не означает окончательного оживления. Более сложно дальнейшее лечение, направленное на полное восстановление всех функций организма, главным образом центральной нервной системы.
Простыми методами восстановления сердечной деятельности и дыхания должны владеть все врачи, средний медицинский персонал и даже некоторые организованные группы населения. Объясняется это тем, что клетки коры головного мозга без кислорода погибают в обычных условиях через 3-5 мин. Практически в настоящее время поддерживать жизнедеятельность клеток мозга при остановке сердца и дыхания возможно только с помощью искусственного поддержания вентиляции легких и сердечной деятельности. Поэтому простейшие методы восстановления сердечной деятельности и дыхания должен начинать тот, кто первый окажется около пострадавшего ребенка. Если в ближайшие минуты после остановки сердца и дыхания не будет обеспечено искусственное поддержание вентиляции и сердечной деятельности, то в дальнейшем любые мероприятия окажутся бесполезными. Ниже будут приведены основные методы искусственного поддержания вентиляции и газообмена, которые проводят в любых условиях при остановке дыхания и кровообращения. Врач-педиатр не только должен овладеть этими методами, но и обучить весь персонал учреждения основам реанимации и создать систему проведения реанимационных мероприятий.
Искусственная вентиляция легких
Наиболее эффективны методы искусственной вентиляции , основанные на вдувании воздуха, кислорода в дыхательные пути и легкие больного. Вдувание можно проводить ртом ко рту, рот к носу, с помощью специального дыхательного мешка, через маску наркозного аппарата и эндотрахеальную трубку, введенную в трахею.
Перед началом искусственной вентиляции необходимо освободить дыхательные пути ребенка от инородных тел, жидкости, слизи. Для этого новорожденного или грудного ребенка можно приподнять за ножки и удалить рукой содержимое из полости рта. Маленького ребенка укладывают на бедро человека, оказывающего помощь, головой вниз. Полость рта у более старших детей освобождается таким же путем или пальцами. Дальнейшие действия проводящего искусственную вентиляцию происходят в определенном порядке:
1) ребенка укладывают на спину, под плечи его подкла-дывают небольшой валик и голову резко разгибают, а нижнюю челюсть придерживают; оживляющий делает глубокий вдох, а затем быстро вдувает в рот ребенка выдыхаемый воздух, при этом ноздри ребенка зажимают;
2) при выдохе голову ребенка удерживают в резко разогнутом положении, нижнюю челюсть выводят так, чтобы верхние и нижние зубы соприкасались; выдох продолжается вдвое дольше вдоха (рис. 5).
Рис. 5. Искусственное дыхание рот в рот. а - вдувание воздуха в легкие через рот; б - выдох пассивный.
За один вдох ребенку необходимо вдуть в легкие объем, примерно в 11/2 раза превышающий его дыхательный объем. Производится 20-28 вдуваний в минуту.
При использовании дыхательного мешка или наркозного аппарата принципы остаются те же.
Ритмичные движения грудной клетки и диафрагмы свидетельствуют о том, что вдуваемый воздух попадает в легкие.
Искусственное восстановление и поддержание сердечной деятельности. При полном прекращении сердечной деятельности никакие мероприятия (внутриартериальное нагнетание крови, медикаментозные средства), помимо непосредственного воздействия на сердце, эффекта не дадут.
Остановка сердца диагностируется по отсутствию артериального давления, пульса и сердечных тонов, бледности кожи и резкому расширению зрачков. Во время операции из сосудов прекращается кровотечение.
В большинстве случаев восстановление сердечной деятельности начинается с непрямого массажа сердца (рис. 6).
Рис. 6. Непрямой массаж сердца (схема). а - сердце не сдавлено и заполняется кровью (диастола); б - сердце сдавлено между грудиной и позвоночником, кровь проталкивается в сосуды (систола).
Принцип непрямого массажа заключается в периодическом сдавливании сердца между грудиной и позвоночником. В момент сжатия кровь проталкивается в сосуды, а в тот момент, когда сердце не сжато, оно заполняется кровью.
Техника непрямого массажа сердца
Ребенка укладывают обязательно на твердое основание (стол, кровать с деревянными щитами, пол). Ноги лучше приподнять. Затем производят энергичные периодические нажатия на нижнюю треть грудины со скоростью 90-100 раз в минуту. При надавливании амплитуда движения грудины должна быть 3-4 см. У новорожденных надавливание на грудину производят одним пальцем, у грудных детей - ладонью с приподнятыми пальцами, а у детей старше 8-9 лет - двумя ладонями с приподнятыми пальцами (рис. 7, 8).
Рис. 7. Непрямой массаж сердца у ребенка старшего возраста
Рис. 8. Непрямой массаж сердца у новорожденного или грудного ребенка
Во время проведения непрямого массажа полезно до появления самостоятельных сердечных сокращений пережать брюшную аорту, надавливая кулаком на область пупка. Это уменьшает объем циркулирующей крови и улучшает кровоснабжение мозга.
Если в течение 11/2-2 мин непрямого массажа не появляется пульсация на сонной артерии, следует переходить к прямому массажу сердца. Грудную клетку вскрывают по четвертому или пятому левому межреберью от среднеподмышечной линии до грудины. Чаще вскрывается и перикард. Желудочки сердца сдавливают одной или двумя руками также со скоростью до 100 раз в минуту и продолжительностью сжатия 0,3 с. Если остановка сердца наступила во время операции на брюшной полости, то массаж сердца можно производить через диафрагму, прижимая сердце к грудине.
Медикаментозная терапия и дефибрилляция
Медикаментозная терапия проводится только после начала массажа сердца и искусственной вентиляции.
1. Во всех случаях клинической смерти следует внутривенно ввести 10-60 мл 4% гидрокарбоната натрия
2. В тех случаях, когда остановка сердца была вызвана кровотечением, необходимо вводить кровь внутривенно под давлением.
3. Если сердечная деятельность через 1-2 мин после начала массажа не восстанавливается, ввести внутрисердечно (в левый желудочек) или внутривенно 0,1-0,2 мг (лучше развести до 1 - 2 мл) 0,1% раствора адреналина.
4. Внутривенно ввести 1-4 мл 2% раствора хлорида кальция.
При фибрилляции сердца проводится дефибрилляция. Последняя является одним из опаснейших осложнений массажа либо наступает самостоятельно от тех же причин, что и остановка сердца. Фибрилляция диагностируется по тем же признакам, что и остановка сердца, но на ЭКГ видна специфическая кривая. При вскрытой плевральной полости отмечаются хаотические подергивания отдельных мышечных групп сердца. Наиболее эффективным методом лечения фибрилляции является электрическая дефибрилляция с помощью специальных дефибрилляторов, которая может повторяться несколько раз. После прекращения фибрилляции сердца следует продолжать массаж сердца.
Эффективность реанимации
Определяется по появлению пульса на периферических сосудах, уменьшению бледности и цианоза, сужению зрачков и появлению роговичного рефлекса, восстановлению самостоятельного дыхания и сознания.
Проведение сердечно-легочной реанимации.
Выше были приведены отдельно методы восстановления дыхания и сердечной деятельности. При остановке сердца и дыхания искусственная вентиляция и массаж сердца проводятся одновременно в следующем порядке:
1) быстрое освобождение дыхательных путей;
2) 2- 3 вдувания воздуха или кислорода в легкие больного;
3) 4-5 надавливаний на грудину;
4) в последующем - чередование 1 вдоха и 4-5 надавливаний.
В момент вдоха нельзя надавливать на грудину. Если реанимацию проводит один человек, то на каждые 2 вдоха производится 15-18 надавливаний на грудину. Каждые 2 мин на несколько секунд прекращают реанимационные мероприятия, чтобы проверить их эффективность. Во время проведения реанимации вызывают специалистов либо ребенка переводят в специальное учреждение, а во время транспортировки проводят реанимацию.
Залогом успеха реанимационных мероприятий является организация систематического обучения всего медицинского персонала. Только это может обеспечить своевременное в течение нескольких минут эффективное проведение реанимации.
Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.
Аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - это устройства обеспечивающие периодическое поступление дыхательных газов в легкие больного для обеспечения или поддержания вентиляции легких. Принципы работы респираторов могут быть различными, но в практической медицине преимущественно используются аппараты искусственной вентиляции легких действующие по принципу вдувания. Источниками энергии для них могут быть сжатый газ, электричество или мышечная сила.
Аппараты для ручной вентиляции легких
Вентиляция легких мешком Амбу
Для ручной вентиляции легких в интенсивной терапии обычно используют саморасправляющиеся дыхательные мешки Наиболее известными производителями этих устройств являются фирмы "Ambu" (Дания), "Penlon" (Великобритания), "Laerdal" (Норвегия). Мешок имеет клапанную систему, регулирующую направление газового потока, стандартный коннектор для присоединения к лицевой маске или интубационной трубке и штуцер для подключения к источнику кислорода. При сжатии мешка рукой газовая смесь поступает в дыхательные пути больного, выдох происходит в атмосферу. Параметры вентиляции зависят от частоты и интенсивности сжатий мешка. Для того, чтобы предотвратить возможность развития баротравмы, большинство саморасправляющихся мешков имеют "клапан безопасности", обеспечивающий сброс в атмосферу избыточного давления, возникающего при чрезмерно энергичном сжатии.
Самораспрвляющиеся дыхательные мешки обычно используются для непродолжительной искусственной вентиляции легких при проведении реанимационных мероприятий и при транспортировке больного.
При проведении анестезии ручная вентиляция легких обычно осуществляется с помощью дыхательного мешка или меха наркозного аппарата.
Аппараты для автоматической вентиляции легких
Автоматические респираторы применяются главным образом для продолжительной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии и при проведении анестезии. В настоящее время в мире производится большое количество различных аппаратов для искусственной вентиляции легких, которые по своим техническим и функциональным характеристикам подразделяются на несколько групп. Тем не менее, можно попытаться сформулировать общие требования, предъявляемые к современным респираторам.
Аппарат предоставлять возможность проводить вентиляцию легких в контролируемом и одном или нескольких вспомогательных режимах, позволять в широком диапазоне регулировать частоту вентиляции, дыхательный объем, соотношение фаз дыхательного цикла, давление и скорость газового потока на вдохе и положительное давление в конце выдоха, концентрацию кислорода, температуру и влажность дыхательной смеси. Кроме того, аппарат должен иметь встроенный мониторный блок контролирующий, как минимум, возникновение критических ситуаций (разгерметизацию дыхательного контура, падение дыхательного объема, снижение концентрации кислорода). Некоторые современные аппараты искусственной вентиляции легких имеют столь разветвленную мониторную систему (включающую газоанализаторы и регистраторы механики дыхания), что позволяют четко контролировать вентиляцию и газообмен практически не прибегая к помощи лабораторных служб.
Поскольку многие показатели вентиляции жестко взаимосвязаны, то принципиально невозможно создать респиратор с абсолютно независимой регулировкой всех установочных параметров. Поэтому на практике традиционно принято классифицировать аппараты искусственной вентиляции легких по принципу смены фаз дыхательного цикла или вернее точнее по тому, какой из установленных параметров является гарантированным и не может изменяться ни при каких условиях. В соответствии с этим респираторы могут быть контролируемыми по объему (гарантируется дыхательный объем), по давлению (гарантируется установленное давление вдоха) и по времени (гарантируется неизменность продолжительности фаз дыхательного цикла).
В педиатрической практике для традиционной (конвенционной) вентиляции чаще всего используют такие аппараты, как тайм-циклические респираторы ("Sechrist", США; "Bear", США; "Babylog", Германия) и объемные респираторы ("Evita", Германия; "Puritan-Bennet", США).
При вентиляции легких у новорожденных и детей младшего возраста предпочтение отдается тайм-циклическим респираторам с постоянной циркуляцией газа в дыхательном контуре. Преимущества и недостатки аппаратов этого типа представлены в таблице.
Аппарат искусственной вентиляции легких у детей
В таблицах представлены аппараты, которыми проводится искусственная вентиляция легких у маленьких детей:
Таблица. Респираторы тайм-циклические
У детей с массой тела более 10-15 кг дыхательный объем в гораздо меньшей степени, по сравнению с новорожденными, зависит от изменения аэродинамического сопротивления дыхательных путей и растяжимости легких. Поэтому при вентиляции детей старше 2-3 лет предпочтение обычно отдается объемным респираторам (таблица).
Таблица. Объемные респираторы
В последнее время определенное распространение получил один из методов нетрадиционной искусственной вентиляции легких - высокочастотная осциллаторная вентиляция. При такой вентиляции легких аппаратом генерируются колебания от 6 до 15 Гц (360-900 дыханий в 1 мин.). При осциллаторной вентиляции дыхательный объем меньше объема анатомического мертвого пространства и газообмен в легких осуществляется преимущественно за счет диффузии.
Аппараты для осциллаторной ИВЛ подразделяются на "истинные" осциллаторы ("Sensormedics", США) и прерыватели потока, ("SLE", Великобритания). Кроме того, есть так называемые гибридные осциллаторы, сочетающие в себе особенности прерывателей потока и осциллаторных вентиляторов ("Infrasonic Infant Star", США). Последний аппарат позволяет также сочетать традиционную конвективную вентиляцию с осциллаторной. Некоторые особенности, отмеченные при проведении осциллаторной вентиляции отмечены в таблице.
Таблица. Осциллаторные вентиляторы
Проведение искусственной вентиляции легких
Для вентиляции легких используют экспираторные (т.е. воздухом, выдыхаемым оживляющим) методы искусственной вентиляции легких – изо рта в рот или изо рта в нос.
У детей младшего возраста искусственная вентиляция легких делается следующим образом: объем воздуха должен быть достаточным для обеспечения у малыша адекватной экскурсии грудной клетки. При этом продолжительность вдоха сокращается до 1 – 1,4 с. С целью ИВЛ у ребенка в возрасте до 1 года одновременно охватывают нос и рот, а у детей более старшего возраста выполняют искусственную вентиляцию легких методом изо рта в рот.
Искусственная вентиляция легких рот в рот
Проведение искусственной вентиляции легких у детей изо рта в нос необходимо, если:
- судорожное сжатие челюстей у пациента;
- возникновение затруднения в обеспечении герметизации при проведении ИВЛ изо рта в рот;
- ранение губ, языка, нижней челюсти.
Вначале оживляющий выполняет 1 – 2 пробных вдоха. Если экскурсия грудной клетки отсутствует, надлежит повторно выполнить мероприятие по восстановлению проходимости дыхательных путей. Если и после этого экскурсия грудной клетки во время пробных вдохов отсутствует, следовательно, имеет место обтурация дыхательных путей инородным телом. В таких случаях необходимо прибегнуть к методам его удаления.
Если при правильно выполненных пробных вдохах у ребенка наблюдается экскурсия грудной клетки, то дыхательные пути проходимы. В таких случаях следующим шагом должно стать определение сохранности деятельности сердца. Такую оценку выполняют регистрацией пульса на крупных магистральных сосудах: сонной или плечевой артериях.
Прощупывание пульса у детей
Пульс на плечевой артерии обычно определяют у детей младше 1 года, поскольку у них короткая округлая шея создает затруднения для регистрации пульса на сонной артерии. Плечевую артерию пальпируют по внутренней поверхности верхней части плеча между локтевым и плечевым суставами.
Пульс на бедренной артерии можно определять у детей любой возрастной группы. Чаще всего это выполняет подготовленный персонал. Бедренную артерию пальпируют в паховой области ниже паховой связки, приблизительно на середине расстояния между лобковым сочленением и передней остью подвздошной кости.
Пульс на сонной артерии обычно исследуют у ребенка старше 1 года. Для этого запрокидывают голову ребенка, пальпаторно определяют щитовидный хрящ, а затем пальцы опускают в пространство между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Артерию пальпируют аккуратно, стараясь не пережать ее полностью.
Если деятельность сердца сохранена, то помощь ограничивается выполнением мероприятий А и Б: поддерживается проходимость дыхательных путей и проводится искусственная вентиляция легких. При этом ИВЛ выполняют с частотой надавливания на грудину 20 раз в 1 мин (длительность всего дыхательного цикла составляет 3 с). Особое внимание уделяется поддержанию проходимости дыхательных путей во время выдоха.
Искусственная вентиляция легких осложнения
Это осложнения, возникающие при разрыве альвеол и накоплении воздуха в окружающих пространствах и тканях. Эти осложнения могут развиться у новорожденных спонтанно (вне связи с терапевтическими процедурами), но чаще возникают при искусственной или вспомогательной вентиляции легких, а также при использовании методики ППД.
Синдром утечки воздуха - осложнение после искусственной вентиляции легких
Патогенез этих осложнений искусственной вентиляции легких достаточно хорошо изучен. Введение или задержка в легких избыточных объемов воздуха приводит к повышению внутриальвеолярного давления и разрыву основания альвеол. Воздух просачивается через ячейки капиллярной сети и распространяется по периваскулярным пространствам по направлению к корню легкого. И хотя периваскулярные пространства могут в значительной степени растягиваться, накапливающийся воздух неизбежно сдавливает окружающие сосуды, создавая предпосылки для гипоперфузии легких.
Далее воздух может проникнуть в средостение (пневмомедиастинум), плевральную полость (пневмоторакс), а иногда и в перикардиальное пространство (пневмоперикардиум). В редких случаях воздух из средостения распространяется вниз через отверстия в диафрагме и скапливается в ретроперитонеальном пространстве, а оттуда прорывается в брюшную полость (пневмоперитонеум).
Интерстициальная эмфизема легких - осложнение после искусственной вентиляции легких
Скопление воздуха в интерстициальном пространстве может не иметь никаких клинических проявлений. Однако, если выраженная интерстициальная эмфизема развивается у детей, находящихся на ИВЛ, то как правило, отмечается увеличение потребности в кислороде, а также тенденция к повышению PaCO2. Таким образом, на первый план выступают вентиляционные расстройства, в то время как критических нарушений, связанных со сдавлением сосудов обычно не наблюдается. Прогрессирование интерстициальной эмфиземы примерно в 50% случаев приводит к развитию пневмоторакса.
Интерстициальная эмфизема может быть диагностирована только при рентгенологическом исследовании. Типичными признаками при этом являются кистообразные и линейные просветления. Линейные просветления значительно варьируют по ширине, выглядят достаточно грубыми и не разветвляются. Они хорошо просматриваются как в центре, так и по периферии легочных полей, поэтому их легко отличить от воздушных бронхограмм, которые имеют более ровные очертания, ветвящуюся структуру и не просматриваются на периферии легких. Скопления мелких кистообразных просветвлений придает легкому характерный губчатый вид. Процесс, как правило, захватывает оба легких, хотя в редких случаях может быть поражено одно легкое, или даже одна доля.
К сожалению, радикальных способов лечения интерстициальной эмфиземы не существует. Терапевтические мероприятия должны быть направлены на то, чтобы максимально снизить пиковое давление вдоха, уменьшить время вдоха и положительное давление в конце выдоха. В тяжелых случаях хороший эффект может быть получен при использовании высокочастотной искусственной вентиляции легких.
Пневматоракс у детей - осложнение после искусственной вентиляции легких
Спонтанный асимптоматический пневмоторакс наблюдается у 1-2% новорожденных. Наиболее вероятной причиной его развития считаюся высокие отрицательные значения внутриплеврального давления, возникающие при первых вдохах ребенка. Предрасполагающими факторами являются ранний гестационный возраст и респираторный дистресс-синдром. Известно, что у недоношенных детей с РДС пневмоторакс наблюдается в 3,5-4 раза чаще, чем при любой другой патологии.
Только в 10-20% случаев спонтанный пневмоторакс имеет клинические проявления в виде тахипноэ и цианоза. При этом абсолютное большинство детей требует лишь повышения концентрации кислорода в дыхательной смеси и не нуждается в пункции или дренировании плевральной полости.
Гораздо чаще тяжелый пневмоторакс возникает у новорожденных, получающих респираторную поддержку. По данным различных исследователей, у новорожденных с РДС, находящихся на ИВЛ, пневмоторакс наблюдается в 35-50% случаев. Как правило, это тяжелый напряженный пневмоторакс, требующий немедленной диагностики и неотложной терапии.
Диагностика напряженного пневмоторакса обычно не представляет больших трудностей. Состояние ребенка внезапно резко ухудшается, появляется генерализованный цианоз. Нередко можно отметить явное выпячивание пораженной половины грудной клетки, вздутие живота. Ценным диагностическим признаком является смещение верхушечного толчка в противоположную сторону. При аускультации отмечается резкое ослабление дыхательных шумов, глухость тонов сердца, тахикардия. Ранним диагностическим признаком является уменьшение на кардиомониторе вольтажа комплекса QRS примерно в 2 раза. Определенную помощь в диагностике может оказать просвечивание грудной клетки волоконно-оптическим световодом (метод трансиллюминации). Отмечается яркое свечение пораженной области. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании. На снимке видно скопление воздуха в плевральной полости, спавшееся легкое и смещение средостения в здоровую сторону.
Практика показывает, что при напряженном пневмотораксе всегда требуется дренирование плевральной полости, поэтому пункция допустима только в абсолютно неотложных ситуациях.
Кожа в области постановки дренажа (4-5 межреберье по передне- или среднеподмышечной, или 3 межреберье по среднеключичной линии) обрабатывается дезинфицирующим раствором и проводится местная анестезия 0,5-1,0% раствором новокаина. По верхнему краю ребра производится разрез кожи длиной 1 см, затем тупо разделяются межреберные мышцы. Дренажная трубка диаметром 2,5-3,5 мм с помощью троакара вводится в плевральную полость по направлению вверх и вперед на глубину 2-3 см. После фиксации дренаж подключается к системе постоянного отсасывания с разрежением - 10 см вод. ст. Затем выполняют контрольное рентгенологическое исследование. Если дренаж проходим, а легкое полностью не расправляется, то может быть введена еще одна дренажная трубка.
Пневмоперикард у детей - осложнение после искусственной вентиляции легких
Пневмоперикард является гораздо более редким осложнением, чем пневмоторакс или интерстициальная эмфизема. Он часто сочетается с интерстициальной эмфиземой правого легкого, но может также встречаться при пневмомедиастинуме и/или пневмотораксе. Тяжесть клинических проявлений пневмоперикарда широко варьирует. Нередко он диагносцируется случайно при контрольной рентгенографии по характерному темному ободку воздуха, скопившегося в перикардиальном пространстве и окружающем сердце. Однако напряженный пневмоперикард приводит к тампонаде сердца и поэтому требует неотложного лечения. Развитие этого осложнения можно заподозрить при внезапном резком ухудшении состояния больного, усилении цианоза. Сердечные тоны при аускультации резко приглушены или совсем не выслушиваются.
Для эвакуации воздуха необходимо выполнить пункцию перикарда. Канюля на игле размером G21 присоединяется через 3-х ходовой кран к 10 мл шприцу. Пункция проводится под реберной дугой слева от мечевидного отростка. Игла направляется вверх под углом 45о к горизонтальной плоскости и 45о к средней линии. При введении иглы потягивают поршень шприца, создавая небольшое разряжение. На глубине примерно в 1 см игла достигает перикардиального пространства и воздух начинает поступать в шприц. После пункции примерно в 50% случаев отмечается повторное накопление воздуха. В этом случае канюлю оставляют в перикардиальном пространстве, подключив ее к водному клапану.
Спонтанный пневмомедиастинум наблюдается примерно у 0,25% всех новорожденных. Его генез такой же, как и у спонтанного пневмоторакса. Несколько чаще это осложнение встречается после вентиляции мешком "Амбу" в родильном зале, а также у детей с РДС и синдромом аспирации мекония. Клинически пневмомедиастинум после искусственной вентиляции легких обычно проявляется тахипноэ, глухостью сердечных тонов, а иногда и цианозом. Диагноз ставится при рентгенологическом исследовании. Наиболее информативна боковая проекция, на которой отчетливо видна зона просветления, располагающаяся за грудиной или в верхней части средостения, если ребенок находится в вертикальном положении. На прямой рентгенограмме иногда скопившийся в средостении воздух отделяет тень сердца от вилочковой железы. Этот рентгенологический признак носит название "крыла бабочки" или "паруса".
Воздух из средостения обычно рассасывается спонтанно и никаких дополнительных терапевтических мероприятий не требуется.
