Анемия недоношенных детей. Почему прямой тест Кумбса у детей с гемолитической болезнью новорожденного по АВ0-несовместимости часто отрицательный или слабоположительный? Как полицитемия манифестирует клинически

Е.С.Сахарова, Е.С.Кешишян, CONSILIUM Medicum 2002 г., Приложение: Педиатрия

Анемия является одной из наиболее частых патологий у детей раннего возраста. Около 20% доношенных детей страдают данным заболеванием, а среди недоношенных на первом году жизни анемия развивается практически у всех. При этом тяжесть анемии тем выше, чем меньше гестационный возраст ре6енка. В первые месяцы жизни у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1500 г) и гестационным возрастом менее 30 нед. тяжелая анемия, требующая переливание эритроцитарной массы, составляет до 90% .
В патогенезе ранней анемии недоношенных играет роль не только формирование железодефицита, характерное для всех детей раннего возраста, но и факторы незавершенного онтогенеза.
Кроветворение во внутриутробном периоде начинается очень рано. Уже в первые 2 нед. развития эмбриона определяются островки кроветворения - эритроциты продуцируются желточным мешком. Начиная с 12-16 нед., основным местом кроветворения становится печень и в меньшей степени селезенка. Примерно в 20 нед. внутриутробного развития плода начинается эритропоэз в костном мозге, а в печени и селезенке постепенно угасает. Таким образом, к моменту рождения у доношенных детей кроветворение в печени почти полностью прекращается, тогда как у глубоконедоношенных очаги кроветворения сохраняются практически до 40-й недели гестации (т.е. от 3 нед. до 3 мес. их фактического возраста). На ранних стадиях внутриутробного развития отмечается небольшое количество эритроцитов. До начала костномозгового кроветворения концентрация эритроцитов в крови плода растет медленно, а к моменту рождения резко возрастает и составляет уже 5-6 млн в 1 мм 3 .
Для недоношенных детей характерны морфологические изменения эритроцитов. Так, эритроциты аномальной формы составляют 27%, тогда как у доношенных новорожденных всего - 14%. Это способствует тому, что период жизни эритроцита у доношенных почти в 2 раза дольше, чем у недоношенных детей, и составляет 60-70 и 35-50 дней соответственно.
Укорочению жизни эритроцитов могут способствовать особенности строения их мембран. При изучении состава общих липидов мембран эритроцитов у детей с ранней анемией недоношенных выявлено, что со 2-й недели у них наблюдается снижение содержания фосфолипидов и повышается содержание холестерина. Эти изменения прогрессируют к 6-й неделе жизни и в разгар анемии достигают максимума, что коррелирует с клиническими и лабораторными симптомами.
В нарушении проницаемости мембран эритроцитов у недоношенных детей также играет роль низкий уровень витамина Е, который локализуется в мембранах и активно участвует в перекисном фосфорилировании. Дефицит витамина Е наблюдается у 86% недоношенных детей .
Зародышевые эритроциты на ранних этапах онтогенеза продуцируют зародышевую (эмбриональную) форму гемоглобина.
Между 7-12-й неделей внутриутробной жизни эмбриональный гемоглобин заменяется фетальным. Уровень гемоглобина также зависит от срока гестации, составляя на 10-й неделе в среднем 90 г/л, а к 38-й неделе 170±20 г/л.
Фетальный гемоглобин обладает более высоким сродством к кислороду и более медленной отдачей кислорода тканям по сравнению с гемоглобином взрослых. Переключение синтеза фетального гемоглобина на гемоглобин взрослых находится под контролем генов, находящихся в 11 и 16-й хромосомах и начинается на 30-32-й неделе внутриутробного развития. Содержание фетального гемоглобина у недоношенных детей при рождении составляет в среднем 70-80%, у доношенных новорожденных - 60-70%. Более половины объема фетального гемоглобина заменяется на гемоглобин взрослых в первые дни жизни ребенка, в дальнейшем этот процесс несколько замедляется, но к 4-5-му месяцу постнатальной жизни у большинства детей остается около 1% фетального гемоглобина. У недоношенных детей этот процесс замедлен, основной объем смены гемоглобина приходится на 40-ю неделю гестации, а полная смена растягивается практически на весь первый год жизни. Кроме того, задержка переключения синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин взрослых усиливается при тяжелой гипоксии и стрессе у плода.
Уровень гематокрита определяется концентрацией гемоглобина и эритроцитов в крови. В норме гематокрит у новорожденных выше, чем у взрослых, и составляет 50-55%.
Отражением состояния эритропоэза является уровень ретикулоцитов. Среднее количество ретикулоцитов у новорожденного составляет 4,2-7,2%. В конце 1-й недели постнатального возраста этот показатель снижается до уровня взрослых и составляет 1%.
При рождении доношенного ребенка определяется высокое содержание гемоглобина, что в условиях повышенного по сравнению с внутриутробным потреблением кислорода является избыточным. Это в свою очередь ведет к усилению выработки эритропоэтина и снижению эритропоэза. При угнетении функции костного мозга и усиленном разрушении эритроцитов происходит постепенное снижение и смена гемоглобина, который к 8-12-й неделе у доношенных детей достигает 110-120 г/л. Если гемоглобин снижается до этого порога - для доношенных 100-110 г/л, нарушается отдача кислорода тканям, что стимулирует продукцию эритропоэтина. В результате начинается процесс увеличения продукции эритроцитов .
У недоношенных детей процесс разрушения эритроцитов идет быстрее в связи с более коротким периодом жизни этих клеток. Уровень гемоглобина, при котором начинает увеличиваться продукция эритропоэтина у недоношенных детей, значительно ниже, чем у доношенных, и составляет 90-70 г/л (таким образом, такой уровень гемоглобина - критический для доношенных детей, является допустимым для недоношенных!).
У взрослых и детей старшего возраста в ответ даже на легкую гипоксию наблюдается быстрое увеличение продукции эритропоэтина, в то время как недоношенные не способны продуцировать адекватные количества эритропоэтина даже при критических значениях циркулирующих эритроцитов, что обусловлено, по-видимому, более низкой потребностью в кислороде.
Таким образом, анемия недоношенных характеризуется прогрессивным снижением уровня гемоглобина (до 90-70 г/л и ниже), относительно низким уровнем ретикулоцитов и угнетением костномозгового кроветворения.
Выделяют раннюю и позднюю анемию недоношенных.
Ранняя анемия развивается на 4-10-й неделе постнатальной жизни и характеризуется снижением уровня ретикулоцитов менее 1%, уровня гемоглобина до 80-70 г/л и ниже, а гематокрита до 20-30% .
Клиническая картина ранней анемии недоношенных проявляется симптомами, свойственными истинной анемии, такими как бледность кожных покровов, тахикардия или брадикардия, тахипное, апноэ.
Среди причин ранней анемии недоношенных, кроме указанных, определенное значение придается высокой скорости увеличения массы тела и объема циркулирующей крови, несоизмеримых с уровнем эритропоэза .
Кроме того, в генезе ранней анемии недоношенных играет роль дефицит фолиевой кислоты, витамина В6, микроэлементов: цинка, меди, селена, молибдена. Запасы фолиевой кислоты истощаются в течение первых недель жизни, что приводит к нарушению синтеза фолатов микрофлорой кишечника.
Известно, что ранняя анемия недоношенных может быть одним из проявлений инфекции и потенцироваться ее постнатальным развитием.
Существуют исследования, доказывающие зависимость между концентрацией гемоглобина и уровнем тиреоидных гормонов (Т3 и Т4). В условиях относительного дефицита Т3 и Т4, характерного для недоношенных детей, происходит нарушение тех этапов эритропоэза, которые требуют интенсивного синтеза специфических белков - ферментов, участвующих в образовании гемоглобина .
Кроме "условно физиологических" причин анемии, связанных с незавершенным онтогенезом, к сожалению, в потенцировании тяжести анемии определенную роль играют так называемые ятрогенные причины, такие как частые, хоть и небольшие по объему кровопотери в результате заборов крови для лабораторных исследований без восполнения ОЦК. По данным литературы, за первую неделю жизни у новорожденного недоношенного ребенка для исследований забирается около 38,9 мл крови. Относительно общего объема крови (80 мл/кг массы) это - очень большая цифра .
Суммируя все сказанное, в патогенезе анемии недоношенных играют роль сочетание нескольких факторов:
а) укороченная продолжительность жизни эритроцитов;
б) пролонгированная циркуляция и поздняя смена фетального гемоглобина;
в) особенность обмена белков, витаминов, микроэлементов;
г) инфекционные агенты, в частности грамотрицательная флора, для жизнедеятельности которой необходимо активное потребление железа;
д) ятрогенные причины.
Одним из основных методов лечения ранней анемии недоношенных до настоящего времени остаются гемотрансфузии. Наиболее часто для гемотрансфузий используется донорская эритроцитарная масса. Показаниями для переливаний эритроцитарной массы при анемии недоношенных являются: снижение гемоглобина ниже 130 г/л и гемотокрита ниже 0,4 в период ранней адаптации (первые 7 дней жизни) в сочетании с тяжелыми нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Широкое использование гемотрансфузий у недоношенных детей сопряжено хотя и с невысоким, но существенным риском. Это прежде всего возможность передачи с трансфузиями вирусных инфекций (ВИЧ, ЦМВ), возможны также перегрузки сосудистого русла жидкостью, развития состояния "трансплантант против хозяина", электролитного дисбаланса. В настоящее время ведется поиск альтернативных путей решения этой проблемы. Одной из них является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина, эффективность которого сейчас интенсивно изучается .
Поздняя анемия недоношенных развивается на 3-4-м месяце жизни. Она имеет большее сходство с железодефицитной анемией детей раннего возраста. Клиническая картина поздней анемии недоношенных характеризуется снижением аппетита, уплощением весовой кривой, бледностью кожи и слизистых оболочек, сухостью кожи, увеличением печени и селезенки. Отмечается снижение сывороточного железа - гипохромия, с тенденцией к микроцитозу и гиперрегенераторной реакцией костного мозга.
Кроме всех особенностей, присущих ранней анемии недоношенных, в период развития поздней анемии начинают проявляться симптомы дефицита железа. Наиболее активное поступление железа от матери к плоду осуществляется в последние 2 мес. беременности, поэтому недоношенность в 4-8 нед. может привести к сокращению запасов железа в 1,5-3 раза по сравнению с доношенными .
У доношенных детей ретикулоэндотелиальная система имеет запас железа на 15-20 дней. Как только достигается нижний уровень гемоглобина - 100-110 г/л у доношенных и 70-90 г/л у недоношенных, начинается стимуляция эритропоэза. Если запасов железа недостаточно, происходит дальнейшее снижение гемоглобина и анемия становится железодефицитной. У недоношенного ребенка потребность в железе выше, чем у доношенного, а запасов разительно меньше. Учитывая, что железо находится в организме не только в виде гема, но также идет на построение миоглобина и ферментов - каталазы, пероксидазы, цитохромов и цитохромоксидазы, постнатальный расход его крайне велик.
После рождения источниками железа для развивающегося организма являются поступление экзогенного железа в составе пищевых продуктов и его утилизация из эндогенных запасов.
Попытки обогащения рациона питания введением адаптированных смесей, в том числе и обогащенных железом, не приводят к желаемому результату, поскольку последнее плохо всасывается. Для недоношенных детей, особенно первых месяцев жизни, единственным физиологическим продуктом питания, который обеспечивает равновесие обмена железа в организме, является материнское молоко, сбалансированное по всем ингредиентам в соответствии с физиологическим потребностям растущего организма. Хотя в женском молоке содержание железа невелико (0,2-1,5 мг/л), существуют специальные механизмы для более эффективного его усвоения (до 50%) . Вместе с тем большой проблемой является поддержание лактации у женщин, находящихся в состоянии стресса в результате досрочно прерванной беременности и больного ребенка. Просветительская работа, психологическая поддержка матери являются единственным способом обеспечения грудным вскармливанием недоношенного ребенка.
Для диетической коррекции железодефицита требуется своевременное (но не ранее 4-5-го месяца жизни) введение продуктов прикорма (фруктов, овощей, в дальнейшем, после 8 мес. - мяса). В то же время исследованиями доказано, что для лечения анемии (но не для ее профилактики) недостаточно только повышения уровня пищевого железа, а требуется медикаментозная дотация.
Чем же так опасна железодефицитная анемия?
Железодефицитная анемия способствует развитию хронической гипоксии, которая в свою очередь может приводить к замедлению умственного и психомоторного развития ребенка .
В связи с этим лечение анемии у недоношенных детей и профилактика дефицита железа у всех детей является важной и обязательной составной частью в общей схеме наблюдения за детьми на 1-м году жизни . Кроме немаловажных диетических подходов, актуально раннее назначение профилактических доз препаратов железа всем недоношенным детям. Препаратами выбора в этом случае являются современные представители гидроксид полимальтозного комплекса трехвалентного железа: Мальтофер и Феррум Лек. Гидроксид полимальтозный комплекс стабилен в физиологических условиях, что исключает образование свободных ионов железа. В отличие от распространенных ранее солевых (ионных) препаратов железа - двухвалентные соединения солей железа (например, сульфат железа), полимальтозные комплексы (Мальтофер и Феррум Лек) не оказывают раздражающего действия на слизистую оболочку кишечника, что часто проявляется в виде запора, диареи, тошноты, срыгиваний. Всасывание железа из полимальтозных комплексов приближена к абсорбции гемового железа и обеспечивается активным транспортным механизмом, наиболее физиологичным для организма. В данном случае железо непосредственно переносится через трансферриновые рецепторы в места кроветворения или доставляется в места хранения железа, где депонируется в ретикулоэндотелиальной системе (печени и селезенке) в виде ферритина.
Клинические исследования препарата “Мальтофер” показали его одинаковую эффективность по сравнению с солевыми препаратами. При этом количество побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта в 3 раза меньше при применении полимальтозного комплекса железа, а число пациентов, отказавшихся от продолжения курса лечения, более чем в 2 раза больше в группе солевых препаратов .
Химическая структура комплекса не выделяет железо в свободном виде. Совместно с активным транспортным механизмом всасывания железа это предохраняет организм от интоксикации свободными ионами железа , а также их оксидативного воздействия, присущее солевым препаратам железа .
Эти же механизмы поддерживают систему саморегуляции по принципу "обратной связи": всасывание железа из комплекса прекращается, как только восстанавливается его необходимый уровень в организме, что исключает возможность отравления данными препаратами при их передозировке .
Недоношенным детям с первых недель жизни до 1-го года рекомендуется профилактический прием указанных препаратов железа из расчета 2 мг/кг/сут элементарного железа. Лечебная доза составляет 5 мг/кг/сут элементарного железа и не меняется до нормализации уровня гемоглобина. Контроль показателей красной крови (уровень гемоглобина, ЦП, эритроциты) недоношенным детям после выписки из отделений выхаживания необходимо проводить в обязательном порядке в 3, 6 и 12 мес, затем 2 раза в год, а при выявлении анемии - каждые 14 дней до стабилизации показателей гемограммы.
Учитывая особенности патогенеза анемии недоношенных детей, тенденцию к развитию гипорегенераторной реакции костного мозга, мегалобластозу, макроцитозу, повышенному гемолизу эритроцитов, детям с низкой массой тела при рождении необходимо раннее, с 7 дней жизни, введение фолиевой кислоты по 1 мг в сутки, витамина Е по 20 мг/кг в сутки, витаминов группы В.
Согласно Приказу Минздрава РФ № 375 от 18.12.97 г. о проведении профилактических прививок железодефицитная анемия не является противопоказанием к вакцинации. Напротив, недоношенные дети представляют особую группу риска по развитию осложненного инфекционного процесса. Поэтому даже в случае тяжелых проявлений анемии профилактические прививки могут быть проведены сразу после купирования острых проявлений. Умеренное снижение гемоглобина, проведение противоанемического лечения не является основанием для отсрочки вакцинации .

Литература

Бисярина В.П., Казакова Л.М. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста. М., 1979; 176.
Nex E., Cristensen N.S., Olesen S. Volume of blood removed for analytical purposes during hospitalization of low birth weight infants. Clinical chemistry, 1981; 27: 759-61.
Алдышева Т.В. Соединение веществ в плазме крови и активность антиокислительных ферментов эритроцитов при наличии анемии недоношенных детей. Вопросы адаптации недоношенных и детей грудного возраста. М., 1985; 127-30
Дегтярев Д.Н., Курмашева Н.А., Володин Н.Н. Современные представления о патогенезе и лечении анемии у недоношенных детей. Лекции кафедры неонатологии ФУВ РГМУ, 1994.
Dallmann P.R. Nutritional anemia in infancy in Tsang R.C., Nicols B.L. Nutrition during infancy, Philadelphia, 1988.
Красницкая Л.Н. Содержание тиреоидных гормонов, тестостерона и кортизола в сыворотки крови у недоношенных детей при ранней анемии. Автореф. дисс. канд.мед.наук, Л., 1988; 22.
Пригожина Т.А. Эффективность рекомбинантного эритропоэтина в комплексной профилактике и лечении ранней анемии недоношенных. Дисс. канд.мед.наук, М., 1988.
Акре Д. Кормление детей первого года жизни: функциональные основы. Бюллетень ВОЗ, 1989; приложение к тому 67: 30-35.
Walter T. Infancy: mental and motor development. American Jornal of Clinical Nutrition, 1989; 50: 655-66
Jacobs P. et. al. Better tolerance of iron polymaltose complex compared with ferrous sulfate in the treatment of anemia. Hematology, 2000; 5: 77-83
Geisser P. et. al. Structure / histotoxicity relationship of peroral iron preparations. Drug Research, 1992; 42: 1439-52.
Tuomainen, T-P, et.al. Oral supplementation with ferrous sulfate but not with non-ionic iron polymaltose complex increases the susceptibility of plasma lipoproteins to oxidation, Nutrition Research, 1999; 19: 1121-32
Geisser P., Hohl H. and Mueller A. Klinische Wirksamkeit dreier verschiedener Eisenpraeparate an Schwangeren. Schweiz. Apotheker-Zeitung, 1987; 14: 393-8
Федоров А.М. О новом календаре профилактических прививок. Детский доктор, 1999; 1: 27-9.

Классификация:

Ранняя (первые два месяца внеутробной жизни);

Промежуточная (3-4-й месяц жизни жизни);

И поздняя (5-й месяц жизни и позже) недоношенных (АН).

Частота АН зависит от срока гестации при рождении и условий внутриутробного развития.

По обобщенным данным В. П. Бисяриной и Л. М. Казаковой (1979), частота ранней анемии недоношенных на первом месяце жизни -5%, на втором - 16%, промежуточной анемии - 34%, а поздней анемии недоношенных - 59%.

С учетом совершенствования неонатального выхаживания недоношенных в настоящее время (например, в Санкт-Петербурге в XXI веке неонатальная смертность детей с массой тела при рождении менее 1000 г не превышает 20%) частота развития АН увеличивается и в группе детей с экстремально низкой массой тела при рождении доходит до 90-100%.

Патогенез. В патогенезе поздней АН ведущее значение имеет дефицит железа - ЖДА (см. главу 5 «Дефицитные состояния»).

Ранняя АН патогенетически обусловлена:

Укороченной продолжительностью жизни эритроцитов (от 35 до 50 дней у недоношенных новорожденных, по сравнению с 60-70 днями у доношенных и 90-120 днями у взрослых);

Гемодилюцией, связанной с быстрым увеличением массы тела;

Задержкой нормальной возрастной смены пластов кроветворения (по А. И. Воробьеву) и переключения синтеза гемоглобина с фетального (HbF) на взрослый (НЬА);

Низкой продукцией почками эритропоэтина;

Инфекциями перинатального периода, столь типичными для недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении;

Кровопотерями как иатрогенными (взятия крови для лабораторных исследований), так и обусловленными перинатальной патологией (фето-материнские и фето-фетальные трансфузии, внутрижелудочковые и другие кровоизлияния, геморрагическая болезнь новорожденных);

Длительным и нерациональным парентеральным питанием с дефицитом белков, жиров, витаминов и других микронутриентов.

Промежуточная АН по механизму развития может быть очень гетерогенной, нося патогенетические черты как ранней АН, так и поздней АН. В то же время, несомненна роль витамин D-дефицитного рахита у не получавших его специфическую профилактику, а у ряда детей в зависимости от условий внутриутробного развития, неонатальной патологии и тактики ее лечения нередко развиваются витамин Е-дефицитная и/или фолиево-дефицитная анемии.

Клиника. АН в стадии компенсации проявляется:

- «необъяснимыми» тахикардией и тахипноэ;

Быстрой охлаждаемостью;

Вялостью, уменьшением активности и плохим сосанием;

Задержкой прибавок массы тела;

Склонностью к срыгиваниям;

Бледностью кожи и слизистых оболочек (следствие централизации кровотока).

АН в стадии декомпенсации характеризуется:

Резким снижением или отсутствием коммуникабельности;

Приступами апноэ;

Брадикардией, периферическими отеками;

Мышечной гипотонией и гипорефлексией;

Отсутствием или минимальными прибавками массы тела;

Стабильными срыгиваниями и рвотами;

Резким замедлением психомоторного развития и даже утратой приобретенных навыков.

Витамин Е-дефицитная анемия характеризуется триадой симптомов: гипохромная нормоцитарная анемия (при просмотре в фазовоконтрастном микроскопе эритроциты «шиповидные»), периферические отеки, тромбоцитоз.

Фолиеводефицитные состояния характеризуются макроцитозом эритроцитов, гиперсегментацией нейтрофилов, умеренной тромбоцитопенией, тенденцией к рвотам, срыгиваниям, диарее, задержками прибавок массы тела (подробности см. выше).

Диагноз основан на регистрации характерных признаков ранней АН: уровни НЬ они - результат новых мутаций. Описано несколько семей с аутосомно-рецессивным типом наследования НС.

Выделяют раннюю и позднюю анемии недоношенных.

Ранняя анемия недоношенных - это выраженная форма физиологической анемии новорожденных. Она развивается к концу первого-началу второго месяца жизни, имеет нормохромно-нормоцитарный тип и является гипорегенераторной анемией в результате транзиторной гипопродукции эндогенного эритропоэтина.

В последние годы изменился взгляд на патогенез ранней анемии недоношенных. Основные звенья в патогенезе РАН: дефицит гемопоэтических факторов (железа, фолиевой кислоты, белка) и недостаточность гуморального фактора - эритропоэтина (ЭП), ответственного за эритропоэз в организме, повышенный гемолиз эритроцитов, особенность типов гемоглобина, физиологическая гемодилюция, лабораторные потери и другие факторы.

Регуляция эритропоэза осуществляется эритропоэтином по принципу обратной связи. Интенсивность его обусловлена уровнем эритропоэтина в крови, физиологическим стимулом продукции которого является гипоксия. Внутриутробно он продуцируется в печени, которая сохраняет за собой эту функцию (в меньшей степени) как после рождения, так и на протяжении всей последующей жизни. После рождения основным органом, продуцирующим эритропоэтин (до 90%), являются почки. Процесс перехода начинается с 32-й недели гестации. Это объясняется тем, что печеночные О2-рецепторы менее чувствительны к гипоксии и реагируют на уровень рО2, равный 25-30 мм Hg (кислородное насыщение крови при этом составляет 50-60%), что защищает плод в условиях относительной гипоксии от избыточной полицитемии.

Частота развития и тяжесть клинического течения РАН обратно пропорциональна сроку гестации и массе тела при рождении. Степени тяжести РАН, соответствующие общепринятой классификации по А. И. Хазанову, следующие: I степень - колебания гемоглобина в пределах 100-85 г/л; II степень - 84-70 г/л; III степень - ниже 70 г/л.

Основными клиническими симптомами РАН являются: увеличение частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, появление функционального систолического шума, усиление бледности кожных покровов, снижение двигательной активности, мышечного тонуса и суточной прибавки массы тела. Все эти клинические симптомы у здоровых недоношенных новорожденных можно рассматривать как включение компенсаторных механизмов организма в ответ на снижение количества клеток - переносчиков кислорода. У детей с кардио-респираторными проблемами эти симптомы являются угрожающими. Нужно помнить, что компенсаторные возможности у недоношенных детей ограничены ввиду общей незрелости организма и наличия сопутствующей пери- и постнатальной патологии.

Одним из основных методов лечения ранней анемии недоношенных до настоящего времени остаются гемотрансфузии. Наиболее часто для гемотрансфузий используется донорская эритроцитарная масса. Показаниями для переливаний эритроцитарной массы при анемии недоношенных являются: снижение гемоглобина ниже 130 г/л и гемотокрита ниже 0,4 в период ранней адаптации (первые 7 дней жизни) в сочетании с тяжелыми нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Широкое использование гемотрансфузий у недоношенных детей сопряжено хотя и с невысоким, но существенным риском. Это прежде всего возможность передачи с трансфузиями вирусных инфекций (ВИЧ, ЦМВ), возможны также перегрузки сосудистого русла жидкостью, развития состояния "трансплантант против хозяина", электролитного дисбаланса. В настоящее время ведется поиск альтернативных путей решения этой проблемы. Одной из них является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина (Эпоэтин бета), полученного с помощью методов генной инженерии и внедренного в клиническую практику во всех возрастных группах.

Данные о том, что эритропоэтин является главным фактором в регуляции фетального и неонатального эритропоэза и что РАН характеризуется временной остановкой синтеза эндогенного эритропоэтина, дают возможность использования рекомбинантного эритропоэтина (Эпоэтин бета) у этой категории детей, обеспечивая не только хорошую терапевтическую эффективность, но и являясь физиологическим методом терапии.

Необходимо подчеркнуть, что одновременно с введением Эпоэтин бета, в результате активации эритропоэза, а также для достижения лучшего терапевтического эффекта, возрастает необходимость в адекватной обеспеченности белком и назначении препаратов железа (от 2 до 6 мг/кг/день), особенно у недоношенных детей, так как у них ограничен запас железа, а при его недостатке действие Эпоэтин бета снижается. Введение Эпоэтин бета повышает утилизацию клетками костного мозга железа из железосодержащих препаратов.

Снижение потребности в продуктах аллогенной крови и предупреждение осложнений, связанных с ними, является важным преимуществом включения Эпоэтин бета в терапевтический комплекс для профилактики и лечения ранней анемии недоношенных. Этот метод биологически безопасен и экономически доступен, что дает основание рекомендовать его для применения в неонатологической практике при выхаживании недоношенных детей, особенно гестационного возраста <32 недель и массой тела при рождении <1500 г.

Известно, что кроветворение недоношенных новорожденных с 2,5-3-месячного возраста вступает в железодефицитную фазу с развитием у большинства из них, без дополнительного введения железа, поздней анемии недоношенных (ПАН), характеризующейся всеми признаками дефицита этого микроэлемента. Развитие ПАН объясняется первоначально небольшим депо железа (в результате недостаточных фетальных запасов железа к моменту рождения), большей потребностью в железе в процессе роста и недостаточным его поступлением с пищей.

Частота возникновения ПАН составляет 50-100% и зависит от степени недоношенности, вредных факторов перинатального периода (гестоз, ЖДА беременных II-III степеней, хронические болезни матери, инфекции, перинатальные кровопотери), характера выхаживания и вскармливания, патологии постнатального периода (дисбактериоз, гипотрофия, рахит), а также от своевременности и качества профилактики анемии препаратами железа.

Клиническая картина ПАН характеризуется снижением аппетита, уплощением весовой кривой, бледностью кожи и слизистых оболочек, сухостью кожи, увеличением печени и селезенки. Отмечается снижение сывороточного железа – гипохромия, с тенденцией к микроцитозу и гиперрегенераторной реакцией костного мозга.

После рождения источниками железа для развивающегося организма являются поступление экзогенного железа в составе пищевых продуктов и его утилизация из эндогенных запасов.

Попытки обогащения рациона питания введением адаптированных смесей, в том числе и обогащенных железом, не приводят к желаемому результату, поскольку последнее плохо всасывается. Для недоношенных детей, особенно первых месяцев жизни, единственным физиологическим продуктом питания, который обеспечивает равновесие обмена железа в организме, является материнское молоко, сбалансированное по всем ингредиентам в соответствии с физиологическим потребностям растущего организма. Хотя в женском молоке содержание железа невелико (0,2–1,5 мг/л), существуют специальные механизмы для более эффективного его усвоения (до 50%) . Вместе с тем большой проблемой является поддержание лактации у женщин, находящихся в состоянии стресса в результате досрочно прерванной беременности и больного ребенка. Просветительская работа, психологическая поддержка матери являются единственным способом обеспечения грудным вскармливанием недоношенного ребенка.

Для диетической коррекции железодефицита требуется своевременное (но не ранее 4–5-го месяца жизни) введение продуктов прикорма (фруктов, овощей, в дальнейшем, после 8 мес. – мяса). В то же время исследованиями доказано, что для лечения анемии (но не для ее профилактики) недостаточно только повышения уровня пищевого железа, а требуется медикаментозная дотация.

Чем же так опасна железодефицитная анемия?

Железодефицитная анемия способствует развитию хронической гипоксии, которая в свою очередь может приводить к замедлению умственного и психомоторного развития ребенка.

В связи с этим лечение анемии у недоношенных детей и профилактика дефицита железа у всех детей является важной и обязательной составной частью в общей схеме наблюдения за детьми на 1-м году жизни . Кроме немаловажных диетических подходов, актуально раннее назначение профилактических доз препаратов железа всем недоношенным детям. Препаратами выбора в этом случае являются современные представители гидроксид полимальтозного комплекса трехвалентного железа: Мальтофер и Феррум Лек.

Недоношенным детям с первых недель жизни до 1-го года рекомендуется профилактический прием указанных препаратов железа из расчета 2 мг/кг/сут элементарного железа. Лечебная доза составляет 5 мг/кг/сут элементарного железа и не меняется до нормализации уровня гемоглобина. Контроль показателей красной крови (уровень гемоглобина, ЦП, эритроциты) недоношенным детям после выписки из отделений выхаживания необходимо проводить в обязательном порядке в 3, 6 и 12 мес, затем 2 раза в год, а при выявлении анемии – каждые 14 дней до стабилизации показателей гемограммы.

Учитывая особенности патогенеза анемии недоношенных детей, тенденцию к развитию гипорегенераторной реакции костного мозга, мегалобластозу, макроцитозу, повышенному гемолизу эритроцитов, детям с низкой массой тела при рождении необходимо раннее, с 7 дней жизни, введение фолиевой кислоты по 1 мг в сутки, витамина Е по 20 мг/кг в сутки, витаминов группы В.

Врач отделения

новорожденных МОДБ Ткач Н.Н.

Заведующая отделением

новорожденных МОДБ Болвинова С.А.

Последняя четверть века ознаменована увеличением процента выживаемости недоношенных детей. Особенно сильно отмечается повышение выживаемости глубоко недоношенных детей. В связи с этим такое заболевание как анемия стало частым спутником в росте ребенка.

Общие сведения

Благодаря научным изысканиям в медицине процент выживаемости детей с 3 и 4 степенью недоношенности варьируются от 50% до 70%. При этом недоношенность 1 или 2 степени характеризуется 90% и 95% выживаемости. Показатели весьма впечатляющие, особенно если учесть то, что 25 лет назад дети с 3 и 4 степенью имели скромные шансы на продолжение жизни.

Однако у каждой медали есть две стороны, и в данном случае обратной стороной стала анемия. Болезнь сопровождает практически каждого недоношенного ребенка и начинает проявлять себя вместе с интенсивным ростом и развитием. Однако стоит отметить, что данная болезнь не ставит крест на дальнейшей нормальной жизни ребенка и при должном лечении не оставляет следа.

Причины низкого гемоглобина недоношенных

Анемия, или проще говоря, недостаточное количество гемоглобина крови может возникнуть по нескольким причинам:

Недостаток железа
Дефицит витамина Е
Недостаток фолатов
Замедление или прекращение эритропоэза (создания эритроцитов)

Впервые об анемии недоношенных заговорил еще в 1959 году профессор Шульман. Им же было выделено 3 основных состояния анемии соответствующих:

Ранней анемии
Промежуточной анемии
Поздней анемии

Ранняя анемия у недоношенных

Первая форма анемии, проявляющаяся у недоношенных детей. Проявляется данная форма более чем у половины новорожденных. Развитие приходится на 4-8 недели жизни. Причинами ее возникновения могут являться как пренатальная дистрофия и родовая травма, так и больничная инфекция.

Поскольку ребенок является недоношенным в его крови находится фетальный гемоглобин, отличающийся от гемоглобина взрослого человека. Так же отличается незрелостью костный мозг ребенка. Поскольку он был рожден преждевременно, костный мозг не способен в полной мере выполнять свою функцию создания эритроцитов. Однако решающую роль в падении уровня гемоглобина вносит резкое повышение насыщаемости крови кислородом. Собственно само увеличение происходит с 455 до 90-95%. Связано это с самостоятельным дыханием недоношенного плода.

Поскольку организм стремится к равновесию всех систем, на фоне резкого перенасыщения кислородом организм дает сигналы к угнетению функций эритропоэза. Соответственно гормон эритропоэтин перестает вырабатываться и не обнаруживается в крови. Однако интенсивный рост и развитие не прекращается, ребенок растет, а функция реутилизации не работает или функционирует недостаточно из-за снижения количества гемоглобина. Следовательно, баланс железа становится отрицательным. Все это приводит к снижению гемоглобина крови до очень низких значений, вплоть до 70 г/л. Такие показатели заставляют организм вновь начинать процесс эритропоэза. На этом моменте заканчивается этап ранней анемии.

Промежуточная анемия

За счет активации процессов создания эритроцитов их уровень подходит к нормальному (порядка 110 г/л), однако в процессе его создания расходуется железо. Как уже было сказано выше, поступающее железо не задерживается в организме, а уже имеющееся тратится. Поэтому анемия недоношенных детей переходит в последнюю, самую опасную стадию, связанную с нехваткой железа в организме.

Поздняя анемия у недоношенных детей

Помимо быстро расходующегося железа, чей запас истощается к 16-20 месяцам, происходит сильный недостаток фолиевой кислоты, которая так же необходима ребенку. Запас данного витамина истощается за 2 месяца. К тому же стоит вспомнить, что заболевание усугубляется при заболеваниях.
Связано это в первую очередь с назначаемыми антибиотиками, которые необходимы не сформировавшемуся иммунитету. Лекарства подавляют деятельность микрофлоры ЖКТ и процесс воспроизведения витамина затормаживается.

Большее количество запасаемых веществ поступает в организм в последние 2 месяца беременности и расходуется так же быстро. Поэтому в случае заболевания или родовой травмы, влияющей, впоследствии, на усвояемость витаминов могут стать причинами гиповитаминоза. Ребенок становится заложником, с одной стороны лечения от болезни, а с другой восстановления организма после назначаемых лекарств. Однако нельзя отменять ни лечение антибиотиками, ни витаминизации организма, так как и то и другое нанесет вред растущему организму.

Лечение

В первую очередь лечение зависит от стадии анемии. Для начальной стадии это может быть дополнение рациона витаминами как ребенка, так и матери. Возможно переливание эритроцитов, однако оно произведет исключительно временный эффект. При этом считается правильным переливание совместимого эритропоэтина, для возобновления функции эритропоэза. При малом гемоглобине могут наблюдаться расстройства дыхательной и сердечной деятельности. Учащенное сердцебиение, нарушение ритмов сердца и дыхания. В таком случае ребенок остается в стационаре для полноценного контроля и восстановления. В это время происходит адекватное лечение согласно показаниям обследования и назначений лечащего врача.

Лечение поздней стадии мало отличается от начальной за некоторыми исключениями. Поздняя стадия обусловлена ухудшением состояния за счет истощения организма. Поэтому помимо вышеописанных мер необходим комплекс по ухаживанию за ребенком. Обязательно должно быть естественное питание, здоровый сон и длительные прогулки. Помимо этого важно особенно следить за питанием матери, а так же назначить витамины группы С и Е.

Последствия

Своевременное обращение за помощью исправляет последствия анемии. Предотвращается гипоксия тканей и как следствие отставание в физическом и умственном развитии. После проведенного лечения обязателен диспансерный учет в период всего роста малыша. Так же первое время назначается обязательный осмотр врача педиатра раз в неделю с контрольным анализом крови не реже раз в 2 недели.

Е.С. САХАРОВА , к.м.н., Е.С. КЕШИШЯН , д.м.н., профессор, Г.А. АЛЯМОВСКАЯ, Научно-исследовательский клинический институт педиатрии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Статья посвящена особенностям диагностики и лечения анемии у недоношенных детей первых 3 лет жизни. Приводятся данные об особенностях патогенеза и закономерностях клинических проявлений ранней и поздней анемии недоношенных. Приведены данные наблюдения 860 детей, родившихся раньше срока, в т. ч. с массой тела менее 1 500 г, на основании которых предлагаются меры профилактики железодефицитных состояний в условиях целенаправленного наблюдения недоношенных детей как обязательного этапа выхаживания.

Анемия недоношенных -- заболевание, характерное для детей, рожденных раньше срока. При этом частота встречаемости (от 16,5 до 91,3%) и тяжесть клинических проявлений анемии тем выше, чем меньше срок гестации и возраст ребенка. Так, в неонатальном периоде у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1 500 г) и гестационным возрастом менее 30 нед. критическое снижение показателей красной крови, требующее переливания эритроцитарной массы, по данным разных авторов, составляет от 45 до 95% .
В патогенезе данной патологии основную роль играют факторы незавершенного к моменту рождения ребенка онтогенеза, поэтому раннее ее проявление также называется эритропоэтин-дефицитная анемия .

Кроветворение во внутриутробном периоде начинается очень рано. Уже в первые 2 нед. развития эмбриона определяются островки кроветворения -- эритроциты продуцируются желточным мешком. Начиная с 12--16-й нед. основным местом кроветворения становится печень и -- в меньшей степени -- селезенка. Примерно в 20 нед. внутриутробного развития плода начинается эритропоэз в костном мозге, а в печени и селезенке постепенно угасает. Таким образом, к моменту рождения у доношенных детей кроветворение в печени почти полностью прекращается, тогда как у глубоко недоношенных очаги кроветворения сохраняются практически до 40-й нед. гестации (т. е. от 3 нед. до 3 мес. их фактического возраста). На ранних стадиях внутриутробного развития отмечается небольшое количество эритроцитов. До начала костномозгового кроветворения концентрация эритроцитов в крови плода растет медленно, а к моменту рождения резко возрастает и составляет уже 5--6 млн в 1 куб. мм.

Для недоношенных детей характерны морфологические особенности эритроцитов. Так, эритроциты аномальной формы составляют 27%, тогда как у доношенных новорожденных всего 14%. Это способствует тому, что период жизни эритроцита у доношенных почти в 2 раза дольше, чем у недоношенных детей, и составляет 60--70 и 35--50 дней соответственно.

Укорочению жизни эритроцитов способствуют особенности строения их мембран. При изучении состава общих липидов мембран эритроцитов у детей с ранней анемией недоношенных выявлено, что со 2-й нед. у них наблюдается снижение содержания фосфолипидов и повышается содержание холестерина. Эти изменения прогрессируют к 6-й нед. жизни и в разгар анемии достигают максимума, что коррелирует с клиническими и лабораторными симптомами.

В изменении проницаемости мембран эритроцитов также играет роль обмен витамина Е. Все недоношенные дети имеют относительную недостаточность этого вещества, причем степень дефицита обратно пропорциональна гестационному возрасту. Так, у ребенка с массой тела менее 1 000 г общий запас витамина Е в тканях составляет 3 мг, а у доношенного с весом примерно 3 500 г -- 20 мг. При этом потребности возрастают при увеличении количества полиненасыщенных жирных кислот в питании: если у детей, находящихся на естественном вскармливании уровень витамина Е достаточно быстро достигает такового у взрослых (в грудном молоке мало линолевой кислоты), то у детей на искусственном вскармливании скорость зависит от содержания полинасыщенных жирных кислот в смеси.

Таким образом, снижение уровня витамина Е приводит к активизации процессов перекисного окисления липидов клеточных мембран, что укорачивает жизненный цикл эритроцитов.

Кроме этого, катализатором неферментного самоокисления полинасыщенных жирных кислот выступает железо, воздействуя на активизацию перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов. Было показано, что обогащенные железом смеси могут «запускать» процесс гемолиза у детей, получающих с питанием большое количество полинасыщенных жирных кислот и малое количество витамина Е.

Другими словами, имеется триада факторов -- железо, витамин Е и полинасыщенные жирные кислоты, связанных с анемией недоношенных.
Для недоношенных детей характерно особое переключение фетального гемоглобина в условиях рождения до 32 нед. гестации, т. е. до срока естественной смены гемоглобина на взрослый тип. При этом процесс смены фетального гемоглобина приходится на 40-ю нед. скорригированного возраста или 4--6-ю нед. фактической жизни, а полная смена растягивается практически на весь первый год жизни.

В связи с этим известно, что зародышевые эритроциты на ранних этапах онтогенеза продуцируют зародышевую (эмбриональную) форму гемоглобина.

Между 7--12-й нед. внутриутробной жизни эмбриональный гемоглобин заменяется фетальным. Уровень гемоглобина также зависит от срока гестации, составляя на 10-й нед. в среднем 90 г/л, а к 38-й нед. 170 ± 20 г/л.

Фетальный гемоглобин обладает более высоким сродством к кислороду и более медленной отдачей кислорода тканям по сравнению с гемоглобином взрослых. Переключение синтеза фетального гемоглобина на гемоглобин взрослых находится под контролем генов, находящихся в 11-й и 16-й хромосомах и начинается на 30--32-й нед. внутриутробного развития. Содержание фетального гемоглобина у недоношенных детей при рождении составляет в среднем 70--80%, у доношенных новорожденных -- 60--70%. Более половины объема фетального гемоглобина заменяется на гемоглобин взрослых в первые дни жизни ребенка, в дальнейшем этот процесс несколько замедляется, но к 4--5-му мес. постнатальной жизни у большинства детей остается около 1% фетального гемоглобина. Кроме того, задержка переключения синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин взрослых усиливается при тяжелой гипоксии и стрессе у плода.

При рождении доношенного ребенка определяется высокое содержание гемоглобина, что в условиях повышенного по сравнению с внутриутробным потреблением кислорода является избыточным. Это, в свою очередь, ведет к усилению выработки эритропоэтина и снижению эритропоэза. При угнетении функции костного мозга и усиленном разрушении эритроцитов происходит постепенное снижение и смена гемоглобина, который к 8--12-й нед. у доношенных детей достигает 110--120 г/л. При этом биодоступность кислорода при этом выше, чем в период новорожденности при более высоких значениях гемоглобина. Если гемоглобин снижается до этого порога -- для доношенных 100--110 г/л, нарушается отдача кислорода тканям, что стимулирует продукцию эритропоэтина. В результате начинается процесс увеличения продукции эритроцитов.

Кроме того, у доношенного ребенка в первые 24 ч жизни отмечается кратковременный подъем Нв на фоне транзиторной гемоконцентрации в условиях снижения поступления пероральной жидкости, а затем начинается естественное снижение Нв. Скорость и минимальная концентрация падения варьируют в зависимости от гестационного возраста.

У недоношенных детей процесс разрушения эритроцитов идет быстрее в связи с более коротким периодом жизни этих клеток. Уровень гемоглобина, при котором начинает увеличиваться продукция эритропоэтина у недоношенных детей, значительно ниже, чем у доношенных, и составляет 90--70 г/л (таким образом, критический для доношенных детей уровень гемоглобина вполне допустим для младенцев с низким сроком гестации).

У взрослых и детей старшего возраста в ответ даже на легкую гипоксию наблюдается быстрое увеличение продукции эритропоэтина, в то время как недоношенные не способны продуцировать адекватные количества эритропоэтина даже при критических значениях циркулирующих эритроцитов, что обусловлено, по-видимому, более низкой потребностью в кислороде.

Среди причин ранней анемии недоношенных, кроме вышеуказанных, определенное значение придается высокой скорости увеличения массы тела и объема циркулирующей крови, несоизмеримых с уровнем эритропоэза .

Кроме того, в генезе играет роль дефицит фолиевой кислоты, витамина В6, микроэлементов: цинка, меди, селена, молибдена.

Известно, что ранняя анемия недоношенных может потенцироваться постнатальным развитием инфекции.

Существуют исследования, доказывающие зависимость между концентрацией гемоглобина и уровнем тиреоидных гормонов (ТЗ и Т4). В условиях относительного дефицита ТЗ и Т4, характерного для недоношенных детей, происходит нарушение тех этапов эритропоэза, которые требуют интенсивного синтеза специфических белков -- ферментов, участвующих в образовании гемоглобина .

Важную роль играют ятрогенные причины, такие как частые, хоть и небольшие по объему кровопотери в результате заборов крови для лабораторных исследований без восполнения объема циркулирующей крови. По данным литературы, за первую неделю жизни у новорожденного недоношенного ребенка для исследований забирается до 40 мл крови. Относительно общего объема крови недоношенного ребенка (80 мл/кг массы) это очень большая цифра. Кроме того, к другим ятрогенным факторам можно отнести варианты гемодилюции при нарушении правил наложения зажима на пуповину ребенка при рождении. Известно, что поздний зажим пуповины (через 30--60 с после рождения) важен в уменьшении частоты развития анемии у новорожденных независимо от срока гестации, при этом риск полицитемии и гипербилирубинемии не нарастает .

Плод запасает 75 мг/кг железа массы тела, запасы железа связаны с массой тела и гестационным возрастом. Дефицит железа не играет важной роли в развитии ранней анемии недоношенных, это означает, что применение препаратов железа в ранней фазе не предотвращает начальное падение гемоглобина. Однако, если недоношенный ребенок в первые 2--4 мес. жизни не получает достаточного количестве железа, развивается поздняя железодефицитная анемия. Время развития анемия зависит от начального уровня гемоглобина и скорости роста. Дети с нормальным исходным уровнем Hb истощают запасы железа и имеют ограничение синтеза гемоглобина до того момента, когда они удваивают свой вес. Примерно 75% железа, содержащегося в организме, -- это циркулирующие эритроциты, поэтому дети, перенесшие анемию, имеют ограниченные запасы железа .

Таким образом, низкий уровень синтеза эритропоэтина в сочетании со значительно сокращенным жизненным циклом эритроцитов является основной причиной развития стойкой анемии у недоношенных детей, которая, по сути, является гемолитической.

Подводя итог, необходимо сказать, что в патогенезе анемии недоношенных играет роль сочетание нескольких факторов:

А) укороченная продолжительность жизни эритроцитов;
б) пролонгированная циркуляция и поздняя смена фетального гемоглобина;
в) особенность обмена белков, витаминов, микроэлементов;
в) инфекционные агенты, в частности грамотрицательная флора, для жизнедеятельности которой необходимо активное потребление железа;
г) ятрогенные причины.

С позиции основных лабораторных показателей «анемия недоношенных» характеризуется прогрессивным снижением уровня гемоглобина (до 90--70 г/л и ниже), относительно низким уровнем ретикулоцитов и угнетением костномозгового кроветворения.

Отражением состояния эритропоэза является уровень ретикулоцитов, среднее количество которого у новорожденного составляет 4,2--7,2%. В конце 1-й нед. постнатального возраста этот показатель снижается до уровня взрослых и составляет 1%.

Концентрацией гемоглобина и эритроцитов в крови определяется уровень гематокрита. В норме этот показатель, независимо от гестационного срока, у новорожденных выше, чем у взрослых, и составляет 50--55% .

В зависимости от дебюта заболевания выделяют раннюю и позднюю анемию недоношенных.

Ранняя анемия недоношенных (шифр по МКБ-10 -- Р 61.2) развивается на 4--10-й нед. постнатальной жизни и характеризуется снижением уровня ретикулоцитов менее 1%, уровня гемоглобина до 80--70 г/л и ниже, а гематокрита до 20--30% .

Клинически ранняя анемия недоношенных сопровождается симптомами, свойственными истинной анемии, такими как бледность кожных покровов, тахикардия или брадикардия, тахипноэ, апноэ .

Лечение и профилактика ранней анемии недоношенных

Лечение ранней анемии недоношенных зависит от причины ее развития, степени тяжести анемии и ее переносимости больным. При среднетяжелой и тяжелой анемии можно применять трансфузии эритроцитов, рч-ЭПО и препараты железа.

Широкое использование гемотрансфузий у недоношенных детей сопряжено хотя и с невысоким, но существенным риском. Это, прежде всего, опасность передачи с трансфузиями вирусных инфекций (ВИЧ, ЦМВ), возможны также перегрузки сосудистого русла жидкостью, развитие состояния «трансплантант против хозяина», электролитного дисбаланса. Кроме того, введение донорской эритроцитарной массы приводит к угнетению продукции эндогенного эритропоэтина и, как следствие, к рецидивам анемии. Тем не менее к настоящему времени нет четких данных относительно отказа от переливания препаратов донорской крови у новорожденных .

В настоящее время ведется поиск альтернативных путей решения этой проблемы. Одной из них является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина . Известно, что введение препарата в дозе 500-1 000 МЕ/кг снижает частоту развития тяжелых форм ранней анемии недоношенных, а в ряде случаев позволяет полностью исключить гемотрансфузии. Безопасность, режим дозирования и схемы применения эритропоэтина интенсивно изучаются. Согласно проведенным исследованиям препараты рекомбинантного человеческого эритропоэтина хорошо переносятся, однако есть данные об усилении вазоконстрикторного эффекта и, как следствие, более агрессивном течении церебральной ишемии, ретинопатии и полиорганной недостаточности .

Известно также, что на фоне применения препаратов эритропоэтина возрастает потребность организма в потреблении железа, поэтому в условиях дефицита депо микроэлемента совместно назначаются ферропрепараты в лечебных дозах. Поскольку всасывание железа в кишечнике у новорожденных детей снижено, в настоящее время возможно внутривенное введение этих препаратов .
На настоящий момент нет единого мнения о необходимости обязательной профилактики анемии недоношенных препаратами железа .

Однако в эксперименте на животных было показано, что дефицит железа приводит к необратимым повреждениям в головном мозге, особенно к изменениям в нейротрансмиттерах и поведенческим нарушениям. Фолуап-исследование показало, что даже после проведения гематологической коррекции у недоношенных детей, перенесших тяжелую анемию, сохраняется более выраженный познавательный дефицит .

Профилактическое применение дополнительного поступления железа с учетом особенностей патогенеза должно быть не ранее 15-го дня жизни новорожденного недоношенного в дозировках: дети 1 000-1 500 г -- мг/кг/сут, а дети с массой тела менее 1 000 г -- 4 мг/кг/сут. При применении эритропоэтина доза железа возрастает до 9 мг/кг/сут, для детей на чистом парентеральном питании -- 1 мг/кг/сут. При этом необходимо учитывать, что в адаптированных смесях, обогащенных железом, содержится 1,5 мг в 100 мл .

В идеале дополнительное поступление железа должно быть в течение первых 12--15 мес. после рождения .

Контролируемое исследование показывает, что раннее назначение фолиевой кислоты не влияет на развитие типичной анемии у недоношенного ребенка. Однако существует риск развития мегалобластной анемии у новорожденных от матерей с дефицитом фолиевой кислоты, для предотвращения которой необходимо ее потребление в количестве 50 мкг/сут .

Витамин В12 хорошо усваивается из продуктов питания, что не требует дополнительного его введения.

Так как для адекватного эритропоэза необходимо большое количество белка и энергии, необходимо использование современных «обогащенных» продуктов питания (адаптированные смеси для недоношенных и маловесных детей, фортификаторы смесей и грудного молока) для недоношенных детей .

Таким образом, для профилактики анемии у недоношенных необходимо:

1) отсроченное назначение препаратов железа (не ранее 15-го дня жизни у детей с очень низкой массой тела при рождении);
2) дополнительное введение витамина Е в рацион питания (с 7-го по 90-й день жизни - 20 мг/кг/сут);
3) сбалансированное (невысокое) количество полинасыщенных жирных кислот в смеси или грудное вскармливание.

Поздняя анемия недоношенных развивается на 3--4-м мес. жизни, по сути являясь железодефицитной анемией.

Наиболее активное поступление железа от матери к плоду осуществляется в последние 2 мес. беременности, поэтому недоношенность в 4--8 нед. может привести к сокращению запасов железа в 1,5--3 раза по сравнению с доношенными .

У доношенных детей ретикулоэндотелиальная система имеет запас железа на 15--20 дней. Как только достигается нижний уровень гемоглобина 100--110 г/л у доношенных и 70--90 г/л у недоношенных, начинается стимуляция эритропоэза. Если запасов железа недостаточно, происходит дальнейшее снижение гемоглобина, и анемия становится железодефицитной. У недоношенного ребенка потребность в железе выше, чем у доношенного, а запасов разительно меньше. Учитывая, что железо находится в организме не только в виде гема, но также идет на построение миоглобина и ферментов -- каталазы, пероксидазы, цитохромов и цитохромоксидазы, постнатальный расход его крайне велик.

Поэтому, кроме всех особенностей, присущих «ранней анемии недоношенных» в период развития «поздней», начинают проявляться симптомы дефицита железа. Клинически «поздняя анемия недоношенных» характеризуется сочетанием сидеропенического и анемического синдромов: снижением аппетита, уплощением весовой кривой, бледностью кожи и слизистых, сухостью кожи, увеличением печени и селезенки .

В лабораторных показателях отмечается снижение сывороточного железа – гипохромия -- с тенденцией к микроцитозу и гиперрегенераторной реакцией костного мозга .

К рубрикам, присвоенным различным железодефицитным состояниям в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), относятся: D50 -- железодефицитная анемия, D50.8 -- другие железодефицитные анемии .

В общем анализе крови, выполненном «ручным» методом, отмечается снижение концентрации гемоглобина -- Hb (менее 110 г/л), снижение количества эритроцитов (менее 3,8  1012/л), снижение цветового показателя (менее 0,85), нормальное значение или увеличение СОЭ (более 10--12 мм/ч), сниженное или нормальное количество ретикулоцитов (10--20‰). Характерны морфологические изменения эритроцитов -- анизоцитоз и пойкилоцитоз. Таким образом, выявляется микроцитарная, гипохромная, нормо- или реже гипорегенераторная анемия.

В общем анализе крови, выполненном на автоматическом гематологическом анализаторе, изменяются указанные выше показатели и ряд эритроцитарных индексов (см. список сокращений). Снижается средний объем эритроцита -- MCV (менее 80 фл), среднее содержание Hb в эритроците -- MCH (менее 26 пг), средняя концентрация Hb в эритроците -- MCHC (менее 320 г/л), повышается степень анизоцитоза эритроцитов -- RDW (более 14%).

В биохимическом анализе крови ориентируются на снижение концентрации сывороточного железа -- СЖ (менее 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки -- ОЖСС (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом -- НТЖ (менее 17%), снижение концентрации сывороточного ферритина -- СФ (менее 30 нг/мл или мкг/л). В последние годы появилась возможность определения растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР), концентрация которых в условиях дефицита железа увеличивается (более 2,9 мкг/мл) .

Лечение поздней анемии недоношенных (железодефицитная анемия)

Целью лечения железодефицитного состояния является устранение причины, лежащей в основе развития заболевания, и возмещение дефицита железа в организме.

В связи с этим основными принципами лечения являются:

Назначение лекарственных железосодержащих препаратов, поскольку возместить дефицит железа в организме иными способами невозможно;
использование преимущественно препаратов железа для перорального приема;
назначение препаратов железа в дозах, которые рассчитываются для каждого конкретного больного с учетом массы его тела и терапевтического плана лечения (из расчета 5 мг/кг/сут);
достаточная длительность курса лечения препаратами железа, которая определяется индивидуально по достижении уровня гемоглобина 110 г/л;
преодоление тканевой сидеропении и пополнение запасов железа в депо, что определяется по нормализации концентрации сывороточного ферритина (СФ);
применение препаратов трехвалентного железа гидроксид полимальтозного комплекса в течение всего периода лечения, что позволяет снизить количество побочных реакций и повысить приверженность пациентов к лечению .

Одним из представителей группы препаратов трехвалентного железа является препарат Мальтофер®. Структура молекулы этого препарата сходна с молекулой белка ферритина, в котором находятся запасы железа в организме (депо железа). Поэтому восстановление гемоглобина происходит физиологично, что особенно важно для младенцев. Большой интерес представляет рандомизированное исследование B. Yasa и соав., включавшее детей с ЖДА: основная группа (52 пациента) получала Fe(III)-ГПК, группа сравнения (51 пациент) -- сульфат железа. Результаты данного исследования и аналогичных исследований, проведенных ранее, показали, что у пациентов детского возраста, так же как у взрослых, по соотношению «польза -- риск» препараты Fe(III)-ГПК существенно превосходят солевые препараты железа .

Еще одно исследование (Россия, 2005--2010), оценивавшее сравнительную эффективность, переносимость и приверженность терапии Fe(III)-ГПК и сульфата железа у 674 детей с ЖДА в возрасте от 5 мес. до 3,5 года, показало, что эффективность и переносимость терапии были лучше у детей, получавших Fe(III)-ГПК .

Препарат Мальтофер® хорошо изучен и обладает обширной международной доказательной базой. Наиболее подходящей формой для младенцев и недоношенных детей являются Мальтофер® капли -- уникальная форма на российском рынке препаратов трехвалентного железа. В 1 капле содержится 2,5 мг железа, поэтому легко подобрать дозу препарата детям с любой массой тела при рождении. Также следует отметить, что в составе препарата Мальтофер® капли нет спирта и почти нет сахара, что сводит к минимуму возможность развития аллергических реакций.

Критериями эффективности лечения анемии препаратами железа являются :

Ретикулоцитарная реакция: на 7--10-й день от начала лечения препаратами железа количество ретикулоцитов повышается (обычно на 2--3 или 20--30%) по сравнению с их количеством до начала лечения;
повышение концентрации гемоглобина к концу первого месяца лечения на 10 г/л и гематокрита на 3% по отношению к исходным значениям ;
исчезновение клинических проявлений заболевания через 1--1,5 мес. от начала лечения препаратами железа;
преодоление тканевой сидеропении и восполнение железа в депо через 3--6 мес. от начала лечения (в зависимости от степени тяжести анемии), что контролируется по нормализации концентрации СФ (более 30 мкг/л).

Профилактика железодефицитных состояний ребенка должна начинаться в антенатальном периоде его развития. Всем женщинам во второй половине беременности целесообразно профилактическое применение препарата Мальтофер® по 1 табл/сут, что соответствует 100 мг элементарного железа. При повторной беременности профилактический прием препаратов железа строго обязателен на протяжении второго и третьего триместров. Лучше всего применять препараты железа с фолиевой кислотой, стимулирующей рост и защищающей центральную нервную систему плода, предотвращающей развитие мегалобластоза. Специально для этого была разработана форма препарата Мальтофер® Фол, содержащая в 1 таблетке 100 мг железа и 0,35 мг фолиевой кислоты. Необходимо достаточное пребывание беременной на свежем воздухе, полноценное, сбалансированное питание.

После рождения ребенка источниками железа для развивающегося организма является поступление экзогенного железа в составе пищевых продуктов и его утилизация из эндогенных запасов.

Для недоношенных детей, особенно первых месяцев жизни, един¬ственным физиологическим продуктом питания, который обеспечивает равновесие обмена железа в организме, является материнское молоко, сбалансированное по всем ингредиентам в соответствии с физиологическими потребностями растущего организма. Хотя в женском молоке содержание железа невелико (0,2--1,5 мг/л) существуют специальные механизмы для более эффективного его усвоения (до 50%).

Вместе с тем большой проблемой является поддержание лактации у женщин, находящихся в состоянии стресса в результате досрочно прерванной беременности и больного ребенка. Просветительская работа, психологическая поддержка матери являются единственным способом обеспечения грудным вскармливанием недоношенного ребенка.

Для диетической коррекции железодефицита требуется своевременное (но не ранее 5-го мес. жизни) введение продуктов прикорма (фрукты, овощи, мясо).

С целью профилактики поздней анемии недоношенных (но не для лечения ранней анемии!) все недоношенные дети начиная с 28-го дня жизни до 12-месячного возраста должны получать препараты железа в дозе 2--4 мг/кг/сут в расчете на элементарное железо :

При массе тела при рождении менее 1 000 г -- 4 мг/кг/сут;
при массе тела при рождении 1 000--1 500 г -- 3 мг/кг/сут;
при массе тела при рождении 1 500--3 000 г -- 2 мг/кг/сут .

Следует помнить, что железо из обогащенных продуктов питания включается в эритропоэз в меньшей степени, чем при назначении препаратов железа.

Вторичную профилактику дефицита железа рекомендуется проводить при каждом обращении пациента к врачу, проведении диспансеризации, медицинских осмотров и т. д. При этом врачи должны опираться на жалобы больного, данные анамнеза, клинические проявления и изменения лабораторных показателей.

Контроль показателей красной крови (уровень Нв, ЦП, эритроциты) недоношенным детям после выписки из отделений выхаживания проводили в 3, 6 и 12 мес., затем 2 раза в год, а при выявлении анемии -- через 10 дней после начала лечения, затем 1 раз в месяц до стабилизации показателей гемограммы.

У детей в возрасте 2--5 лет, не имеющих факторов риска, обследование на предмет выявления ЖДА проводится ежегодно.

При проведении скрининга в выявлении дефицита железа обладают Hb, гематокрит, цветовой показатель, MCV и MCH.

Биохимические показатели (СЖ, ОЖСС, СФ, НТЖ), как обладающие высокой специфичностью в выявлении дефицита железа, рекомендуется использовать только для подтверждения диагноза, установленного на основании других тестов (например, гематологических) .

Диспансерное наблюдение проводится в течение одного года с момента установления диагноза. Контролируются самочувствие и общее состояние больного. Перед снятием больного с диспансерного наблюдения выполняется общий анализ крови, все показатели которого должны быть в пределах нормы.

Проведение профилактических прививок не противопоказано, не требует нормализации концентрации Hb и должно проводиться в обычные сроки .

Результаты собственных исследований

Мы проанализировали особенности течения анемии у 860 детей с гестационным возрастом менее 32 нед., массой тела при рождении 540-1 500 г, которые находились под наблюдением в Центре коррекции развития недоношенных детей в первые 3 года жизни. Для определения динамики показателей заболеваемости и оценки эффективности наблюдения мы распределили наблюдаемых детей по году рождения и периоду наблюдения на две группы: первая группа, 1997--2007 гг. -- 420 человек; вторая группа, 2008--2014 гг. -- 440 человек.

Признаки ранней анемии недоношенных отмечались у 94% обследованных детей первой группы и 86% второй группы, из них переливание эритроцитарной массы получили все новорожденные, впоследствии имели проявление поздней анемии 68% детей первой группы наблюдения и 26% второй. В неонатальном периоде парентеральное питание получали 27% детей первой группы и 65% второй, обогащенные смеси для детей с низкой массой и фортификаторы грудного молока -- 12% детей первой группы и 56% второй. При обследовании в зависимости от уровня содержания гемоглобина дети были поделены на три группы: 1) Нв ≥ 110 г/л -- 25% в первой группе и 69% во второй; 2) Нв = 90--109 г/л -- 36% в первой группе и 24% во второй; 3) Нв = 70--89 г/л -- 39% в первой группе и 7% во второй.

Профилактические курсы препарата железа (Мальтофер®) с первого месяца жизни получали 48% детей первой группы и 94% второй группы. Лечебная доза препарата составляла 5--8 мг/кг массы тела в день (назначение препарата в меньших дозах было малоэффективным, профилактическая доза составляла 2 мг/кг массы тела в день и назначалась с первого месяца жизни до 2-летнего возраста). Кроме того, препараты витамина Е, фолиевой кислоты в первой группе получали 46%, а во второй -- 83%, специализированные смеси для маловесных детей в первой группе получали 25%, а во второй -- 83%, фортификаторы грудного молока в первой группе получали 6%, а во второй -- 74%.

Препарат трехвалентного железа гидроксид полимальтозного комплекса (Мальтофер®) хорошо переносился; нами не выявлено ни одного случая отказа от лечения. В случае усиления метеоризма и кишечных колик мы применяли принцип дробности и постепенного повышения дозы препарата начиная с ⅓ от суточной. Препарат давался вместе с едой, назначался в виде сиропа и капель. Последняя форма была наиболее удобной, т. к. позволяла вводить необходимую дозу в минимальном количестве и мало изменять органолептические свойства продуктов питания.

Таким образом, анемия является одной из наиболее частых патологий у недоношенных детей, особенно родившихся с очень низкой массой тела при рождении (менее 1 500 г) и гестационным возрастом менее 30 нед.

Трудности коррекции как ранней, так и поздней анемии связаны с выраженной морфо-функциональной и ферментативной незрелостью младенцев с низким гестационным сроком. Однако своевременное применение современных мер лечения и профилактики позволяет свести к минимуму негативные последствия анемии и повысить качество выхаживания недоношенных детей.

Список сокращений

НТЖ -- коэффициент насыщения трансферрина железом.
ОЖСС -- общая железосвязывающая способность сыворотки.
рТФР -- растворимый трансферриновый рецептор.
СЖ -- сывороточное железо.
СФ -- сывороточный ферритин.
ЭПО -- эритропоэтин.
Hb -- гемоглобин.
MCV -- средний объем эритроцита.
MCH -- среднее содержание гемоглобина в эритроците.
MCHC -- средняя концентрация гемоглобина в эритроците.
RDW -- степень анизоцитоза эритроцитов.

Л итература

1. Батман Ю.А., Головко О.И., Стрюковская Е.А., Егорова У.А., Павлюченко В.В. Опыт применения рекомбинантного эритропоэтина «Эпобиокрин» с целью профилактики и лечения ранней анемии недоношенных. Медико-социальные проблемы семьи, Донецк, 2011, 1(16): 3-4.
2. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей. Методическое пособие для врачей. М., 2004. 45 с.
3. Дмитриев А.В., Морщакова Е.Ф., Демиков В.Г., Пилипенко Ю.Н. Использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина в профилактике тяжелой анемии у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Вопросы современной педиатрии, 2009. 2: 38-43.
4. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. М.: Медицина, 1981. 192 с.
5. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Железодефицитные анемии у детей. М., 1999.
6. Лечение железодефицитной анемии. Рекомендации Британского общества гастроэнтерологов, 2000 г. Клиническая фармакология и терапия, 2001, 1: 40-41.
7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Десятый пересмотр. Всемирная организация здравоохранения. Женева, 1995, 1(2): 216--222.
8. Ожегов Е.А., Тарасова И.С., Ожегов А.М. и др. Сравнительная эффективность двух терапевтических планов лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2005, 4(1): 14--9.
9. Ожегов Е.А. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 23 с.
10. Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия (Рекомендации Минздравсоцразвития России 22 октября 2004 г.). М.: Ньюдиамед, 2005. 76 с.
11. Румянцев А.Г., Коровина Н.А., Чернов В.М. и др. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей: Методическое пособие для врачей. М., 2004. 45 c.
12. Тарасова И.С., Чернов В.М. Факторы, определяющие эффективность лечения детей с железодефицитной анемией. Вопросы практической педиатрии, 2011, 3(6): 49--52.
13. Чернов В.М., Тарасова И.С. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей. М., 2013.
14. Царегородцев А.Д., Кешишян Е.С., Сахарова Е.С. Железодефицитные состояния. Фармакотерапия детских болезней. Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2010, 3: 106-120.
15. Baker RD, Greer FR. Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0--3 years of age). Pediatrics, 2010, 126(5): 1040--1050.
16. Levitt G, Harvey D, Cooke R. Practical perinatal care. The baby under 1000 g. Butterworth & Heinemann. 1999: 144-152.
17. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. MMW Recomm. Rep. 1998, 47(RR-3): 1--29.
18. Tchoul I, Diepold M, Pilotto PA et al. Haematologic data, iron parameters and molecular findings in two new cases of iron-refractory iron deficiency anaemia. Eur J Haematol, 2009, 83(6): 595−602.
19. Finberg KE. Iron-refractory iron deficiency anemia. Semin Hematol, 2009, 46(4): 378−86.
20. WHO, UNICEF, UNU. IDA: prevention, assessment and control: report of joint WHO/UNICEF/UNU consultation. Geneva, WHO, 1998.
21. UNICEF, United Nations University, WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Geneva: World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3). 114. Режим доступа: http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/WHO_NHD_01.3/en , свободный.
22. Yasa B, Agaoglu L, Unuvar E. Efficacy, Tolerability, and Acceptability of Iron Hydroxide Polymaltose Complex versus Ferrous Sulfate: A Randomized Trial in Pediatric Patients with Iron Deficiency Anemia. Int. J. Pediatr., 2011: 524520.
23. Казюкова Т.В., Тулупова Е.В., Алиева А.М. и соав. Основные принципы лечения железодефицитной анемии у детей: эффективность, безопасность, индивидуальный подход. Consilium medicum: приложение «Педиатрия», 2012, 3: 74-79.
24. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ранней анемии недоношенных детей. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.fnkc.ru , свободный.