Это сочетание не является таким редким, как это считали прежде. На 3 500 беременных приходится одна больная аппендицитом . Это не малые цифры, если принять во внимание, что смертность от аппендицита во время беременности значительно выше, чем у небеременных. Более высокая смертность вызывается рядом причин. Сама беременность способствует обострению хронически протекающего аппендицита в результате возникающей гиперемии в малом тазу, полнокровия расположенных там органов, мощного развития сосудистой и лимфатической сети, по которым может распространяться воспалительный процесс, изменения статики слепой кишки и отростка, связанной с ростом беременной матки, смещающей слепую кишку вверх. Вследствие этой элевации кишки воспалительный процесс развивается в верхнем отделе брюшной полости, условия для его отграничения и осумкования ухудшаются, тем более что растущая беременная матка закрывает малый таз и препятствует отграничению воспалительного процесса в этом наиболее безопасном отделе брюшной полости. Чем больше срок беременности, тем затруднительнее диагноз аппендицита.
Слепая кишка с отростком при беременности располагается в атипичном месте и прикрыта телом беременной матки. Острый аппендицит при беременности протекает бурно и возникающие перитонеальные осложнения приобретают диффузный характер ввиду отсутствия условий к отграничению и часто оканчиваются летально. Если же образуется осумкованный абсцесс при опорожнении беременной матки в родах и при ее быстром уменьшении, то осумкование нарушается и развивается разлитой перитонит. Необходимо также заметить, что при заболевании аппендицитом беременность обычно нарушается вследствие вовлечения в воспалительный процесс серозного покрова матки, что ведет к преждевременным родам.
Таким образом, любая форма аппендицита у беременных представляет угрозу жизни и матери, и плоду; поэтому каждая женщина, страдающая хроническим аппендицитом, должна подвергаться аппендэктомии до наступления беременности.
Как уже было указано выше, диагноз аппендицита во время беременности тем труднее, чем больше ее срок. Для правильного заключения следует обращать внимание на данные анамнеза (предшествующие приступы), лихорадочное состояние, обложенный язык, повышенный лейкоцитоз, ускоренную реакцию оседания эритроцитов, частый пульс, интенсивные боли, преимущественно справа, рвоту, защитное напряжение мьшщ брюшной стенки, положительные симптомы Ровзинга, Щеткина-Блюмберга, а также симптом Фаворского - усиление болей при подъеме правой ноги и Брэндоболь справа при надавливании на левое ребро матки. Чем больше срок беременности, тем сложнее оперативное вмешательство, которое, однако, необходимо предпринимать как можно скорее (желательно в первые 24 часа заболевания).
Методика операции . Более широкий доступ к аппендиксу в первые месяцы беременности дает разрез по наружному краю правой прямой мышцы живота (параректальный разрез). В конце беременности и в родах рациональнее производить срединную лапаротомию.
Если случай аппендицита свежий и нет явлений перитонита, а червеобразный отросток легко доступен, то следует удалить только отросток, беременность же должна быть сохранена. В этих случаях во избежание сокращений матки дренаж не применяют, а зашивают рану наглухо. Возможность нормального течения беременности и естественного, самопроизвольного родоразрешения после оперативного вмешательства признает большинство хирургов.
Другое дело, если окажется, что аппендикс трудно доступен, имеются спайки, перфорация или гангрена отростка с явлениями ограниченного перитонита, если стенка периаппендикулярного абсцесса образована беременной маткой или придатками или если матка сращена с сальником и петлями тонких кишок, образующими стенку абсцесса. Здесь возможность наступления преждевременных родов после операции весьма велика,
а выжидание наступления самостоятельных родов опасно, так как в родах вследствие внезапного уменьшения матки может произойти разрушение спаек, что поведет в послеродовом периоде к распространению перитонита. Поэтому в таких случаях одновременно с операцией по поводу аппендицита показано и опорожнение матки.
Методика операции при этом может быть различной.
1. После вскрытия брюшной полости широко вскрывают периаппендикулярный абсцесс и, если аппендикс легко достижим, производят аппендэктомию. Аппендикс оставляют на месте, если выделение его невозможно или если оно связано с опасностью разрушения спаек, ограничивающих местный процесс, а полость абсцесса дренируют через брюшную рану по Микуличу. После этого приступают к опорожнению матки. Если матка участвует в образовании стенки абсцесса или если стенки матки изменены, то делают операцию высокой ампутации матки. Если указанных изменений нет, то матку опорожняют путем влагалищного кесарева сечения. Операция может быть произведена и трехмоментно: а) аппендэктомия и после нее временная тампонада раны, б) влагалищное кесарево сечение и в) осмотр брюшной раны и окончательное дренирование гнойного фокуса.
2. Сначала делают кесарево сечение в области нижнего сегмента матки, а затем производят аппендэктомию. При наличии общего перитонита после кесарева сечения матку удаляют, а брюшную полость дренируют по Микуличу.
В тех случаях, когда при наличии общего гнойного перитонита необходимо после кесарева сечения удалить матку, возникает вопрос, следует ли удалить ее целиком или достаточно сделать надвлагалищную ампутацию. Считается, что при наличии общего гнойного перитонита полная экстирпация матки является более надежным и, следовательно, более правильным методом. При известных обстоятельствах можно ограничиться даже высокой надвлагалищной ампутацией матки.
Наиболее часто роль этиологического звена при этом заболевании играет бактериальная инфекция. Часто это - нетипичная микрофлора ЖКТ-системы, например:
- кишечная или синегнойная палочка,
- энтеробактер,
- стафило-, пепто- и стрептококки,
- фузобактерии,
- эубактерии,
- клостридии,
- и т. д.
На долю стафилококка и кишечной палочки, как возбудителя, приходится до 80% от общего числа случаев.
То, от чего может быть и как проявляется перитонит, зависит от его формы:
- Первичное воспаление провоцирует проникновение микрофлоры в брюшину посредством лимфогенных, гематогенных путей или фаллопиевых труб. Так, причина может скрываться в сальпингитамах, почечном или генитальном туберкулезе и т. д.
- Вторичное воспаление встречается в практике чаще всего. Его может вызвать травма внутренних органов брюшной полости или воспаления, носящие деструктивный характер. И на ранних, и на поздних сроках беременности перитонит может стать осложнением аппендицита, язвы. Также в период беременности высок риск начала воспалительного процесса в результате разрыва кисты, панкреатита, холецистита, ущемления грыжи и т. д.
Очень часто заболевание связывают с нарушением иммунных функций организма, естественным для периода беременности.
Симптомы
Признаки заболевания у будущих мам могут различаться в зависимости от периода воспаления. Реактивная стадия начинается с абдоминальных болей. Их локализация зависит от того, что вызвало воспаление, именно в зоне очага боль наиболее интенсивна. В некоторых случаях проявления болезненности отдаются в плечо, зону ключицы. Это указывает на раздражение нервов диафрагмы. В дальнейшем заболевание проявляется болями во всем животе. Спазмы не затихают и их локализацию можно четко определить. Когда речь идёт про терминальную стадию, нервные окончания парализуются, что снижает выраженность болевого синдрома.
Среди характерных первых признаков перитонита у беременных стоит выделить рефлекторную тошноту и несдерживаемые рвотные позывы.
Распознать перитонит можно даже по самому внешнему виду будущей мамы:
- лицо принимает страдальческое выражение,
- отмечается общая слабость мышц,
- кожа бледнеет,
- постоянно отмечается холодный пот,
- из-за нарушений капиллярного кровоснабжения кожные покровы принимают синюшный оттенок.
Беременная женщина рефлекторно принимает напряженное, неестественное положение тела. Часто ложится на бок или на спину. Боль облегчается при поджатии ног к животу. Отмечается увеличение температуры, частый пульс, поверхностное дыхание.
Диагностика перитонита у беременной
Диагностировать заболевание можно уже после пальпации. Живот сильно напряжен, звук притуплённый. Кишечные шумы слабо слышны или отсутствуют. Для того чтобы определить воспаление, врач может проводить обследование посредством ректального или вагинального проходов, так как процессы могут отмечаться и в малом тазе. Для выявления характерного наличия свободного газа назначается рентгенография. Также в процессе диагностики с применением рентгеновского оборудования имеет место быть высокий и слабо различимый купол диафрагмы. Дополнительно используется УЗ-диагностика.
В целях подтверждения диагноза обязательно назначаются анализы крови и мочи, преимущественно на лейкоциты, нейтрофилы, свертываемость. Пункция на ранних сроках беременности и последних триместрах берётся редко.
Осложнения
Чем опасен перитонит на разных триместрах беременности, так это высоким риском летального исхода, и для матери, и для плода. Показатели летальности при воспалении составляют до 55 и 92 процентов для беременной женщины и ребенка соответственно. На поздних сроках отмечаются меньшие шансы на успешное выздоровление.
Лечение
Что можете сделать вы
Вылечить перитонит самостоятельно в домашних условиях невозможно. Таким образом, необходимо обеспечить срочную госпитализацию, обратившись в скорую помощь. В рамках первой помощи возможно наложение холодных компрессов, приём жаропонижающих средств, протирание кожи спиртовыми растворами.
Что делает врач
В зависимости от формы заболевания, что делать с перитонитом решает исключительно хирург. При малейшей возможности применяются методы консервативной терапии. В случае когда эффект отсутствует, назначается операция. Непосредственно до оперативного вмешательства беременной назначается интенсивная терапия в целях повышения эффективности защитных реакций.
Задача врача - правильно поставить диагноз и назначить адекватную терапию, в том числе оперативное лечение. После хирургического вмешательства специалист работает над профилактикой прерывания беременности. Используются только допустимые медикаментозные препараты, не оказывающие влияние на сокращения матки.
На ранних сроках беременности техника хирургического лечения аналогична используемой вне периода беременности. На втором и третьем триместрах рассечение осуществляется выше из-за смещения слепой кишки. Как правило, это - нижнесрединная лапаротомия. В некоторых случаях беременной женщине назначают аборт спустя 14-21 день со дня операции. При отсутствии признаков прерывания периода беременности, спустя 5 дней после хирургического вмешательства разрешена подвижность.
Профилактика
Предотвратить перитонит у будущих мам можно только путем регулярных обследований, избегания инфекционных заболеваний, своевременного лечения аппендицита. Важно соблюдение санитарно-гигиенических требований.
Проблема «острого живота» во время беременности - одна из сложных пограничных акушерско-хирургических проблем. Ее причины отражены в табл. 37. При беременности увеличенная матка смещает органы брюшной полости, что нарушает их функцию и обусловливает атипичное клиническое течение многих острых заболеваний. Кроме того, акушер, хорошо разбирающийся в физиологических изменениях во время беременности и акушерских осложнениях, может не поставить диагноза острого хирургического заболевания; напротив, хирург часто принимает обнаруженные им симптомы за проявления беременности. Эти факторы нередко приводят к диагностическим ошибкам, а следовательно, и к потенциально опасному промедлению в активном хирургическом лечении острого хирургического заболевания.
Хирургические вмешательства, кроме кесарева сечения, производятся в 0,2-2,2% всех беременностей.
Проблема «острого живота»
Таблица 37
Хирургические причины «острого живота» во время беременности
Диагностика заболеваний брюшной полости
Очень важен для диагностики хирургической патологии при беременности тщательный сбор анамнеза. Важно также точно знать срок беременности (наиболее безопасен для хирургического вмешательства II триместр беременности).
Пациенткам с «острым животом» показано тщательное обследование акушера-гинеколога для исключения акушерско-гинекологической патологии. Количество абдоминальных исследований должно быть минимально возможным для установки диагноза, чтобы не провоцировать повышение тонуса матки.
Ранняя и точная диагностика заболеваний брюшной полости у беременных осложняется следующими факторами:
Измененные анатомические взаимоотношения;
Затрудненная пальпация органов брюшной полости;
Стертые клинические симптомы;
Симптомы, сходные с обычным дискомфортом беременности;
Сложности дифференциальной диагностики хирургической и акушерской патологии.
Боль
Боль - это основной симптом «острого живота» при беременности. По локализации боли можно предположить причину «острого живота». Генерализованная боль порой обусловлена перитонитом вследствие кровотечения, воспалительной экссудации или наличия кишечного содержимого в животе. Боль, локализованная в нижних отделах живота центрально, нередко связана с повышением тонуса матки, по латеральным нижним отделам живота - с перекрутом, разрывом капсулы новообразования (кисты или опухоли) яичника. Патология нисходящей или
сигмовидной кишки с локализацией боли в нижнем левом квадранте живота встречается редко из-за относительно молодого возраста пациенток. Боль в среднем отделе живота на ранних сроках беременности может быть связана с кишечником, боль в верхних отделах - с патологией печени, селезенки, желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы.
Другие симптомы
После I триместра беременности боль в животе, сочетающаеся с тошнотой и рвотой, обычно вызвано патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Частый симптом острой хирургической патологии при беременности - диарея (за исключением случаев неспецифического язвенного колита).
Потеря сознания с болью и симптомами раздражения брюшины может указывать на острое хирургическое заболевание брюшной полости с разрывом органа и кровотечением. Температура свыше 38 °С свидетельствует об инфекции, локализация которой уточняется другими клиническими симптомами.
Лабораторная диагностика
Результаты лабораторных тестов, применяемых для диагностики хирургического заболевания, при беременности оцениваются иначе, чем обычно. Диагностическое значение имеет повышение уровня лейкоцитов свыше 12500 в любом триместре беременности, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Риск для плода
Потенциальный риск для плода должен быть сведен к минимуму - риск из-за материнского заболевания (рис. 107), анестезии, воздействия лекарственных препаратов, диагностического рентгеновского облучения и хирургического вмешательства.
В настоящее время наркоз достаточно безопасен во время беременности, однако может повышать частоту самопроизвольных абортов, особенно в I триместре.
Применение анальгетиков в послеоперационном периоде в целом не дает выраженных побочных эффектов. Аспирин следует применять только короткое время, избегать его длительного применения или больших доз. У беременных допустимо использовать антибиотики трех
групп - цефалоспорины, пенициллины, макролиды, не рекомендуются сульфаниламиды и аминогликозиды, категорически противопоказаны тетрациклины.
Рис. 107.
Риск развития осложнений беременности при острых заболеваниях брюшной полости
Рентгеновское облучение проводится беременным только в том случае, если риск недиагностированной хирургической патологии превышает риск облучения плода (в основном речь идет о подозрении на кишечную непроходимость).
Гипоксия плода - основная опасность для него при хирургическом вмешательстве у матери. Поэтому в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде необходимо мониторировать р0 2 матери, сатурацию кислородом ее крови. Обязательно предупреждение компрессии нижней полой вены в положении на спине. Лучшей оксигенации плода также способствуют оксигенотерапия и восполнение ОЦК, падение АД матери может непосредственно приводить к гипоксии плода. Выраженное снижение маточно-плацентарного кровотока вследствие прямой вазоконстрикции и увеличения тонуса матки наблюдается при применении вазопрессорных препаратов, особенно препаратов с α -адренергической активностью, поэтому их следует избегать. Для диагностики гипоксии плода при хирургических вмешательствах на поздних сроках беременности показан КТГ-мониторинг и допплерометрия до операции и в послеоперационном периоде.
Тяжесть воспалительного процесса вследствие хирургического заболевания в большей степени влияет на исход беременности, чем непосредственно хирургическое вмешательство. Частота преждевременных родов возрастает при тяжелых хирургических осложнениях, особенно при перитоните.
Принципы хирургических вмешательств
При клинике «острого живота» показано немедленное хирургическое вмешательство, задержка в диагностике и проведении операции - основной фактор, приводящий к росту осложнений у матери и перинатальным потерям.
Если операция не экстренная и может быть отложена, лучше отложить хирургическое вмешательство до II триместра или послеродового периода.
При подострых ситуациях решение об оперативном вмешательстве следует принимать осторожно.
Предоперационная подготовка включает адекватную гидратацию, наличие препаратов крови и соответствующую премедикацию, не уменьшающую оксигенацию крови матери и плода.
Необходимо обеспечение адекватной анестезии.
Нужно предупреждать материнскую гипотензию (избегать положения на спине).
Следует избегать излишних манипуляций на беременной матке.
При отсутствии акушерских показаний к проведению операции кесарева сечения не следует производить кесарево сечение вместе с хирургическим вмешательством.
Послеоперационный уход зависит от срока беременности и произведенной операции. В конце беременности тщательный мониторинг сердцебиения плода, предпочтительнее КТГ с одновременной регистрацией сердцебиения плода и тонуса матки, позволяет вовремя диагностировать гипоксию плода и угрозу преждевременных родов. Следует избегать чрезмерного применения седативных препаратов, гипергидратации и своевременно проводить коррекцию электролитных нарушений.
Аппендицит
Острый аппендицит - самая частая хирургическая патология при беременности (рис. 108). Частота его составляет 0,4-1,4 на 1000 бере-
менностей. Частота аппендэктомии в среднем 1 на 1000 беременностей, диагноз аппендицита, по зарубежным данным, интраоперационно подтверждается у 65%, т.е. около 1 на 1500 беременностей, что диктует необходимость тщательной ревизии брюшной полости при обнаружении неизмененного аппендикса.
Рис. 108. Частота острого аппендицита в зависимости от срока беременности
Деструктивные формы наблюдаются при беременности в 2-3 раза чаще, чем у небеременных, что связано с поздней диагностикой и операцией. Материнская и перинатальная заболеваемость и смертность намного выше, если аппендицит осложняется перитонитом.
Беременность затрудняет диагностику аппендицита по следующим причинам.
1. Анорексия, тошнота, рвота расцениваются как признаки беременности, а не аппендицита.
2. Аппендикс по мере увеличения срока беременности поднимается кверху, что приводит к изменению локализации болевого синдрома.
3. Умеренный лейкоцитоз всегда отмечается при нормальной беременности.
Особенно затруднителен дифференциальный диагноз острого аппендицита с такими заболеваниями, как острый пиелонефрит, почечная колика, отслойка плаценты, нарушение питания миоматозного узла.
У беременной женщины, особенно на поздних сроках беременности, может не отмечаться симптомов, считающихся «типичными» для небеременных. Практически всегда присутствует болевой синдром в правом нижнем или среднем квадранте живота, но при беременности он иногда расценивается как растяжение круглых связок или инфекция мочевыводящих путей. При беременности происходит смещение червеобразного отростка кверху и кнаружи. После I триместра беременности отросток существенно смещается от точки Мак-Бурнея с горизонтальной ротацией его основания. Такая ротация продолжается до 8-го месяца беременности, когда более 90% аппендиксов располагается выше подвздошного гребня и 80% ротировано кпереди к правому подреберью. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности наклонность к запорам, что вызывает застой содержимого кишечника и повышение вирулентности кишечной флоры, а также гормональные сдвиги, приводящие к функциональной перестройке лимфоидной ткани.
Наиболее постоянным клиническим симптомом у беременных с аппендицитом является боль в правых отделах живота, хотя боль и локализуется чаще атипично. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены тем меньше, чем больше срок беременности. Тошнота, рвота, анорексия - как и у небеременных. В начале заболевания температура и частота пульса относительно нормальные. Высокая лихорадка для заболевания не характерна, у 25% беременных с аппендицитом температура нормальная. Для установления диагноза показана диагностическая лапароскопия, особенно на ранних сроках беременности.
В связи с атипичной клинической картиной время от начала заболевания до оперативного лечения почти у 80% пациенток превышает 12 ч, а у каждой четвертой - более суток (рис. 109), что способствует увеличению частоты осложненных форм острого аппендицита.
По мере увеличения срока беременности слепая кишка и червеобразный отросток располагаются высоко, образование спаек и ограничение инфекции большим сальником становятся маловероятными, вследствие чего возрастает частота деструктивных форм (рис. 110) и разлитого гнойного перитонита.
Клинический анализ историй болезни беременных с острым аппендицитом, проведенный сотрудниками кафедры, показал высокую частоту деструктивных форм острого аппендицита у беременных.
Все беременные с острым аппендицитом жалуются на боли в животе, и у всех отмечается локальная болезненность. Тошнота и рвота в
I триместре не имеют большой диагностической ценности, так как нередко это проявления раннего токсикоза беременности. Во II и III триместрах, как правило, проявлений токсикоза не бывает, и эти симптомы приобретают большее значение в диагностике острого аппендицита, встречаясь соответственно: тошнота - почти в 70%, рвота - примерно в 50% случаев. Жидкий стул может появлятся у 20% больных. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отмечаются преимущественно в I триместре (до 75%), а после выхо-
Рис. 109. Время от начала заболевания до операции аппендэктомии у беременных
Рис. 110.
Частота встречаемости различных форм острого аппендицита в зависимости от срока беременности
да матки из малого таза во II триместре - у 30-50%, в III триместре - только у 28% больных. В диагностике острого аппендицита большое значение имеют симптомы Ровзинга и Ситковского, особенно во второй половине беременности. Довольно часто можно видеть усиление болезненности при смещении матки в сторону локализации аппендикса (симптом Брендо). Температурная реакция возникает лишь у половины пациенток, также как и лейкоцитоз более 12 000. Но почти у всех больных имеет место тахикардия до 100 ударов в минуту (табл. 38).
Таблица 38
Клинические симптомы острого аппендицита у беременных в зависимости от срока беременности
Симптомы острого аппендицита | Триместр |
||
Боли в животе | |||
Локальная болезненность при пальпации | |||
Жидкий стул | |||
Напряжение мышц | |||
Симптомы: | |||
Щеткина-Блюмберга; | |||
Ровзинга; | |||
Ситковского; | |||
Температура >37 °С | |||
Лейкоцитоз >12000 | |||
Тахикардия >80 | |||
Лабораторные признаки
Диагноз в основном устанавливается клинически. Относительный лейкоцитоз беременности (норма до 12 500) затрудняет диагностику инфекции. У 75% наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи может быть пиурия (у 20%) и микрогематурия вследствие перехода воспалительного процесса на парауретральную клетчат-
ку, тесной связи между аппендиксом и мочеточником (обычно при ретроцекальном расположении отростка), что иногда затрудняет дифференциальный диагноз аппендицита и пиелонефрита.
Дифференциальный диагноз проводится со следующими патологиями:
Разрыв кисты желтого тела;
Перекрут ножки опухоли яичника;
Внематочная беременность;
Отслойка плаценты;
Преждевременные роды;
Растяжение круглых связок;
Хориоамнионит;
Нарушение питания миоматозного узла;
Сальпингит;
Пиелонефрит;
Холангит;
Мезентериальный аденит;
Новообразования;
Дивертикулит;
Дивертикул Меккеля.
Лечение
Существует утверждение, что «смерть от аппендицита - это смерть от промедления» (рис. 111). Лечение неосложненного аппендицита при беременности - аппендэктомия.
Обезболивание
Оптимальным методом обезболивания является эпидуральная анестезия. В отдельных случаях при необходимости искусственной вентиляции используют эндотрахеальный наркоз. Предполагаемые технические трудности во время аппендэктомии, страх больной перед операцией должны склонить хирурга к выбору общего обезболивания.
Оперативный доступ
В качестве оперативного доступа при несомненном диагнозе в I триместре беременности пользуются доступом Волковича-Дьяконова. Во II и III триместрах этот доступ не всегда достаточен, поэтому пользуют-
Рис. 111.
Хирургическое лечение аппендицита
ся его модификацией по принципу - чем больше срок беременности, тем выше разрез. Последние недели беременности разрез проводят несколько выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. При сомнении в диагнозе и разлитом перитоните показана нижнесрединная лапаротомия. В настоящее время многие авторы рекомендуют производить нижнесрединную лапаротомию, обеспечивающую возможность тщательной ревизии органов брюшной полости, учитывая, что правильность предоперационного диагноза острого аппендицита у беременных составляет 60-80%. Использовать лапароскопию возможно лишь до 16-17 нед беременности.
Активная лечебная тактика в отношении беременных позволяет закончить операцию зашиванием брюшной полости наглухо. При необходимости дренирования дренажи выводятся трансабдоминально, к куполу слепой кишки можно подводить микроирригаторы для последующего введения антибиотиков в брюшную полость. При деструктивных формах, перитоните, формировании абсцесса показано внутривенное введение антибиотиков.
Влияние на исход беременности
Аппендицит увеличивает вероятность выкидыша или преждевременных родов, особенно при перитоните.
Причины возникновения угрозы прерывания беременности при развитии острого аппендицита 15%.
Инфицирование матки контактным путем - по брюшине, через фимбриальный конец маточных труб.
Гнойные метастазы из червеобразного отростка в плаценту, оболочки, в стенку матки.
Действие альфа-фосфолипазной системы некоторых бактерий, специфическая активность которой намного выше активности фосфолипазы хориона, амниона, децидуальных оболочек.
Повышение внутриутробного давления.
Рефлекторная передача раздражения с брюшины отростка на брюшину, покрывающую матку.
Формирование спаек, способствующих преждевременным сокращениям матки.
С целью профилактики преждевременного прерывания беременности проводятся общепринятые мероприятия - постельный режим, спазмолитики, токолиз сульфатом магния, витамин Е. Токолитическая терапия не нужна при неосложненном аппендиците, но при тяжелых формах обычно она требуется (токолиз сульфатом магния). Если в конце III триместра вскоре после операции развивается родовая деятельность, то тормозить ее не следует.
Недиагностированный аппендицит часто приводит к развитию родовой деятельности. Большая матка нередко способствует локальному отграничению инфекции, однако после родоразрешения, когда матка резко уменьшается, гной выходит в брюшную полость. В таких случаях картина «острого живота» резко развивается через несколько часов после родов. В других случаях, когда аппендицит начинает развиваться уже в послеродовом периоде, он обычно редко приводит к перитониту.
Прогноз
Материнская летальность минимальна, перинатальные потери связаны с преждевременными родами или с разлитым перитонитом и сепсисом, т.е. с тяжестью аппендицита, а не с хирургическим вмешательством. Репродуктивные потери - около 15%, частота прерывания беременности выше, если оперативное вмешательство производится после 23 нед (репродуктивные потери 22%).
Перитонит при аппендиците
Летальность при разлитом перитоните, по данным различных авторов, составляет 23-55% для матери, 40-92% для плода, наибольшая летальность - в III триместре беременности. Это обусловлено рядом причин, среди которых главное место занимают снижение пластических свойств брюшины при беременности, оттеснение кверху сальника и других брюшинных образований, наличие огромной полнокровной всасывающей поверхности матки, вследствие чего интоксикация более бурная, чем вне беременности.
Неблагополучные результаты лечения (рис. 112) разлитого гнойного перитонита у беременных вызваны прежде всего снижением иммунитета, характерным для беременности, возрастанием всасывания токсинов в связи с увеличнием поверхности беременной матки, усилением кровоснабжения органов малого таза, смещением вверх большого сальника, снижением его антибактериальной активности и другими изменениями в организме беременной, приводящими к ухудшению противомикробной защиты. В связи с этим для купирования разлитого гнойного перитонита, кроме удаления аппендикса и санации брюшной полости, как правило, показано прерывание беременности. Алгоритм лечения в I триместре: после нижнесрединного разреза - инструментальное опорожнение матки через влагалище, аппендэктомия, санация
Рис. 112.
Лечение перитонита
брюшной полости. При кесаревом сечении в поздние сроки в условиях гнойного процесса рекомендуется экстирпация матки с маточными трубами, санация и дренирование брюшной полости. Попытка сохранения беременности после аппендэктомии и санации брюшной полости может способствовать появлению межкишечных абсцессов, развитию септического состояния и летальному исходу, как и сохранение инфицированной во время кесарева сечения матки.
Холецистит и холелитиаз
Болезни желчного пузыря - вторая по частоте хирургическая патология при беременности (1-6 на 10 тыс. беременностей). Как минимум 3,5% беременных женщин имеют камни в желчном пузыре. Частота острого холецистита, требующего хирургического вмешательства во время беременности, составляет от 1 на 6,5 тыс. до 1 на 25 тыс. беременностей.
Факторы риска развития болезней желчного пузыря у беременных:
Паритет;
Прием оральных контрацептивов в анамнезе (в два раза увеличивает риск формирования болезней желчного пузыря);
Повышение литогенных свойств желчи;
Изменение моторики желчевыводящих путей, стаз желчи;
Во II и III триместрах - увеличение объема желчного пузыря почти в два раза, снижение его способности к опорожнению.
Клинические признаки
Такие же как у небеременных, но анатомические изменения, связанные с беременностью, затрудняют диагностику:
Анорексия;
Тошнота, рвота;
Субфебрилитет;
Боль в правом верхнем квадранте живота.
Печень и диафрагма располагаются выше, желчный пузырь выше правой реберной дуги, в правом верхнем квадранте может располагаться и аппендикс. Холецистит нередко сопровождается болью в эпигастрии, правой подлопаточной области и даже в левом верхнем квадранте живота или левом нижнем. Приступы боли - обычно после еды, длятся от нескольких минут до нескольких часов. Возможны тошнота, рвота, повышение температуры, напряжение мышц в правом верхнем квадранте. Желчный пузырь у беременных обычно недоступен пальпации.
Лабораторные признаки:
Лейкоцитоз со сдвигом влево;
Возможно повышение концентрации печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза), билирубина, хотя более характерен относительно нормальный уровень ACT, АЛТ и несколько повышенный - щелочной фосфатазы (у беременных повышен за счет синтеза щелочной фосфатазы плацентой) и билирубина.
УЗИ: камни в желчном пузыре (отсутствуют у 10%), изменения стенки пузыря.
Дифференциальный диагноз:
Аппендицит;
Панкреатит;
Преэклампсия.
Лечение
Вначале рекомендуется консервативное лечение холецистита (рис. 113) при беременности, особенно в I триместре, ибо хирургическое вмешательство на этом сроке может сопровождаться выкидышем. Беременным с выраженной клинической симптоматикой, повторными госпитализациями и сопутствующим панкреатитом показано хирургическое лечение, тогда прогноз для дальнейшего развития беременности обычно благоприятный. В последние годы для большинства пациенток методом выбора считается лапароскопическая холецистэктомия. Оптимальный срок для проведения хирургического вмешательства при холецистите (рис. 114) - II триместр.
Острый панкреатит
Острый панкреатит занимает третье место по частоте среди острой хирургической патологии у беременных. Частота его - от 1:3 тыс. до 1:12 тыс. беременностей, однако материнская смертность высокая - 3,4%, перинатальная смертность 11%, что указывает на важность своевременной диагностики этого заболевания.
Причина панкреатита - наличие активированных пищеварительных ферментов в поджелудочной железе. Наиболее часто (как и у небеременных) панкреатит вызван холелитиазом.
Рис. 113.
Консервативное лечение холецистита
Рис. 114.
Хирургическое лечение холецистита
Этиологические факторы острого панкреатита:
Желчнокаменная болезнь;
Гипертриглицеридемия (например, наследственный дефект липопротеинлипазы);
Воздействие лекарственных препаратов (тетрациклины, тиазидовые диуретики, эстрогены);
Семейный панкреатит;
Структурные аномалии поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки;
Инфекции;
Тяжелая травма живота;
Сосудистая патология;
Гестационная гипертензия;
Алкоголизм.
Предрасполагающие моменты к возникновению острого панкреатита у беременных:
Стаз желчи и атония желчного пузыря вследствие действия прогестерона;
Некоторое повышение уровня ферментов (амилазы, липазы, кислых протаминаз) во второй половине беременности в результате активизации функций поджелудочной железы;
Повышение содержания липидов в крови;
Повышение внутрибрюшного давления во второй половине беременности, приводящее к повышению интрадуоденального давления и интрадуктальному стазу в вирсунговом протоке и желчных путях;
Идентичность механизма, вызывающего сокращения гладкой мускулатуры матки и спазм сфинктеров протоков, выводящих желчь и сок поджелудочной железы;
Постоянно имеющийся метаболический фон за счет нарушений минерального обмена, особенно при гестозах.
Клинические симптомы
Сильная боль в эпигастрии, опоясывающая, острая или постепенно нарастающая;
Тошнота, рвота;
Субфебрилитет, тахикардия;
Ортостатическая гипотензия;
Напряжение мышц.
Лабораторные данные
При определении диастазы (амилазы) сыворотки она в несколько раз превышает верхнюю границу нормы, однако через 48-72 ч от начала острого процесса может вернуться к нормальным значениям, несмотря на продолжающуюся клинику панкреатита; уровень амилазы не коррелирует с тяжестью заболевания. Обычно диагностируется увеличение липазы сыворотки.
Традиционные методы обследования поджелудочной железы (панкреатическое зондирование, ангиография, ретроградная панкреатогра-
фия) у беременных неприменимы. Единственным возможным инструментальным диагностическим методом, который следует использовать при подозрении на панкреатит, является УЗИ. Метод позволяет выявить осложнения панкреатита - жидкость в брюшной полости, абсцесс, перипанкреатическую гематому, образование псевдокист; провести диагностику холелитиаза и дифференцировать его с другой хирургической патологией. При сроке беременности до 30 нед УЗИ железы не представляет технических трудностей, однако в более поздние сроки ее визуализации может помешать матка; доступным для осмотра остается только тело железы.
Дифференциальный диагноз:
Токсикоз первой половины беременности;
Преэклампсия;
Прервавшаяся эктопическая беременность (часто с повышением уровня амилазы сыворотки);
Прободение язвы желудка;
Острый холецистит;
Разрыв селезенки;
Абсцесс печени;
Перинефральный абсцесс.
Осложнения
Хотя и у беременных могут наблюдаться обычные осложнения панкреатита, повышенной предрасположенности к ним во время беременности не отмечается. К острым осложнениям относятся геморрагический панкреатит с тяжелой гипотензией и гипокальциемией, респираторный дистресс-синдром, панкреатический асцит, образование абсцесса, липонекроз.
Острый панкреатит у беременной приводит к гипоксии плода вследствие трансплацентарного перехода панкреатических ферментов, гипокальциемии и водно-электролитных нарушений у матери.
Основные принципы лечения
Консервативная терапия
1. Инфузионная терапия.
2. Прекращение энтерального питания.
3. Назогастральный зонд для удаления желудочного содержимого.
4. Анальгетики, спазмолитики парентерально.
5. Парентеральное питание (следует начинать как можно раньше для нормализации состояния плода).
6. Ингибиторы ферментов (трасилол, контрикал).
7. Антибактериальная терапия (показана при панкреонекрозе).
8. При возникновении угрозы прерывания беременности ее не пролонгируют.
Около 90% больных хорошо реагируют на это лечение, до разрешения заболевания проходит 3-5 дней. Хирургическое вмешательство показано при перипанкреатическом абсцессе, разрыве псевдокисты, при геморрагических и вторичных панкреатитах (при холелитиазе и развитии механической желтухи). Тактика такая же, как у небеременных.
Хирургическое лечение
1. Прерывание беременности при сроке до 12 нед.
2. После 36 нед - досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.
3. Хирургическое вмешательство показано при гнойно-септических осложнениях.
4. В III триместре при наличии панкреатогенного перитонита производится кесарево сечение с последующим удалением матки с трубами и широкое дренирование брюшной полости.
Убедительных данных, свидетельствующих о благоприятном влиянии прерывания беременности на течение и исход острого панкреатита, не имеется.
Прогноз
До разработки медицинских и хирургических методов ведения панкреатита частота материнской смертности была очень высокой и составляла 37%. В настоящее время материнская летальность оценивается в 3,4%, фетальные потери - в 11%.
Острая кишечная непроходимость
Рост числа операций на брюшной полости и воспалительных заболеваний со стороны гениталий закономерно увеличил количество грозных осложнений спаечной болезни во время беременности. Частота в среднем составляет 1-3 случая на 10 тыс. беременностей, варьирует от 1 на 1500 до 1 на 66 500.
Причины:
Сдавление растущей маткой спаек кишечника после предшествующих хирургических вмешательств (60-70%);
Заворот кишок;
Грыжи;
Новообразования.
При наличии спаек в брюшной полости есть три критических периода в течении беременности, в которые опасность развития острой кишечной непроходимости возрастает:
Выход матки из полости малого таза (3-4 мес беременности);
Опускание головки плода в малый таз в III триместре беременности;
Внезапное уменьшение объема матки после родов с быстрым изменением внутрибрюшного давления.
В эти периоды создаются предпосылки к изменению топографических взаимоотношений органов брюшной полости. Перемещение кишечных петель при наличии спаек ведет в ряде случаев к перегибам, сдавлению, ущемлению, завороту. Предрасположенность к возникновению острой кишечной непроходимости наблюдается у лиц, перенесших ап-
пендэктомию или операции на женских половых органах. Женщины относятся к группе высокого риска кишечной непроходимости во время первой беременности после хирургического вмешательства.
Причины кишечной непроходимости во время беременности и в послеродовом периоде
Спайки - 55%:
I триместр - 7%;
II триместр - 27%;
III триместр - 45%; Послеродовой период - 21% . Заворот кишок - 25%.
Непроходимость средних отделов тонкого кишечника - 11%.
Непроходимость слепой кишки - 36%.
Непроходимость сигмовидной кишки - 43%.
Непроходимость других отделов - 10% .
Инвагинация - 5%.
Грыжи, карцинома, аппендицит - 5% .
Другие причины - 10% .
Клиника
На рис. 115 приведены симптомы кишечной непроходимости.
Рис. 115.
Симптомы и диагностика кишечной непроходимости
Боль постоянная, диффузная, или периодическая, каждые 4-5 мин при тонкокишечной непроходимости и каждые 10-15 мин при толстокишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости болевой синдром выражен больше, чем при завороте кишок и инвагинации. Исследование перистальтики кишечника мало помогает в установлении раннего диагноза обструкции, в начале заболевания также слабо выражено напряжение мышц живота. При тонкокишечной непроходимости обычно бывает рвота. На поздних этапах заболевания развиваются лихорадка, олигурия, шок вследствие массивной потери жидкости, ацидоза и инфекции.
При подозрении на острую кишечную непроходимость у беременных с указанием на оперативные вмешательства в анамнезе не следует откладывать проведение рентгенологического исследования, ибо риск тяжелых последствий недиагностированной кишечной непроходимости намного превышает риск рентгенологического исследования для плода. В начале заболевания примерно в 50% случаев рентген неинформативен, тогда производится повторный снимок через 4-6 ч. Чаши Клойбера очевидно указывают на кишечную непроходимость.
Заворот кишок - вторая по частоте причина кишечной непроходимости при беременности (около 25% случаев). Первичная обструкция обычно происходит в слепой кишке вследствие нарушений фиксации ее в правом латеральном канале. На рентгенограмме слепая кишка перерастянута и заходит на тень почек.
Инвагинация - нечастая причина кишечной непроходимости при беременности и сложна для диагностики, так как обструкция может быть преходящей и типичные рентгенологические признаки могут отсутствовать.
Лечение
Как проводить консервативную терапию, отражено на рис. 116.
После установления диагноза - лечение только оперативное (рис. 117), стабилизация основных жизненных функций, гидратация. Разрез - срединная лапаротомия. Хирургические принципы те же, что и у небеременных. В том случае, если в III триместре большая матка затрудняет доступ к кишечнику, вначале производится кесарево сечение.
Прогноз
Частота материнской смертности - 10-20% вследствие поздней диагностики и операции, неадекватной предоперационной подготовки,
Рис. 116.
Пояснения в тексте
Рис. 117.
Хирургическое лечение кишечной непроходимости
инфицирования, сердечно-сосудистой недостаточности и необратимого шока. Перинатальная смертность еще выше (26%), ее причины - материнская гипотензия, гипоксия плода.
Язвенная болезнь желудка
При беременности имеет место защитное, по-видимому, эстрогенообусловленное действие в отношении язв желудочно-кишечного тракта, поэтому встречаются они редко, хотя точная частота неизвестна.
Во время беременности снижается моторика желудка, желудочная секреция, возрастает секреция слизи.
Признаки язвенной болезни при беременности могут ошибочно расцениваться как признаки самой беременности (диспепсия, дискомфорт в эпигастрии). При перфорации язвы возникает болевой синдром, появляются перитонеальные симптомы, клиническая картина шока. Для диагностики показана гастроскопия.
В литературе сообщалось менее чем о 100 случаях осложнений язвенной болезни при беременности: перфорации, кровотечении, обструкции, (по большей части в III триместре). Высокая частота смертности обусловлена трудностями диагностики при беременности. При перфорации и кровотечении лечение хирургическое, при обструкции допустимы консервативные методы. В III триместре показано одновременно кесарево сечение для уменьшения вредного влияния на плод гипотензии и гипоксемии матери.
Спонтанный разрыв печени и селезенки
Спонтанное внутрибрюшное кровотечение при беременности имеет различные причины, в том числе травму, предшествующую патологию селезенки, преэклампсию-эклампсию. Точная причина часто неизвестна. Встречается относительно редко. Частота разрыва печени - 1 на 45 тыс. беременностей. Происходит в основном из-за преэклампсии, эклампсии, хотя возможен и спонтанный разрыв.
Клиническая картина разрыва печени характеризуется болью в животе, шоком, ДВС-синдромом с тромбоцитопенией, снижением уровня фибриногена. В типичных случаях гематома локализуется на диафрагмальной поверхности правой доли, но могут быть и внутрипеченочные гематомы. Для подтверждения диагноза применяются УЗИ, компьютерная томография.
При больших разрывах печени показана немедленная лапаротомия, возможны перевязка печеночной артерии, резекция доли печени, ушивание разрыва печени, тампонада; инфузионная терапия, лечение ДВСсиндрома. Хирургическая техника, опыт хирурга очень важны для выживания пациентки.
Разрыв селезенки - почти всегда следствие травматического инсульта в отдаленном или недалеком прошлом (обычно при травме грудной клетки или живота). Истинный спонтанный разрыв (не очевидная травма) обычно происходит во второй половине беременности и отражает эффект ослабления стромы селезенки от давней незамеченной травмы. У таких больных может быть геморрагический шок, клиника
«острого живота». Лечение хирургическое. Материнская смертность составляет около 15%, гибель плода - около 70%.
Разрыв аневризмы селезеночной артерии
По данным аутопсии, частота этой патологии у взрослых - 0,1%, в старческом возрасте - в 100 раз больше. В 6-10% случаев отмечается разрыв дефекта. 25-40% разрывов происходит во время беременности, особенно в III триместре. Материнская смертность при этой патологии - 75% (как и перинатальная), в основном вследствие неправильного диагноза и поздно начатого лечения. Разрыв обычно имеет место на поздних сроках беременности у беременных пожилого возраста и связан с атеросклеротическим поражением сосудов селезенки, портальной гипертензией и болезнью Ehler-Danlos 4-го типа. Часто расценивается как разрыв матки или отслойка плаценты.
До разрыва аневризмы симптомы либо полностью отсутствуют, либо непостоянны, наиболее частое проявление - периодическая боль в эпигастрии или левом верхнем квадранте живота. Важно обращать внимание на индукцию боли в эпигастрии при нагибании и наклонах. Хотя наличествует спленомегалия, образование обычно не выявляется, особенно на поздних сроках беременности. При аускультации может выслушиваться шум. Диагноз достоверен при визуализации на рентгенограмме в левом верхнем квадранте живота овального кальцинированного образования с центральной эхонегативной областью. В стабильной клинической ситуации для установления диагноза применяется ангиография.
При подозрении на заболевание нужна немедленная лапаротомия (совместно с хирургом) с целью улучшения исходов для матери и плода. Производится перевязка селезеночной артерии и резекция аневризмы, можно оставить селезенку при наличии коллатерального кровотока, но в большинстве случаев выполняют спленэктомию.
Патология тазовых органов
Кисты и опухоли яичников при беременности - второе по частоте осложнение после острого аппендицита, если рассматривать вместе абдоминальную и тазовую патологию. Образования яичников обычно бессимптомные, наблюдаются у 0,1% всех беременных женщин. Только в 2% случаев происходит разрыв этих образований, перекрут - значительно чаще (в 50-60%).
Особенно распространенное образование яичника на ранних сроках беременности - желтое тело беременности, редко превышающее 6 см в диаметре. Наиболее встречаемые патологические новообразования яичников - зрелые тератомы (21%), серозные цистаденомы (21%), кисты желтого тела (18%) и муцинозные цистаденомы.
При УЗИ определяются размер и консистенция образования. При одностороннем подвижном кистозном образовании без включений оперативное вмешательство может быть отложено до II триместра.
Дифференциальный диагноз:
Новообразования кишечника;
Миоматозный узел на ножке;
Тазовая почка;
Врожденные аномалии матки.
Показания к оперативному вмешательству при беременности:
Образование сохраняется после 15 нед и >6 см в диаметре;
Образование содержит солидный компонент или перегородки;
Образование содержит внутренние разрастания;
Имеется асцит.
Бессимптомные образования яичников, впервые диагностируемые в III триместре, обычно оперируют после родоразрешения.
Солидные опухоли яичников требуют хирургического лечения во время беременности в связи с возможной 2-5% частотой рака яичников и для предотвращения перекрута, разрыва или механического препятствия в родах. Солидные или кистозные образования яичников, выявляемые в I триместре, удаляют хирургическим путем во II триместре.
Перекрут ножки опухоли яичника, маточной трубы и широкой связки может привести к «острому животу» с картиной перитонита и шока. В этом случае обычно предполагаются другие причины, а диагноз перекрута устанавливается на операции.
Показано экстренное оперативное лечение. Правый яичник чаще вовлекается в процесс, чем левый. Боль сначала постепенная, непостоянная, затем усиливается. Перекрут чаще происходит во II триместре. Гистологически чаще это оказываются зрелые тератомы и цистаденомы.
Рак яичников
2-5% всех опухолей яичников при беременности - злокачественные (дисгерминома, незрелая тератома, серозная цистаденокарцинома).
Тактика лечения не отличается от таковой у небеременных - оперативное вмешательство с резекцией большого сальника. Вне зависимости от срока беременности рак яичников обычно лечится активно, с экстирпацией всех тазовых репродуктивных органов, о возможности такой операции пациентка должна быть предупреждена заранее.
Миомы матки
Частота - 0,3-2,6% от всех беременностей. Осложнения при беременности:
Нарушение питания;
Перекрут;
Механическое препятствие в родах.
Нарушение питания узла и перекрут ножки узла сопровождаются клиникой острой боли в животе и локальным мышечным напряжением. Обычно проводится консервативная терапия, при наличии перекрута изолированного узла на ножке и препятствия в родах показано хирургическое лечение. Миомэктомия при беременности не рекомендуется в связи с возможностью сильного кровотечения. При некрозе узла возможно развитие ДВС-синдрома, нужен контроль коагулограммы.
В начале боль острая, локализованная, желудочно-кишечные симптомы минимальны или отсутствуют. Может быть повышен уровень ферментов гладкой мускулатуры - ACT, ЛДГ, КФК. При УЗИ определяется локализация узла, размер, консистенция, наличие полостей. На ранних сроках беременности допустима диагностическая лапароскопия для дифференциации миомы от опухоли яичника, если УЗИ недостаточно информативно.
Нарушение питания миоматозного узла, как правило, возникает с явлениями угрозы прерывания беременности (повышение тонуса матки). При своевременной диагностике адекватная консервативная терапия (спазмолитики, токолитики) нормализует кровоток в узле миомы и сохраняет беременность без оперативного вмешательства. При достижении плодом жизнеспособности решение о методе родоразрешения и миомэктомии принимается индивидуально в отношении каждой больной.
Острое воспаление брюшины, возникающее вследствие её бактериального обсеменения в родах или послеродовом периоде. Проявляется разлитой болью в животе, напряжённостью брюшной стенки, метеоризмом, задержкой стула, повышением температуры и нарастанием общей интоксикации. Для постановки диагноза используют физикальные методы обследования, УЗИ, обзорную рентгенографию живота, лабораторные методы диагностики. Лечение обычно хирургическое с экстирпацией матки и её труб. После операции пациентке показана активная антибактериальная и инфузионная терапия.
Общие сведения
В настоящее время воспаление брюшины у родильниц возникает сравнительно редко – частота патологии обычно не превышает 0,05-0,3%. При этом из-за высокой летальности именно акушерский перитонит является одним из самых тяжёлых осложнений родов и наиболее частых причин материнской смертности. Более чем в 98% случаев заболевание развивается после оперативного родоразрешения методом кесарева сечения , гораздо реже (у 1-2% пациенток) – на фоне гнойного сальпингоофорита или септикопиемии. Распространённость патологии напрямую зависит от контингента беременных и уровня оказания медпомощи в акушерских стационарах.
Причины
Воспаление брюшины после кесарева сечения или родов - следствие дисбаланса между вирулентностью патогенных микроорганизмов и уровнем иммунной резистентности женщины. Возбудителями акушерского перитонита обычно являются грамотрицательные бактерии (протей, синегнойная и кишечная палочки) и неспорообразующие анаэробы (клостридии, фузобактерии, пептококки и особенно бактероиды). В трети случаев в перитонеальном экссудате определяются грамположительные стафилококки и энтерококки. Наиболее тяжёлые формы заболевания вызываются анаэробно-аэробными ассоциациями.
Риск возникновения послеродового перитонита повышается при длительном безводном периоде (свыше 12 часов), бактериальной обсеменённости влагалища, хорионамнионите, послеродовом эндометрите, хроническом цервиците, сальпингите, аднексите и продолжительном парезе кишечника . Специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют три способа инфицирования брюшины:
- Заражение в родах . Микроорганизмы попадают в брюшную полость вместе с содержимым матки при оперативном родоразрешении беременной с хориоамнионитом .
- Проникновение через кишечную стенку . После родов на фоне длительного пареза стенка кишечника становится проницаемой для патогенной микрофлоры.
- Обсеменение из-за расхождения швов . Больше чем в половине случаев причиной перитонита является несостоятельность послеоперационных швов на матке.
При попадании микроорганизмов воспаление возникает далеко не всегда, существенную роль в развитии перитонита играет снижение резистентности. Даже при нормальной беременности и неосложнённых родах наблюдается иммунодефицит, обусловленный угнетающим действием эстрогенов, прогестерона и плацентарных белков. Вероятность акушерского перитонита увеличивается в разы при массивной кровопотере, анемии, тяжёлых гестозах , затяжном течении родов, стрессе из-за недостаточного обезболивания, нерациональном приёме антибактериальных и кортикостероидных препаратов, травматизации мягких тканей во время родов, врачебных манипуляций, оперативных вмешательств.
Патогенез
Ключевым звеном в развитии заболевания является выделение значительного количества тканевых и бактериальных токсинов при массивном обсеменении полости матки, а затем и брюшины патологическими микроорганизмами. Поступающие в кровь токсины стимулируют выход гистамина, серотонина и ряда других биоактивных веществ. В результате нарушается проницаемость сосудов и микроциркуляция крови, что приводит к её депонированию и секвестрированию, в первую очередь – в сосудах брюшины и органов брюшной полости.
Вследствие нарастающего отёка кишечника нарушается его моторика и процессы всасывания, что провоцирует накопление газов и жидкости в кишечных петлях. Дальнейшее перерастяжение стенки кишечника усугубляет расстройства микроциркуляции, усиливает дегидратацию и гидроионные нарушения. На фоне общей интоксикации, дефицита внутри- и внеклеточной жидкости нарастает ацидоз, гипокалиемия, гиповолемия, что сопровождается сгущением крови, олигурией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. В терминальной фазе акушерского перитонита декомпенсируются основные жизненные функции.
Классификация
При классификации воспалений брюшины, возникающих в акушерской практике, учитывают механизм инфицирования, степень распространённости патологического процесса, характер экссудата и клиническое течение. С учётом возможных путей распространения возбудителей различают:
- Первичный перитонит , при котором микроорганизмы попадают на брюшину во время кесарева сечения из матки (ранний перитонит) или из кишечника после операции.
- Вторичный перитонит , вызванный расхождением несостоятельных швов на прооперированной матке при наличии послеродового эндометрита.
По данным акушеров-гинекологов , первичное инфицирование наблюдается приблизительно в 45% случаев заболевания, симптомы воспаления возникают на 1-2 сутки при обсеменении брюшины при операции и на 3-4 сутки при парезе кишечника. Вторичный перитонит развивается на 4-9 день после вмещательства у 55% заболевших. В зависимости от степени поражения брюшины воспаление может быть общим, распространённым (диффузным или разлитым), местным ограниченным (абсцесс) или неограниченным (пельвиоперитонит). По характеру экссудата воспалительный процесс бывает серозным, фибринозным и гнойным. С учётом степени выраженности клинических проявлений различают реактивную, токсическую и терминальную стадии болезни.
Симптомы
Практически у 40% родильниц симптоматика послеродового перитонита является стёртой. При классическом течении на 1-9 сутки после родов женщина отмечает вздутие живота . В первой (реактивной) фазе, длящейся до суток, стул отсутствует, отхождение газов затруднено или невозможно. Возникает локальная болезненность внизу живота, которая впоследствии приобретает разлитой характер, сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки. Лохии становятся гноевидными с неприятным запахом. Родильница жалуется на тошноту, рвоту, сухость во рту, выраженный озноб. Температура повышается до 38-39° С и выше.
О переходе заболевания во вторую (токсическую) фазу свидетельствует выраженный интоксикационный синдром. Пациентка ощущает слабость, заторможенность, разбитость, головокружение. Уменьшается количество мочи, нарастает метеоризм, отсутствует перистальтика кишечника. Сохраняется высокая температура. Учащается дыхание и частота сердечных сокращений. Боль и мышечное напряжение несколько уменьшаются. При неадекватном лечении через 1-3 суток заболевание переходит в терминальную стадию. Родильница продолжает жаловаться на выраженную слабость, головокружение, ощущение вздутия живота и его разлитую болезненность. Температура зачастую падает ниже 36° С.
Осложнения
При несвоевременной диагностике и неправильном лечении акушерский перитонит осложняется абсцессами брюшной полости , динамической кишечной непроходимостью, острым тромбофлебитом воротной вены, инфекциями верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхитом, нозокомиальной пневмонией), уроинфекцией, ДВС-синдромом , кровотечением, сепсисом и септическим шоком . В терминальной стадии у пациенток развивается полиорганная недостаточность с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, нарушениями работы почек и печени, спутанностью сознания, переходящими в кому и смерть. Отдалёнными последствиями излеченного перитонита являются нарушенная моторика кишечника, послеоперационные грыжи и спаечная болезнь, которая в 20% случаев приводит к бесплодию . У женщин, перенесших воспаление брюшины, возрастает риск развития странгуляционной кишечной непроходимости.
Диагностика
Своевременное выявление акушерского перитонита - ключевое условие для выбора правильной тактики лечения и предупреждения возможных осложнений. В диагностике применяют такие физикальные, инструментальные и лабораторные методы обследования, как:
- Пальпация живота . При воспалении брюшины определяется разлитая болезненность, метеоризм, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Кулленкампфа, Раздольского.
- Перкуссия брюшной полости . В боковых флангах и внизу живота наблюдается притупление, свидетельствующее о наличии жидкости.
- Аускультация кишечника . При прослушивании отсутствуют характерные кишечные шумы.
- Микробиологическое исследование . Возбудитель заболевания определяется в отделяемом матки, крови, перитонеальном экссудате. Оценивается его чувствительность к антибиотикам.
- Общий анализ крови . Обнаруживается умеренный или выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ.
- Биохимическое исследование крови . Присутствуют признаки метаболического ацидоза, нарушений белкового и липидного обмена, респираторного алкалоза, повышено содержание азотистых шлаков.
- Оценка системы гемостаза . Характерна гиперкоагуляция и коагулопатия потребления.
- Общий анализ мочи . В составе мочи определяются лейкоциты, гиалиновые цилиндры, белок.
- УЗИ брюшной полости . Позади матки, в кишечнике и между его петлями выявляется жидкость, кишечная стенка гиперэхогенна, шов на матке имеет неравномерную толщину и структуру.
- Обзорная рентгенография живота . О наличии перитонита свидетельствует гиперпневматоз кишечника и чаши Клойбера.
По показаниям может быть рекомендована КТ брюшной полости и диагностическая лапароскопия . Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы назначают ЭКГ, контролируют в динамике артериальное давление и пульс. Дифференциальная диагностика проводится с тяжёлым послеродовым эндометритом, острым гнойным пиелонефритом, хирургическими заболеваниями (аппендицитом, острым холециститом, панкреатитом, прободением язвы желудка и т. п.). К ведению пациентки привлекают хирурга, анестезиолога-реаниматолога, терапевта, инфекциониста, клинического фармаколога.
Лечение акушерского перитонита
Выбор лечебной тактики зависит от типа, стадии и тяжести заболевания. Консервативная терапия эффективна только в реактивной фазе раннего перитонита. Схема лечения включает:
- Антибактериальные препараты . До определения чувствительности возбудителя назначают антибиотики из групп полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов. В последующем лечение корригируют с учётом результатов микробиологического исследования.
- Инфузионно-трансфузионная терапия . Осуществляют управляемую гемодилюцию с использованием реокорректоров, дезинтоксикационных растворов, белковых препаратов, электролитов, анаболических гормонов. При необходимости вводят свежезамороженную плазму крови.
Длительность консервативной терапии обычно составляет 12-24 часа. При неэффективности медикаментозного лечения, нарастании признаков кишечной непроходимости и общей интоксикации показано хирургическое вмешательство. Релапаротомия также выполняется при акушерском перитоните, возникшем из-за пареза кишечника или расхождения шва на матке. На коротком этапе предоперационной подготовки пациентке вводят назогастральный зонд для декомпрессии желудка, назначают активную инфузионную терапию и антибиотики. В ходе операции экстирпируется матка с трубами, при гнойном оофорите производится оофорэктомия (удаляются яичники). Брюшная полость после тщательной ревизии санируется, дренируется через переднюю брюшную стенку и влагалище. Для декомпрессии кишечника по показаниям используют интестинальные зонды Эббота-Миллера.
В послеоперационном периоде продолжается инфузионная и антибиотикотерапия, корригируется гемостаз. Показано назначение общеукрепляющих средств, иммунокорректоров, гормональных и десенсибилизирующих препаратов. Симптоматическая терапия направлена на коррекцию нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой деятельности, неврологических расстройств, возобновление полноценного функционирования печени и почек. Используются препараты, которые стимулируют и восстанавливают эвакуаторную функцию ЖКТ. Для профилактики дисбактериоза применяются различные виды эубиотиков.
Прогноз и профилактика
Акушерский перитонит принадлежит к категории тяжёлых инфекционных заболеваний. При его распространённой форме смертность составляет от 15 до 30%. Профилактика предусматривает своевременную диагностику воспалительных заболеваний женской половой сферы, обоснованное назначение инвазивных процедур во время беременности, выбор правильной акушерской тактики при преждевременном излитии или подтекании околоплодных вод . Поскольку послеродовое воспаление брюшины зачастую становится следствием кесарева сечения, важную роль играет обоснованный выбор в пользу оперативного родоразрешения. В профилактических целях всем родильницам в послеродовом периоде показана термометрия и скрининг для своевременного выявления признаков интоксикации и симптомов раздражения брюшины.
Воспаление брюшины – перитонит - является наиболее опасным осложнением острых заболеваний органов брюшной полости. В отечественной и зарубежной литературе проблема перитонита освещена широко и разносторонне. Вместе с тем, можно обратить внимание на то, что у практических врачей порой возникают затруднения в диагностике этого осложнения, приводящие к несвоевременности хирургического лечения.
Сложность диагностики акушерского перитонита обусловлена рядом факторов:
Особенностями нейроэндокринной перестройки, характером гуморального и клеточного иммунитета беременных и родильниц;
Наличием осложненного течения беременности и родов;
Увеличивающейся частотой оперативного родоразрешения;
Сопутствующими заболеваниями;
Наличием ассоциаций бактерий, как аэробных, так и не спорообразующих анаэробных.
Учащение случаев акушерского перитонита связано с общим нарастанием во всем мире числа гнойно-воспалительных заболеваний.
Развитие перитонита в послеродовом периоде чаще всего обусловлено:
Эндомиометритом, метротромбофлебитом, параметритом с последующей генерализацией инфекции, а также инфицированным расхождением швов на матке после операции кесарева сечения;
Заболеваниями придатков матки (перфорацией пиосальпинкса, разрывом капсулы кистомы яичника или перекрутом ее ножки);
Более редко встречающимися экстрагенитальными заболеваниями (острым аппендицитом, повреждениям стенки кишки или мочевого пузыря, эндогенной инфекцией).
Чаще всего используют классификацию перитонита К.С. Симоняна (1971), в которой отражена динамика процесса: 1 фаза - реактивная, 2 фаза - токсическая, 3 фаза - терминальная.
При реактивной фазе
компенсаторные механизмы сохранены, нет нарушений клеточного метаболизма, отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние относительно удовлетворительное. Отмечен умеренный парез кишечника. Показатели крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево. Кислая фосфатаза (КФ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов существенно не меняются.
Токсическая фаза
связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной, нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипопротеинемия, нарушается деятельность ферментативной системы - значительно повышается КФ и ЩФ лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов. Нарастает лейкоцитоз.
При терминальной фазе
изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения ЦНС, общее состояние тяжелое, больные вялые, адинамичные. Нарушается моторная функция кишечника. Симптомы раздражения брюшины выражены весьма слабо. Кишечные шумы не прослушивают. Имеется угнетение активности ферментов.
Перитонит после кесарева сечения
по клиническому течению может проявляться в нескольких вариантах, в зависимости от пути инфицирования.
1-й вариант
: операция была произведена на фоне имевшейся инфекции, чаще всего в виде хориоамнионита. Патологические симптомы развиваются рано, уже к концу первых суток или в начале вторых. Отмечают повышение температуры тела (38-39
°
С), выраженную тахикардию (120-140 уд./мин.), вздутие живота. Реактивная фаза выражена недостаточно. Быстро развивается токсическая фаза. Ухудшается общее состояние, парез кишечника имеет стойкий характер. Язык сухой. Держится рвота с примесью большого количества зеленых масс, затем она становится геморрагической. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать. Развивается септический шок, нарастает сердечно-легочная и почечная недостаточность.
2-й вариант
возникает в тех случаях, когда инфицирование брюшины связано с развитием эндометрита в послеоперационном периоде. Состояние больных после операции может оставаться относительно удовлетворительным. Температура тела в пределах 37,4-37,6
°
С, умеренная тахикардия (90-100 уд./мин.), рано появляется парез кишечника. Болей в животе нет. Периодически бывает тошнота и рвота. Живот остается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Наиболее характерной является возвратность симптомов. При прогрессировании процесса, несмотря на проводимую консервативную терапию, с 3-4 дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. Следует подчеркнуть, что дифференциальный диагноз между обычным послеоперационным парезом кишечника и развивающимся перитонитом не прост.
3-й вариант
- развитие перитонита при несостаятельности швов на матке. Чаще всего это бывает связано с инфекцией, реже - с технической погрешностью наложения швов. При неправильном ушивании углов раны, где может быть расслоение мышц, выделения из матки начинают поступать в забрюшинное пространство и в брюшную полость. Клинические симптомы обычно проявляются рано. С первых суток нарастают признаки перитонита. Состояние больной ухудшается, беспокоят боли в нижних отделах живота справа или слева. Обращает на себя внимание скудность выделений из матки. Стойко держатся тахикардия, рвота, вздутие живота. При перкуссии определяют экссудат в брюшной полости, количество которого нарастает. Интоксикация наступает быстро.
ЛЕЧЕНИЕ
Поставив диагноз, необходимо приступать к оперативному лечению в сочетании с комплексной терапией, направленной на восстановление функций жизненно важных органов и всех систем организма.
Предоперационную подготовку проводят в течение 2-2,5 часов, объем ее зависит от тяжести состояния больной. Проводят коррекцию ОЦК, водноэлектролитных нарушений, энергетического дефицита, вводят сердечные средства.
Под общим обезболиванием (интубация, ИВЛ) проводят операцию. Разрез брюшной стенки делают продольным, что важно для последующей санации брюшной полости и дренирования. Экссудат сразу берут для посева и определения чувствительности к антибиотикам. Производят экстирпацию матки с маточными трубами. При наличии гнойных образований придатков или кистомы яичников производят удаление придатков матки.
Брюшной диализ в токсической и терминальной фазах можно произвести проточным или фракционным способом. Больная находится в палате интенсивной терапии. Положение ее в постели с приподнятым грудным отделом, ноги несколько согнуты в коленных и тазобедренных суставах.
Интенсивная терапия складывается из многих компонентов. Ее проводят под контролем диуреза и биохимических исследований крови (электролиты, белки, белковые фракции, мочевина, креатинин, сахар, билирубин, КОС и др.).
Коррекцию водно-электролитных нарушений осуществляют введением препаратов калия, кальция, Рингера-Локка. Из белковых препаратов вводят раствор альбумина, протеин, плазму, белковые гидролизаты и аминокислотные смеси. Суммарно вливают до 3 л жидкости в сутки на фоне диуретиков.
Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики различного спектра и механизма действия. Широко используют для введения в брюшную полость канамицин по 1 г 2 раза в сутки. Для внутривенного и последующего внутримышечного применения отдают предпочтение антибиотикам широкого спектра действия.
На фоне антибактериальной терапии применяют гормональные препараты. Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает нормализация моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. С этой целью применяют назогастральное зондирование, перидуральную блокаду, внутривенное введение церукала по 2 мл 3 раза в сутки, способствующего эвакуации содержимого желудка в тонкую кишку.
Таким образом, только комплексная терапия перитонита, направленная на различные механизмы его развития, может привести к благоприятному исходу.
