Бактериальный вагиноз (иногда употребляется термин «гарднереллез») – нарушение микрофлоры влагалища в сторону уменьшения количества молочнокислых палочек. В этих условиях активизируется другая, часто патогенная флора, что может принести вред внутриутробно развивающемуся малышу. Почему возникает бактериальный вагиноз, чем он опасен для беременной и как правильно и безопасно его лечить?
Читайте в этой статье
Причины бактериального вагиноза на ранних сроках
Часто бактериальный вагиноз протекает малозаметно для женщины еще до беременности. И если она не проходила тщательной подготовки и обследования накануне, есть множество причин, по которым патология выявится только во время вынашивания.
Бактериальный вагиноз может развиваться в двух случаях:
- При отсутствии половой инфекции. Часто в таких ситуациях у женщины есть другие провоцирующие данное состояние заболевания, например, сахарный диабет, гипотиреоз и прочие.
- На фоне какой-то половой инфекции. При этом признаки ИППП могут отсутствовать либо быть минимальными и не обращать на себя внимание.
Во время вынашивания активность иммунитета женщины снижается. Это необходимо для успешного роста и развития наполовину чужеродного по генетическому материалу малыша. Однако это приводит к увеличению вероятность различных инфекционных заболеваний, обострения хронической патологии у женщины.
Под действие этого несколько снижается количество палочек Дедерлейна во влагалище. А именно они являются основными «стражами» нормальной флоры и защиты от инфекций. Поэтому во время вынашивания у некоторых женщин так часто случаются эпизоды или бактериального вагиноза. Но никогда нельзя исключать наличия какой-то скрытой половой инфекции.
Следующие факторы могут провоцировать развитие бактериального вагиноза во время беременности:
- Хронические заболевания кишечника, эндокринных органов, мочевыделительной системы и другие. Важно, чтобы во время вынашивания все они находились в компенсированном состоянии, иначе организму будет сложно справляться в условиях повышенной нагрузки.
Особенно часто бактериальный вагиноз появляется при (в том числе при скрытом течении), при нарушении работы щитовидной железы (гипотиреозе), при , изменении работы коры надпочечников и некоторых других.
- Если вовремя беременности назначаются антибактериальные препараты, это также может провоцировать изменение флоры влагалища. В итоге появляется молочница или бактериальный вагиноз. Поэтому с профилактической целью следует одновременно с антибиотиками назначать средства для поддержания флоры влагалища.
- Если есть какие-то заболевания шейки матки(эрозия, эктопия и т.п.).
- При беспорядочных половых контактах, а также при оральных, анальных и других не совсем традиционных видах интимных отношений. Флора из этих областей попадает во влагалище и сразу же нарушает существующее там хрупкое равновесие.
- При чрезмерной интимной гигиене, когда попросту «смываются» полезные микробы.
- Если регулярно носить синтетическое белье.
- Также риск заболеть выше при опущении половых органов, даже незначительном. В норме малые половые губы должны прикрывать вход во влагалище. Это своеобразная защита. При выпадении стенки влагалища его могут контактировать с окружающей средой, «вбирая» в себя все микробы.
Симптомы у будущей мамы
Если бактериальный вагиноз у девушки не связан с половой инфекцией, то все симптомы достаточно скудные. Чаще всего патология в этом случае выявляется при очередном осмотре после взятия мазков. Но если пристально наблюдать за собственным здоровьем, можно заметить следующее:
- Неприятный «рыбный» запах. В норме влагалищные выделения имеют немного кисловатый оттенок.
- Увеличение количества белей. При этом выделения остаются слизистыми, но могут становиться беловатыми, тягучими.
- Бели могут раздражать наружные половые органы, внутреннюю поверхность кожи бедра. Это будет приводить к зуду, жжению в этих местах.
Если же бактериальный вагиноз протекает на фоне какой-то половой инфекции, то, помимо прочего, может также наблюдаться следующее:
- Бели могут быть желтоватыми, молочными, зеленоватыми и пенистыми.
- На этом фоне могут появляться тянущие боли внизу живота как симптом угрозы при инфекции.
- Болезненность во время половых контактов.
- Дискомфорт, рези при мочеиспускании, учащение позывов.
Чем опасен вагиноз мамы и малыша
Своевременная диагностика и лечение бактериального вагиноза не принесет особой опасности маме и малышу. Также в большинстве случаев происходит самостоятельное выздоровление организма при устранении провоцирующих факторов. Например, через время после курса антибиотиков и т.д.
Особую опасность представляют формы вагиноза при наличии какой-либо ИППП. При этом каждый день промедления в лечении может быть причиной следующих состояний:
- неразвивающейся беременности на разных сроках;
- и преждевременных родов;
- подтекания околоплодных вод раньше положенного срока;
- и гипоксии плода;
- хориоамнионита – воспаления оболочек и многих других.
Поэтому важно проводить своевременную и полную диагностику для последующего эффективного лечения.
Смотрите на видео о бактериальном вагинозе:
Диагностика при беременности
Диагностика заболевания включает в себя лабораторные методы и традиционные осмотры. Выполняется следующее:
- Стандартное гинекологическое обследование. При этом врач отмечает аномальный характер выделений, особый «рыбный» их запах. Информативно проведение аминотеста. Для этого на предметное стекло следует нанести немного выделений из влагалища и добавить гидроксида калий. «Рыбный» запах при этом многократно усилится.
- Забор материала из заднего свода влагалища для микроскопического исследования. Это обычный мазок на флору. При бактериальном вагинозе в нем происходят следующие изменения: нормальное или увеличенное содержание лейкоцитов, появление гарднерелл и часто ключевых клеток, уменьшение количества палочек Дедерлейна, обильная слизь, возможно грибы.
- ПЦР-диагностика для уточнения наличия/отсутствия других инфекций , так как часто вагиноз – лишь «фон» для более серьезных заболеваний.
- Посев содержимого влагалища на флору с учетом чувствительности патогенов к антибактериальным препаратам. Так можно будет узнать, какие микробы нарушили нормальный биоценоз влагалища и как наиболее рационально можно избавиться от них.
Лечение на ранних сроках
Терапия бактериального вагиноза на ранних сроках беременности должна подбираться таким образом, чтобы нанести минимальное воздействие на еще формирующегося малыша.
Первый триместр в этом плане самый сложный, так как многие препараты использовать нежелательно.
В первую очередь следует попытаться выявить провоцирующие для заболевания факторы. Если это сахарный диабет – жестче контролировать уровень глюкозы крови, при нарушении работы кишечника – следить за стулом, питанием, и подобным образом лечить всю хроническую патологию.
Во-вторых, необходимо использовать местно лекарственные препараты. Чаще всего это свечи или вагинальные таблетки и капсулы. В условиях стационара могут применяться ванночки с перекисью водорода, хлоргексидином и другими безопасными средствами.
В первом триместре безвредно и эффективно использовать следующие препараты:
- на основе хлоргексидина;
- суппозитории на основе йода — Повидон-йод, Бетадин и другие.
Классическое лечение бактериального вагиноза на основе метронидазола разрешено только со второго триместра беременности.
Если данное лечение не помогает, а также в случае обнаружения дополнительной инфекции по результатам анализов, следует расширить терапию , противогрибковыми средствами. Часто используются следующие:
- свечи Гинезол, Пимафуцин для борьбы с дрожжевыми грибками;
- таблетки Азитромицин, Джозамицин, Ампициллин и другие с учетом чувствительности и безопасности.
Также следует применять препараты для общей нормализации микрофлоры во влагалище и кишечнике. Это могут быть свечи, таблетки или растворы. Популярны Биофлор, Лактожиналь, Вагинорм, Ацилакт и другие.
Профилактическое лечение в случае обнаружения ИППП следует пройти и половому партнеру.
Профилактика появления
Не всегда можно предотвратить появление вагиноза во время беременности. Главное — вовремя его диагностировать и вылечить. Основные рекомендации следующие:
- Беременность следует планировать и пройти комплексное обследование накануне.
- Полезно следить за работой кишечника, употреблять больше овощей, меньше — сладостей, фаст-фудов и т.п.
- Белье лучше носить только из натуральных тканей. Ведь многие бактерии погибают при контакте с атмосферным воздухом.
- Во время лечения серьезными, в частности, антибактериальными препаратами следует не дожидаться развития дисбиоза, а проводить его профилактику заранее.
- Полезны все приемы для повышения защитных сил организма во время вынашивания.
Беременность после бактериального вагиноза
Своевременное выявление, комплексное обследование и грамотное лечение позволят свести к минимуму какие-то дальнейшие осложнения беременности. Иногда женщина без каких-либо последствий может несколько раз за все время вынашивания пройти через эту проблему.
Но если лечение затянуто или неполное, вероятность инфекционных осложнений при беременности увеличивается.
Во время вынашивания женщинам часто приходится сталкиваться с бактериальным вагинозом и молочницей. Это первые сигналы снижения местного иммунитета, активации условно-патогенной флоры и обострения хронической патологии. Корректная диагностика и лечение помогут избежать осложнений беременности и избавиться от проблем.
Бактериальный вагиноз – это серьезное расстройство микроскопической экологической системы влагалища с заметными понижениями или полноценным ликвидированием кисломолочных бактерий и явным ростом числа условной патогенной флоры. Вполне вероятно появление воспаления. Однако данный процесс возникает достаточно редко. Бактериальный вагиноз считается самым распространенным женским заболеванием, возникающим в репродуктивной возрастной категории. По статистике, болезнь диагностируется случайно в тридцати семи процентах случаев, с обильными выделениями в девяноста пяти процентах, а в период беременности в 37 процентах случаев.
Структуру влагалища могут заселять лактобактерии. Их показатели обычно приравниваются к девяноста пяти процентам. Подавляющим большинством являются палочки Дедерлейна и лактобациллы. Однако помимо указанных элементов в организме могут располагаться и сорок видов разнообразных ацидофильных бактерий, выполняющих защитные функции. Примерно пять процентов – это условно-патогенная флора, не приносящая женскому организму какого-либо вреда. По своей сущности число видов условно-патогенной микрофлоры, зависит от индивидуальных особенностей женского организма. Важно отметить, что они способны проявляться, когда у женщины возникает дисбактериоз влагалища при беременности.
Лактобациллы, находящиеся в норме, способны расщеплять гликоген из клеток влагалищного эпителия до перекиси водорода и молочной кислоты, создавая при этом нормализованную кислую среду. Вообще, указанная кислая среда считается наиболее оптимальной для активного роста губительной флоры и молочнокислых бактерий. Лактобактериальные колонии совместно с продуктами собственной индивидуальной жизнедеятельности образуют гликокаликс, то есть биологическую пленку, защищающую и выстилающую влагалище.
В период беременности сочетание вреднейших и полезных компонентов может изменяться. Это связано с индивидуальной жизненной продолжительностью и гормональными женскими претерпеваниями.
В период вынашивания ребеночка, под активным влиянием желтотелых гормональных клеток становится очень много свободного места. Образуется неиссякаемый запас гликогена, значительно подрастает количество лактобацилл, понижается численность условной патогенной микроскопической флоры, степень pH при этом становится намного меньше. Конечно, организм стремится сделать все возможное. Он старается очистить родовые пути к моменту рождения ребеночка. С одной стороны, кажется, что все должно быть очень хорошо. Но если быть внимательнее, то можно заметить, что кислая среда в тридцати процентах случаев начинает значительно стимулировать рост большинства инфекций. Это и микоплазму, дрожжеподобные грибы, и уреаплазму.
При бактериальном вагинозе под воздействием стартовых механизмов опускается численность лактобацилл, располагаемых во влагалище. Также степень молочной кислоты резко понижается, повышая pH и размножая условно-патогнную флору. Тем самым угнетается нормализованная жизнедеятельность молочнокислых бактерий.
Исходя из всего вышеописанного, понятие бактериальный вагиноз можно расшифровать как болезнь, вызываемую многочисленными формами бактерий и микробов. При всем при этом, гарднерелла не является единственным неблагоприятным элементом, несмотря на свою давность существования.
Симптоматика бактериального вагиноза в период беременности
Бактериальный вагиноз обуславливается наличием некоторых выраженных симптомов:
Основополагающими критериями, приводящими к рассматриваемому заболеванию, являются:
- Пониженный женский иммунитет всего организма.
- Местная, а также системная антибиотик терапия.
- Сахарный диабет и прочие эндокринные виды заболеваний.
- Активное лечение цитостатическими и гормональными медицинскими препаратами.
- Анемия разнообразного генеза.
- Патологии развития половых органов.
- Несоблюдение элементарных предписаний и рекомендаций по гигиене.
Течение бактериального вагиноза
Отмечается, что бактериальный вагиноз – очень коварное заболевание. Лечение, соответственно, такое же непростое и таящее в себе множество загадочных моментов. Нередкими случаями является обнаружение во влагалищном мазке патогенных микроорганизмов, но при этом женщина может себя ощущать хорошо и не жаловаться на какие-либо явления. Еще с давнего времени считалось, что женское лечение не имеет смысла. Всего лишь необходимо наблюдать за динамикой развития болезни. По утверждениям, экологическая система влагалища имеет возможность самостоятельно воссоздаваться без медицинского вмешательства. Однако, женщины, которые не обращаются к специалистам, относятся к группе наиболее высокого риска из-за вполне вероятного будущего разрыва плодной оболочки. Они обязаны регулярно посещать гинеколога, а также иметь дома специализированный набор для моментальной диагностики вытекания околоплодных вод.
Наиболее усложненной в диагностическом плане считается группа женщин, имеющих очень обильные выделения. И это неспроста, так как в период вынашивания малыша усиливаются все физиологические бели, являющиеся причиной сильной тревоги. Такому недугу нужно тщательное лечение. Множественные бели обуславливаются проведением дифференциальной диагностики, вытеканием вод и кандидозом. Лечение подтекания проводится исходя из результатов бактериального заболевания.
Бактериальный вагиноз и осложнения
Наиболее распространенными осложнениями при бактериальном вагинозе в период беременности являются:
Важно отметить, что лечение рассматриваемого заболевания, то есть бактериального вагиноза строго индивидуально. Непосредственное лечение предполагает заблаговременное проведение множественных диагностических мероприятия и консультаций со многими специалистами. Самостоятельное употребление различных медицинских препаратов строго запрещено, так как впоследствии можно нанести сильнейший урон собственному здоровью и здоровью будущего малыша. Продлевать лечение может только лечащий врач, так как он ознакомлен с патогенезом заболевания, с историей болезни, с противопоказаниями беременной женщины и индивидуальными физиологическими и эмоциональными расстройствами.
Под термином «бактериальный вагиноз» понимают общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условнопатогенных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища.
Современный термин «бактериальный вагиноз» был предложен в 1984 г. на первом Международном симпозиуме по вагинитам в Швеции. Бактериальным синдром называют из-за повышения количества аэробных и анаэробных бактерий (с преобладанием последних) во влагалище, а термин «вагиноз» обусловлен отсутствием лейкоцитов (клеток, ответственных за воспаление).
СИНОНИМЫ
Гарднереллёз (устаревшее).
КОД ПО МКБ-10
Отсутствует.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Бактериальный вагиноз регистрируют у 5–17% практически здоровых женщин и у 30–38% пациенток, предъявляющих жалобы на выделения из половых путей, посещающих женские консультации и специализированные клиники для лечения ИППП. Бактериальный вагиноз достоверно чаще развивается у женщин моложе 25 лет. Он связан с факторами риска ИППП (множество половых партнеров, недавняя смена полового партнера). Среди беременных женщин от 10 до 46% больных БВ. Исследования последних лет свидетельствуют о возрастании числа сочетанных форм бактериального вагиноза и кандидоза.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Этиология бактериального вагиноза не всегда ясна. В возникновении бактериального вагиноза существенная роль наряду с G. vaginalis принадлежит ассоциации различных анаэробных микроорганизмов, таких, как Mobiluncus, Bacteroides и др., концентрация которых возрастает в несколько раз и достигает 1010 КОЕ/мл. Многообразие микроорганизмов, участвующих в развитии данного заболевания, характеризует термин «бактериальный», а в связи с отсутствием в отделяемом влагалища лейкоцитов (клеток, ответственных за развитие воспалительной реакции) произошло изменение термина «вагинит» на термин «вагиноз».
ПАТОГЕНЕЗ
Дисбиоз влагалища обусловлен нарушением физиологического взаимодействия микроорганизмов.
Патогенез осложнений гестации
В результате восходящей инфекции возможно развитие воспалительных процессов в верхних отделах мочеполовой системы, в оболочках плода и АЖ при беременности, что приводит к поздним выкидышам, преждевременным родам, ЗРП, хориоамниониту.
При бактериальном вагинозе возможны инфекционные осложнения после акушерских и гинекологических операций, в частности послеоперационный тазовый целлюлит, эндометрит и другие ВЗОМТ.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА У БЕРЕМЕННЫХ
Пациенток беспокоят обильные жидкие гомогенные серовато-белые влагалищные выделения, имеющие неприятный «рыбный запах». Примерно у 35–50% больных заболевание протекает бессимптомно: они либо не отмечают выделений или каких-либо других субъективных симптомов, либо рассматривают их как норму или связывают с нарушением правил личной гигиены.
Осложнения гестации
У беременных вследствие восходящей инфекции возможно инфицирование плодных оболочек и ОВ, что бывает причиной самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов. Плод может инфицироваться как антенатально, так и интранатально. При наличии осложнений беременности в анамнезе (ПРПО, рождение плода с низкой массой тела, мертворождение, эндометриты, преждевременные роды, недоношенность) целесообразно проводить исследования с целью диагностики бактериального вагиноза в сроки 12–16 нед.
ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Диагноз должен устанавливать врач на приёме.
Выделяют следующие критерии диагностики бактериального вагиноза.
· Жалобы на обильные выделения с неприятным запахом.
· Наличие «ключевых» клеток при микроскопии влагалищного мазка.
· pH влагалищного содержимого менее 4,5.
· Положительный аминный тест (при добавлении капли 10% раствора гидроксида калия к влагалищным выделениям появляется специфический неприятный запах, обусловленный выделением летучих аминов - продуктов метаболизма анаэробных микроорганизмов).
Наличие трёх из четырёх признаков позволяет поставить диагноз.
Обследование на бактериальный вагиноз проводят у следующих групп лиц.
· Женщины с фоновыми процессами шейки матки (эрозия, эктопия, лейкоплакия, эндоцервицит и эндометриоз шейки матки с частым рецидивированием патологического процесса после проведённой терапии).
· Женщины, имеющие в анамнезе указания на поздние выкидыши, преждевременные роды, инфекционные осложнения во время беременности.
· Пациентки, направляемые на прерывание беременности.
· Беременных обследуют 3 раза (при постановке на учёт, при сроке 27–30 нед и 36–40 нед беременности). Вне указанных сроков обследование беременных проводят по показаниям (появление выделений из половых путей, субъективные жалобы и др.).
· В родильных домах обследуют всех рожениц без обменных карт, родильниц с осложнённым течением послеродового периода, лучше через 5–6 сут после родов.
АНАМНЕЗ
При сборе анамнеза обращают внимание на наличие в прошлом бактериального вагиноза, СД, других эндокринопатий, длительного лечения антибактериальными лекарственными средствами, применения гормональных методов контрацепции.
У пациенток отмечают следующие жалобы.
· Жидкие, беловато-серые влагалищные выделения, количество которых обычно незначительно. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтоватозелёноватую окраску, становятся более густыми, пенистыми.
· Неприятный запах выделений (запах «тухлой рыбы»), который усиливается или появляется после полового контакта, а также во время менструации.
Эти симптомы могут сохраняться годами. Дискомфорт, зуд, жжение, дизурия, диспареуния обычно не беспокоят.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
· Наличие гомогенных выделений, тягучих и липких, равномерно распределяющихся по стенкам влагалища. Их количество варьирует от скудного до весьма обильного.
· Неприятный запах выделений усиливается при добавлении к влагалищному отделяемому раствора конгидроксида калия («аминный» тест).
· Повышение pH влагалищного отделяемого более 4,5.
Гиперемии слизистой оболочки и других признаков воспаления не отмечают.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В случае, когда врач акушер-гинеколог не владеет методами прямой «Bed Side» микроскопии, материал, взятый из влагалища, направляют в лабораторию. Выделяют ряд правил взятия клинического материала для исследования: материал берут с боковых стенок влагалища при осмотре в зеркалах, помещают на 2 предметных стекла, высушивают на воздухе и направляют в лабораторию для исследования.
· Основной метод лабораторной диагностики - микроскопический. Изучают влажные (нативные) препараты выделений, а также делают мазок для окрашивания метиленовым синим. При бактериальном вагинозе отмечают следующие показатели влагалищного мазка.
- Отсутствие в мазке лейкоцитов и лактобацилл (или скудное их количество).
- Обильное количество бактерий, покрывающих всё поле зрения: мелкие коккобактерии, кокки, вибрионы.
- Наличие «ключевых» клеток - клеток плоского влагалищного эпителия, покрытых множеством бактерий вследствие прямой адгезии на поверхность клетки, а также «суперадгезии» на адгезированные микробные клетки.
В табл. 48-1 представлены особенности микрофлоры влагалища в норме и при бактериальном вагинозе.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
В связи с тем, что пациентки в основном жалуются на выделения из влагалища, необходима дифференциальная диагностика с вульвовагинитом (кандидозным, трихомонадным, неспецифическим), с цервицитом (гонококковым, хламидийным, бактериальным).
Таблица 48-1. Некоторые особенности микрофлоры влагалища в норме и при бактериальном вагинозе
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Бактериальный вагиноз.
ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение должно быть направлено на купирование симптомов заболевания и нормализацию микробиоценоза влагалища.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Диета, направленная на восполнение молочнокислых бактерий кишечника.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В связи с тем, что при бактериальном вагинозе в микрофлоре влагалища преобладают анаэробные микроорганизмы (пептококки, пептострептококки, вибрионы рода Mobiluncus, гарднереллы, бактероиды и другие), в первую очередь назначают антибактериальные лекарственные средства, действующие на анаэробы.
В первой половине беременности проводят исключительно местную терапию, поскольку системная терапия противопоказана. В ранние сроки беременности назначают 2% крем клиндамицина интравагинально (5 г разовая доза). Препарат вводят во влагалище с помощью прилагаемого аппликатора 1 раз в сутки перед сном в течение 3 сут.
Со второй половины беременности возможно применение системных препаратов, таких, как орнидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут. В качестве альтернативных лекарственных средств используют комплексный препарат тернидазол + неомицин +нистатин преднизолон (тержинан©) интравагинально по 1 таблетке перед сном в течение 10 сут.
После завершения терапии одним из вышеперечисленных препаратов показано лечение, направленное на нормализацию микробиоценоза влагалища и повышение местного иммунитета с помощью эубиотиков (лактобактерии ацидофильные и др.).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Не проводят.
ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Профилактика и прогнозирование осложнений гестации заключается в своевременном лечении бактериального вагиноза во время беременности.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При бактериальном вагинозе госпитализация не показана.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Эффективность элиминации анаэробов оценивают через 7–10 сут после окончания терапии - повторяют стандартное обследование. В целом же эффективность терапии можно оценить через 4–6 нед. Критерием излеченности считают восстановление нормобиоценоза влагалища.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
· Бактериальный вагиноз - дисбактериоз влагалища, а не венерическое заболевание, поэтому лечение полового партнера не проводят.
· Необходимо обсудить с пациенткой возможность и необходимость обследования её на другие ИППП. Рекомендуют провести вакцинацию против гепатита B.
· Показано выявление предрасполагающих факторов и их устранение.
До недавних пор это заболевание приравнивалось к половым инфекциям. Но сегодня медицинское мнение на этот счет изменилось. Врачи рассматривают вагиноз, скорее, как патологическое состояние, а не болезнь, при котором создаются благоприятные условия для развития других половых недугов.
Это происходит, когда естественная нормальная микрофлора влагалища нарушается. В норме влагалищную среду на 98% заселяют лактобактерии, которые продуцируют молочную кислоту, тем самым поддерживая оптимальную кислую среду во влагалище - в пределах от 3,8 до 4,5 Рh . При такой кислотности не способны размножаться другие 2% бактерий, составляющих «плохую» влагалищную флору. Это условно-патогенные микроорганизмы, которые в норме присутствуют в женском организме и не представляют никакой опасности, пока сохраняется указанное процентное соотношение всех бактерий.
Как только количество лактобацилл начнет снижаться или кислотность влагалища изменится - патогенная флора быстро активизируется. На фоне таких изменений и развивается вагиноз, являющий собой нарушение «правильной» влагалищной флоры, при котором количество полезных молочно-кислых бактерий резко снижается, а вредных-возрастает. Из-за этого его часто называют еще вагинальным дисбактериозом.
В первую очередь оживают гарднереллы. Но в мазке женщины с бактериальным вагинозом могут обнаруживаться и другие бактерии.
Определить точную причину развития вагиноза почти невозможно, поскольку на нарушение бактериального баланса влагалищной флоры способны влиять самые разные факторы: снижение иммунной защиты организма, вредные привычки, плохое питание, авитаминоз и анемия, нарушение обменных реакций, прием некоторых медикаментов (главным образом - антибактериальных и гормональных), кишечный дисбактериоз, использование спермицидов и средств интимной гигиены с триклозаном в составе, злоупотребление гигиеническими тампонами, частые спринцевания, стрессы, резкая перемена климата и пр. и пр.
Одной из причин появления бактериального вагиноза могут быть гормональные нарушения, что происходит, в частности, и с наступлением беременности. Дисбактериоз влагалища у беременных имеет свои особенности, о которых непременно следует знать.
Симптомы бактериального вагиноза у беременных
Нельзя сказать, что беременные попадают в группу риска по развитию дисбиоза влагалища. Скорее, даже наоборот. Медицинская статистика не находит количественного увеличения заболеваемости в период вынашивания ребенка. Но здесь есть свои нюансы.
Интересно, что природа позаботилась о некоторой защите женщины от развития патогенной флоры. В частности, с наступлением беременности в ее организме начинают активно вырабатываться гормоны, и под их воздействием усиленно продуцируются клетки эпителия, которыми питаются лактобактерии. В итоге они производят много молочной кислоты, подавляющей рост патогенной микрофлоры. Но проблема в том, что ее вырабатывается в избытке, на фоне чего кислотность влагалища заметно повышается. Некоторые вредоносные бактерии чувствует себя в таких условиях очень хорошо - и активизируются. На этом фоне количество молочно-кислых бактерий подавляется - и влагалищная среда становится щелочной, то есть благоприятной для развития патогенных микроорганизмов. Медики говорят, что бактериальный вагиноз развивается, если Рh влагалища превышает верхнюю границу в 4,5. Если флора была нарушена еще до беременности, но женщина никак этого не ощущала, то сейчас последствия таких нарушений «всплывут» почти гарантированно.
Признаки дисбиоза влагалища не специфические, то есть они сопровождают множество других заболеваний, из-за чего отличить именно вагиноз самостоятельно бывает непросто. Тем не менее, выделяют симптомы, которые наиболее вероятно могут указывать на нарушение женской флоры:
- Тягучие, пенистые слизистые выделения с запахом рыбы - чаще обильные . Вначале заболевания они имеют белый или сероватый (землистый) оттенок, но с течением времени меняются на желтые или зеленые и становятся более липкими.
- Усиление рыбного запаха после контакта с мужской спермой или смегмой.
- Ощущение боли во время секса.
- Боли внизу живота, в области придатков.
Примечательно, что беременная может вовсе не ощущать наличия вагиноза, потому что очень часто он никак не проявляется. Поэтому всех стоящих на акушерском учете женщин направляют на анализы для определения чистоты микрофлоры влагалища.
Как определить бактериальный вагиноз при беременности: анализы
В обязательном порядке у будущей мамы берется мазок из влагалища на флору и проводится бакпосев. При необходимости (а в последнее время этот анализ тоже включили в перечень обязательных) осуществляется ПЦР-диагностика.
Такая диагностика позволяет выявить бактериальный вагиноз даже при его срытой форме, то есть при отсутствии каких-либо признаков. На дисбиоз указывают следующие показатели:
- Наличие гарднерелл (считается, что при вагинозе они активизируют свой рост обязательно, а остальные бактерии - выборочно).
- Наличие ключевых клеток (которые переносят вредоносные бактерии).
- Сниженное количество молочно-кислых бактерий.
- Щелочная влагалищная среда (более 4,5 рН).
Кроме того, в домашних условиях рекомендуется время от времени проводить тест на подтекание околоплодных вод и на кислотность мочи, чтобы в случае малейших нарушений обратиться к врачу и начать лечение. Оно необходимо, даже если будущая мама не испытывает никакого дискомфорта и никак не ощущает патологических изменений: бактериальный вагиноз представляет большую опасность для плода и беременности.
Бактериальный вагиноз при беременности: осложнения
Если выражаться более корректно, то сам по себе вагиноз не опасен, но большую угрозу беременности и плоду несут заболевания, развивающиеся в условиях активности патогенной микрофлоры, что, собственно, и происходит на фоне дисбактериоза. Ведь вредоносные бактерии быстро размножаются, вследствие чего развивается гарднереллез, микоплазмоз, уреаплазмоз , стафилококк, стрептококк или другое заболевание - в зависимости от того, какие именно бактерии начинают развиваться. Все они действуют очень агрессивно и способны повреждать целостность плодных оболочек. Это приводит к подтеканию околоплодных вод и инфицированию плода. Последствием вагиноза может стать ухудшение кровотока в сосудах плаценты, внутриутробная гипоксия , нарушение развития будущего ребенка, низкая масса тела, а после его рождения - проблемы с функционированием органов дыхания, работой нервной системы, кожные заболевания.
Кроме того, обитающая в половых путях женщины патогенная флора продуцирует ферменты, очень схожие с теми, которые вырабатываются амнионом в преддверии родов. Наличие этих ферментов дает сигнал организму о том, что матка, шейка и плод уже готовы к родам - и запускается родовой процесс. Как Вы смогли уже понять, следствием бактериального вагиноза может стать преждевременное начало родов.
Медики утверждают, что женщины с нарушенной микрофлорой влагалища более подвержены половым инфекциям, труднее вынашивают и рожают детей. После родов у них значительно чаще возникают инфекционные воспалительные процессы в половых органах и груди.
А потому нарушенную флору необходимо восстанавливать в обязательном порядке. Как это осуществляется?
Бактериальный вагиноз во время беременности: лечение
В первую очередь, конечно же, необходимо сдать анализы для точного установления диагноза. Женщины часто путают вагиноз с кандидозом (молочницей) или трихомониазом. Но лечение отличается в каждом отдельном случае, и при неправильной терапии состояние может существенно ухудшиться.
Отличить вагиноз от других похожих нарушений можно по характеру выделений: при молочнице они творожистые и пахнут кислым молоком, а при трихомониазе - жидкие (но тоже пенистые и липкие), сопровождаются жжением и зудом наружных половых органов. Но окончательно убедиться в природе патологии поможет именно лабораторное исследование влагалищных выделений.
В зависимости от определенных в мазке бактерий врач подберет антибиотик (разрешенный для применения в период вынашивания ребенка), эффективный по отношению именно к выявленному виду микроорганизмов. Чаще всего для лечения вагиноза у беременных применяются Метронидазол (Метрогил, Трихопол, Клион), Орнидазол (Тиберал), Сальвагин, Клиндамицин (Далацин).
Лечение направлено преимущественно на уничтожение патогенной флоры. Естественная - лактобациллы - после этого должна восстановиться самостоятельно. Если этого не происходит (повторные мазки не выявляют повышенного количества вредоносных бактерий, но неприятные симптомы не исчезают), то женщине назначаются препараты лактобактерий. Впрочем, нередко врачи предпочитают проводить терапию сразу комплексно.
Одновременно могут быть назначены средства для повышения иммунитета.
Лечение бактериального вагиноза во время беременности проводится не ранее, чем после 20 недели срока.
Необходимо особое внимание уделять интимной гигиене, проводя подмывания дважды в день - по меньшей мере. Сменяйте белье чистым и сухим сразу, как только в этом возникнет необходимость. Лучше лишний раз переодеться, чем использовать ежедневные прокладки, считают акушеры.
Поскольку бактериальный вагиноз имеет свойство возобновляться, то спустя 1-2 месяца после выздоровления необходимо пройти повторную диагностику с целью предотвращения рецидива.
Специально для - Екатерина Власенко
Бактериальный вагиноз - это нарушение микроэкосистемы влагалища с резким снижением или полным исчезновением молочно-кислых бактерий и выраженным увеличением (в сотни и тысячи раз) количества условно-патогенной микрофлоры. Редко проявляется воспалением. Одно из наиболее распространенных заболеваний среди женщин репродуктивного возраста. Случайно диагностируется в 17-37% случаев, у женщин с обильными и длительными белями - в 95% случаев, а у беременных в 15-37% случаев.
Какие бактерии заселяют влагалище в норме?
95-98% - лактобактерии. Подавляющее большинство - это лактобациллы или палочки Дедерляйна, но кроме них существует еще порядка 40 видов ацидофильных бактерий, также выполняющих функцию защиты.
2-5%2 ,3 составляет условно-патогенная флора, которая в норме не приносит абсолютно никакого вреда женскому организму. Количество видов, относящихся к условно-патогенной микрофлоре огромно, и у каждой женщины свой «набор», но существует около десятка микроорганизмов, присутствующих у каждой, и они обязательно проявляют себя при дисбактериозе. Основной бактерией является Gardnerella vaginalis - она обязательно появляется при всех вагинозах у всех женщин. Считается своеобразным маркером и именно на ней основаны многие лабораторные анализы.
Как должно быть в норме?
В норме лактобациллы расщепляют гликоген из клеток плоского эпителия выстилающего влагалище до молочной кислоты и перекиси водорода, создавая кислую среду рН до 3,8 - 4,5. Кислая среда является оптимальной для роста молочно-кислых бактерий и губительной для условно-патогенной флоры. Постоянно поддерживаемый уровень рН является залогом чистоты влагалища.
Колонии лактобактерий вместе с продуктами своей жизнедеятельности образуют биопленку - гликокаликс, который выстилает влагалище изнутри и защищает его.
Как меняется соотношение полезных и вредных бактерий во время беременности
Как было написано выше, лактобациллы расщепляют гликоген из клеток плоского эпителия влагалища, который выполняет барьерную функцию. Но эти клетки имеют определенную продолжительность жизни, связанную с гормональными изменениями в организме женщины.
Во время беременности, под влиянием гормонов желтого тела клеток плоского эпителия становится особенно много. Практически нескончаемый запас гликогена, растет численность лактобацилл, снижается количество условно-патогенной микрофлоры, а уровень рН становится еще меньше. Организм пытается сделать все возможное, чтобы к моменту рождения ребенка, родовые пути были максимально чистыми, и он познакомился со здоровой молочно-кислой флорой, которая и поселится в его кишечнике.
Казалось, бы, все должно быть хорошо, но на самом деле, сильно кислая среда, в 30% случаев стимулирует рост некоторых форм транзиторных инфекций (условно-патогенных), таких как дрожжеподобные грибы кандида, микоплазма, уреаплазма и др4 ,5 .
Что происходит при бактериальном вагинозе?
При воздействии одного из пусковых механизмов, во влагалище снижается количество лактобацилл. Уровень молочной кислоты стремительно падает, повышается рН, начинает размножаться условно-патогенная микрофлора, в первую очередь гарднерелла, что еще больше угнетает жизнедеятельность молочно-кислых бактерий. Получается «порочный круг», результатом которого становится либо полная гибель лактобацилл, либо их наличие не более 30%. Бурное развитие Gardnerella vaginalis создает благоприятные условия для роста массы других патогенных микроорганизмов, каждый из которых дает какие-то свои определенные симптомы.
Таким образом, бактериальный вагиноз, это заболевание, вызываемое многими формами микробов, а не только гарднереллой, как считалось до недавнего времени. Хотя Gardnerella vaginalis и является доминирующим инфекционным агентом. Сам по себе бактериальный вагиноз не несет угрозы женскому здоровью, но годами, скапливаясь в большом количестве условно-патогенная микрофлора, создает условия для развития воспалительных процессов в органах малого таза. Женщины с вагинозами легче заражаются венерическими заболеваниями, в том числе и ВИЧ - инфекции, они тяжело вынашивают беременность и часто рожают преждевременно.
Симптомы бактериального вагиноза у беременных
· Обильные бели, иногда серого цвета. Если заболевание продолжается годы, могут приобретать зеленовато-желтый цвет. Пенистые, липкие и тягучие.
· Характерный рыбный запах, который усиливается после полового акта, в частности после контакта со спермой.
· Диспареуния - боль при половом акте.
· Боли внизу живота, при отсутствии каких-то других воспалительных процессов в органах малого таза и гипертонуса матки.
· Зуд, жжение, нарушение мочеиспускания встречаются крайне редко, поэтому заболевание диагностируется поздно и успевает доставить ряд неприятных моментов.
Что приводит к развитию бактериального вагиноза
· Снижение иммунитета
· Системная и местная антибиотикотерапия
· Эндокринные заболевания, чаще всего сахарный диабет
· Лечение гормональными и цитостатическими препаратами
· Пороки развития половых органов
· Анемии различного генеза
· Пренебрежение элементарными правилами гигиены
· Гипотеза о передаче бактериального вагиноза половыми партнерами не подтверждена клинически и бездоказательна.
Особенности течения бактериального вагиноза у беременных женщин
Бактериальный вагиноз при беременности очень коварен и таит в себе много подводных камней. В мазке влагалищного отделяемого могут быть обнаружены патогенные микроорганизмы, превышающие допустимый уровень, но при этом, женщина может не предъявлять абсолютно никаких жалоб, характерных для вагиноза. С недавних пор, принято считать, что лечить таких женщин не стоит, а просто наблюдать за динамикой развития. Вполне вероятно, что микроэкосистема влагалища с помощью гормонов беременности восстановится сама без вмешательства медиков. Но такие женщины временно относятся к группе повышенного риска из-за возможного преждевременного разрыва плодных оболочек. Они должны чаще являться на прием к гинекологу и иметь домашний набор для быстрой диагностики подтекания околоплодных вод
Вторая категория женщин - с обильными выделениями из влагалища. Наиболее сложная в плане диагностики. В первую очередь потому, что во время беременности усиливаются физиологические выделения, которые могут стать причиной необоснованной тревоги и лечения. При обильных белях во время беременности следует провести дифференциальную диагностику между бактериальным вагинозом, кандидозом и подтеканием околоплодных вод . Так как, подтекание в подавляющем большинстве случаев становится результатом бактериального вагиноза, женщины из группы риска должны иметь дома тест-систему для контроля целостности околоплодных оболочек, чтобы исключить эту патологию первой - как самую опасную. Единственной домашней системой, рекомендованной Европейской ассоциацией акушер-гинекологов, на сегодняшний день является тест Амнишур . Его точность составляет 99,8% и превосходит многие лабораторные методы диагностики.
Лечение бактериального вагиноза
Лечение индивидуально. Должно быть назначено только врачом после проведения всех диагностических мероприятий. Нельзя самостоятельно использовать лекарственные препараты для лечения бактериального вагиноза, так как это может только усугубить ситуацию, продлить лечение в дальнейшем и увеличить количество осложнений.
