РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Атрезия пищевода без свища (Q39.0), Атрезия пищевода с трахеально-пищеводным свищем (Q39.1), Другие врожденные аномалии пищевода (Q39.8)
Врожденные заболевания, Педиатрия, Хирургия неонатальная
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
По вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Атрезия пищевода - это неполное формирование пищевода, часто сочетающееся с трахеопищеводным свищом. Диагноз ставят при невозможности провести назогастральный зонд в желудок. Лечение оперативное. Частота - 1 на 3000-5000 новорождённых .
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Пороки развития пищевода у новорожденных
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
Q 39 Врожденные аномалии (пороки развития) пищевода
Q 39.0 Врожденная атрезия пищевода без свища
Q 39.1 Врожденная атрезия пищевода с трахео-пищеводным свищом
Q39.8 Другие врожденные аномалии пищевода
Сокращения, используемые в протоколе:
Er-эритроциты;
FiO2 - концентрация подаваемого кислорода
Hb- гемоглобин
Ht- гемотокрит
L-лейкоциты
NIPPV - назальная вентиляция с прерывистым положительным давлением
АЛТ -аланинаминотрансфераза
БЛД - бронхолегочная дисплазия
ВЖК - внутрижелудочковое (нетравматическое) кровоизлияние
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИТ - интенсивная терапия
ИФА-иммуноферментный анализ
ККТ - контрастная КТ
КТ - компьютерная томография
КЩС - кислотно-щелочное состояние
МВ - механическая вентиляция
МРТ - магнитно-ядерная томография
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОАП - открытый артериальный проток
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РДС − Респираторный дистресс синдром
РН - ретинопатия недоношенных
См. Н2О - сантиметров водного столба
СРАР - постоянное положительное давление в дыхательных путях
СРБ - С-реактивный белок
СУВ - синдром утечки воздуха
ТБИ - тяжелая бактериальная инфекция
ТТН - транзиторноетахипноэ новорожденных
ЧД − частота дыхания
ЧСС - частота сердечных сокращении
ЭхоКГ - эхокардиография
Дата разработки протокола:
2014 г.
Пользователи протокола:
врач детский, неонатальный хирург стационара/
Классификация
Клиническая классификация
Известно около 100 вариантов этого порока, однако выделяют три наиболее распространенных:
Атрезия пищевода и свищ между дистальной частью пищевода и трахеей (86-90%),
Изолированная атрезия пищевода без свища (4-8%),
Трахеопищеводный свищ, «тип Н» (4%).
В 50-70% случаев атрезии пищевода встречаются сочетанные пороки развития:
Врожденные пороки сердца (20-37%),
Пороки ЖКТ (20-21%),
Дефекты мочеполовой системы (10%),
Дефекты опорно-двигательного аппарата (30%),
Дефекты черепно-лицевой области (4%).
В 5-7% случаев атрезия пищевода сопровождается хромосомными аномалиями (трисомия 18, 13 и 21). Своеобразное сочетание аномалий развития при атрезии пищевода обозначены как «VATER» по начальным латинским буквам следующих пороков развития (5-10%):
Пороки позвоночника (V),
Пороки заднего прохода (А),
Трахеопищеводный свищ (Т),
Атрезия пищевода (Е),
Дефекты лучевой кости (R).
30-40% детей с атрезией пищевода не доношены до срока или имеют задержку внутриутробного развития.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
ОАК (6 параметров)
Определение газов крови
Общий анализ мочи
Коагулограмма
Определение общего белка
Определение мочевины и остаточного азота
Определение АЛТ, АСТ
Определение глюкозы
Определение билирубина
Определение калия и натрия
Определение диастазы
Определение группы крови и резус фактора
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Эхокардиодоплерография
Нейросонография
Рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Пренатальная диагностика
: многоводие, отсутствие визуализации желудка, визуализация расширенного проксимального сегмента пищевода.
Постнатальная диагностика
: большое количество пенистых выделений изо рта и носа.
Подозрение должно усилиться, если после обычного отсасывания слизи последняя продолжает быстро накапливаться в большом количестве.
Невозможность провести назогастральный зонд в желудок .
Физикальное обследование: у всех детей с непроходимостью пищевода к концу первых суток после рождения можно выявить довольно отчетливые нарушения дыхания (аритмия, одышку) и цианоз. Аускультативно: в легких определяется обильное количество влажных разнокалиберных хрипов. Вздутие живота указывает на имеющийся свищ между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями .
Анализ крови на электролиты - метаболический ацидоз,
ОАК - лейкоцитоз.
Инструментальные исследования
:
Катетеризация пищевода через нос тонким рентгеноконтрастным катетером с закругленным концом. При атрезии пищевода - катетер, пройдя на глубину около 6 сантиметров, утыкается в слепой конец пищевода или, заворачиваясь, выходит через нос ребенка.
. "Проба Элефанта" (англ. elephant - слон) - воздух, введенный через зонд в слепой конец пищевода, с шумом выходит из носа.
. Обзорная рентгенография грудной клетки и органов брюшной полости:
А) безконтрастная- при атрезии рентгеноконтрастный катетер отчетливо виден в слепом отрезке пищевода. Наличие воздуха в желудке и кишечнике указывает на свищ между трахеей и абдоминальным концом пищевода. При безсвищевых формах - отсутствие газ в желудочно-кишечном тракте;
B) контрастная (контрастирование введенного зонда водорастворимыми контрастными средствами) - при атрезии четко видно слепой конец пищевода, при наличии свищей - затекание контраста в трахею.
Показания для консультации специалистов:
Генетика - наличие врожденного порока развития,
Кардиолога - исключение сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы,
Невролога - наличие асфиксии (по показаниям).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика :
Асфиктические состояния новорожденного, вызванные родовой травмой и аспирационной пневмонией.
Изолированный трахеопищеводный свищ.
. «асфиктическое ущемление» диафрагмальной грыжи.
Дифференциальная диагностика (рентгенологическая картина)
| Атрезия пищевода | Асфиктическое ущемление диафрагмальной грыжи | Изолированный трахеолпищеводный свищ | Асфиктические состояния новорожденного, вызванные родовой травмой и аспирационной пневмонией |
| При атрезии четко видно слепой конец пищевода, при наличии свищей - затекание контраста в трахею. | При даче контрастного вещества орально, через 2-3 часа позволяют выявить месторасположения петель кишечника. | Контрастное вещество свободно проходимо в желудок и кишечник. Возможно контрастирование трахеи. | Контрастное вещество свободно проходимо в желудок и кишечник. |
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения
Ликвидация трахео-пищеводного соустья с формированием анастомоза пищевода.
Тактика лечения -
Режим - палата интенсивной терапии,
Полное парентеральное питание до коррекции ВПР,
Комплекс мероприятий, направленных на предупреждение аспирации слюны путем постановки катетера и ее постоянной аспирации,
Профилактика рефлюкса желудочного содержимого через свищ созданием возвышенного положения ребенка.
Антибиотикотерапия
Препараты «стартовой» терапии:
Цефалоспорины 2-3-го поколения,
Аминогликозиды,
Аминопенициллины,
Макролиды;
Препараты «резерва»:
Цефалоспорины 3-4-го поколения,
Аминогликозиды 2-3-го поколения,
Карбапенемы,
Рифампицин.
В каждом неонатальном отделении должны разрабатываться собственные протоколы по использованию антибиотиков, основанных на анализе спектра возбудителей, вызывающих ранний сепсис.
Обезболивающие:
До операции показано инфузионное введение седативных, обезболивающих или миорелаксирующих препаратов:
Диазепам или медозалам 0,1 мг/кг/час
Промедол 0,1-0,2 мг/кг/час
Фентанил 1-3 мкг/кг /час (для предотвращения симпатической легочной вазоконстрикции в ответ на серьезные внешние воздействия (такие, как санация трахеи).
Атракуриума бесилат 0,5мг/кг/час
Пипекурония бромид 0,025мг/кг/час
Послеоперационное обезболевание:
Внутривенная постоянная инфузияфентанила 5-10мкг/кг/час в сочетании с ацетаминофеном (парацетамол) ректально или внутривенно в разовой дозе 10-15 мг/кг 2-3 раза в сутки или метамизолом натрия 5-10 мг/кг 2-3 раза внутривенно;
Дозировка анальгетиков и длительность введения подбираются индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома
При десинхронизации ребенка с аппаратом ИВЛ вводятся седативные препараты:
Мидозалам (реланиум) до 0,17 мг/кг/час (с постоянной инфузией). Следует избегать применения у новорожденных до 35 недель гестации
Фенобарбитал (10-15 мг/кг/сутки)
Миорелаксанты при натяжении анастомоза:
Листенон,ардуан;
Инфузионная терапия и парентеральное кормление:
Большинству новорожденных должно быть начато внутривенное введение жидкостей по 70-80 мл/кг в день.
У новорожденных объем инфузии и электролитов должен рассчитываться индивидуально, допуская 2,4-4% потери массы тела в день (15% в общем) в первые 5 дней
Прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней постнатальной жизни и начат после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости и уровня электролитов.
Если есть гипотензия или плохая перфузия 10-20 мл / кг 0,9% NaCl следует вводить один или два раза.
РАСЧЕТ НЕОБХОДИМОГО ОБЪЕМА ЭЛЕКТРОЛИТОВ
Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток жизни, кальция с первых суток жизни.
РАСЧЕТ ДОЗЫ НАТРИЯ
− Потребность в натрии составляет 2 ммоль/кг/сутки
− Гипонатрийемия<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л
− Гипернатрийемия> 150 ммоль/л, опасно > 155 ммоль/л
− 1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 0,58 мл 10% NaCl
− 1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 6,7 мл 0,9% NaCl
1 мл 0,9% (физиологического) раствора хлорида натрия содержит 0,15 ммоль Na
КОРРЕКЦИЯ ГИПОНАТРИЕМИИ (Na< 125 ммоль/л)
Объем 10% NaCl(мл) = (135 -Naбольного) ×mтела×0.175
РАСЧЕТ ДОЗЫ КАЛИЯ
− Потребность в калии составляет 2 -3 ммоль/кг/сутки
− Гипокалийемия< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л
− Гиперкалийемия>6,0 ммоль/л (при отсутствии гемолиза), опасно > 6,5 ммоль/л (или если на ЭКГ имеются патологические изменения)
− 1ммоль (мЭкв) калия содержится в 1 мл 7,5% KCl
− 1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1,8 мл 4% KCl
V(мл 4% КCl) = потребность в К+(ммоль) ×mтела×2
РАСЧЕТ ДОЗЫ КАЛЬЦИЯ
− Потребность в Са++у новорожденных составляет 1-2 ммоль/кг/сутки
− Гипокальцийемия<0,75 -0,87 ммоль/л (доношенные -ионизированный Са++), < 0,62 -0,75 ммоль/л (недоношенные -ионизированный Са++)
− Гиперкальцийемия>1,25 ммоль/л (ионизированный Са++)
− 1 мл 10% хлорида кальция содержит 0,9 ммольСа++
− 1 мл 10% глюконата кальция содержит 0,3 ммольСа++
РАСЧЕТ ДОЗЫ МАГНИЯ:
− Потребность в магнии составляет 0,5 ммоль/кг/сут
− Гипомагнийемия< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л
− Гипермагниемия> 1,15 ммоль/л, опасно > 1,5 ммоль/л
− 1 мл 25% магния сульфата содержит 2 ммоль магния
Объем инфузионной терапии может быть очень вариабельным, но редко превышает 100-150 мл/кг/сут.
Поддерживать необходимый уровень артериального давления с помощью адекватной объемной нагрузки.
− дофамин 5-15 мкг/кг/мин,
− добутамин 5-20 мкг/кг/мин,
− адреналин 0,05-0,5 мкг/кг/мин.
Другие виды лечения - нет.
Хирургическое вмешательство
Подготовка к операции может продолжаться в течение одних или нескольких суток - чем более выражена пневмония, тем более пролонгирована предоперационная подготовка.
Абсолютные показания
для срочной операции при атрезии пищевода:
Широкий нижний трахео-пищеводный свищ,
Сочетание атрезии пищевода с дуоденальной непроходимостью.
Относительные показания
Изолированная атрезия пищевода без свища.
В случае изолированной атрезии пищевода без свища:
Наложение гастростомы,
Основной этап операции - эзофагоэзофагоанастомоз - производится в отсроченном порядке в возрасте 3 мес - 2 лет при диастазе между отрезками пищевода менее 2 см.
В случае атрезии пищевода с трахео-пищеводным свищом:
Устранение трахео-пищеводного свища,
При диастазе между отрезками пищевода менее 2 см - разделение пищеводно-трахеального свища и наложение прямого анастомоза между концами пищевода.
При большем диастазе концов пищевода - оперативное лечение проводится в два этапа:
Наложение эзофагостомы и гастростомы.
В возрасте от 2-3 месяцев до 3 лет - пластика пищевода кишечным трансплантатом.
Во всех случаях при атрезии пищевода с трахеопищеводным свищом создается анастомоз пищевода - первичный или отсроченный. Первичный анастомоз накладывается в том случае, когда после отсечения трахеопищеводного свища от трахеи и иммобилизации сегментов их удается свести без натяжения.
При значительном диастазе между сегментами пищевода (как правило, более 2.0 см.) - принимается решение о наложении отсроченного анастомоза. 1-й этап: проводится ликвидация трахео-пищеводного свища, ушивание трахеи, ушивание нижнего сегмента и фиксацию его к грудной стенки, наложение гастростомы, дренирование ретроплеврального пространства. После операции налаживают постоянный пассивный отток слюны и частую (каждые 30 мин., к концу 2-го месяца каждые 10-15 мин.) активную аспирацию из верхнего сегмента. Через 6-8 недель проводится рентгенологическое обследование. При сокращении диастаза приступают ко 2-му этапу - реторакотомии и наложению отсроченного анастомоза.
При изолированной атрезии пищевода проводят следующие этапы лечения:
Нижняя эзофагостомия из абдоминального доступа (или гастростомия);
Загрудинная пластика пищевода в возрасте 4-6 месяцев с одновременным эзофагоколоноанастомозом на шее;
Закрытие нижней эзофагостомы (или гастростомы).
Профилактические мероприятия:
Длительная ИВЛ (6-8 суток);
Поддержание состояния глубокого медикаментозного сна и миорелаксации;
Зонд не меняется до заживления анастомоза (10-12 суток);
Ретроплевральный дренаж удаляется на 6-е сутки;
К 8-м суткам ребенка экстубируют и начинают энтеральное кормление;
Рентгенологическое обследование проводят на 14-15 сутки.
Дальнейшее ведение, реабилитация:
на 21 сутки проводят калибровочное бужирование(до № 22) под контролем экрана и общим обезболиванием. Эзофагография через 3 мес.
Всем детям, оперированным по поводу врожденной атрезии пищевода, необходимо диспансерное наблюдение.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Свободная проходимость пищевода для пищи;
Отсутствие дыхательных нарушений.
Согласно МКБ, атрезия пищевода представляет собой врожденный дефект в развитии, для которого характерно частичное или полное отсутствие пищевода. Данная патология считается одной из самых сложных в педиатрической практике. Если у новорожденного был диагностирован этот страшный недуг, необходимо срочно провести хирургическую операцию. В противном случае малыш гарантированно погибнет.
Атрезия пищевода у новорожденных встречается не так часто. Согласно статистике, с подобной патологией на свет появляется не более 0,4% детей. При этом недуг одинаково поражает как мальчиков, так и девочек.
Полезная информация
В некоторых случаях атрезия диагностируется совместно с другими пороками. Например, у новорожденного также может быть выявлен пилоростеноз, аномальное развитие конечностей, проблемы с задним проходом, врожденный порок сердца и многое другое. Также согласно статистическим данным, в 40% случаев малыши страдают от проблем с развитием или появляются на свет недоношенными. Если мать носит под сердцем малыша с атрезией пищевода, то на третьем триместре беременности есть большой риск внезапного прерывания беременности. Поэтому важно разобраться, как избежать этого страшного недуга, и есть ли возможность избавиться от него.
Причины возникновения
Еще в момент, когда малыш является лишь маленьким зачатком, уже происходят первые этапы формирования пищевода и других внутренних органов. Как правило, это случается уже на 4-5 неделе вынашивания плода. К 12 неделе пищевод уже полностью дифференцирован. Если в этот период происходят те или иные сбои, то рост необходимых клеток замедляется и образуется атрезия пищевода.
К подобной аномалии могут привести самые разнообразные факторы. Если женщина употребляет алкоголь, наркотические средства и курит, то атрезия вполне может развиться из-за неправильного образа жизни будущей мамы. Также к факторам, которые вызывают подобную патологию, относят самые разные события из жизни женщины. Например:
- На ранних сроках беременности проводились рентгеновские исследования.
- Возраст будущей матери составляет более 35 лет. Чем старше женщина, тем выше риск развития аномалий. Однако с подобной проблемой могут столкнуться и более молодые мамы.
- До 12 недели вынашивания малыша женщина принимала антибиотики тератогенного или эмбриотоксического действия.
- Будущая мать проживает в условиях плохой экологии. В этом случае негативное влияние может оказать наличие вредных компонентов в воздухе, облучение радиацией и многое другое.
- После зачатия женщина работала на производственном предприятии, контактируя с химическими препаратами или сильными ядами.
- Один из родителей страдает от хромосомной патологии.
Очень часто перед формированием атрезии пищевода у новорожденных у матерей бывает угроза выкидыша. Как правило, это происходит на первом триместре вынашивания малыша. Также причиной может стать и многоводие. В этом случае ребенок заглатывает околоплодные воды.
Разновидности
Атрезия пищевода у детей, только что появившихся на свет, может быть разного вида в зависимости от поражающих факторов. Например, может полностью отсутствовать просвет пищевода или он развился в виде двух независимых друг от друга слепых мешков.
В некоторых ситуациях верхняя часть жизненно необходимого органа имеет слепое окончание, тогда как нижняя зона соединяется свищом вместе с трахеей. В этом случае точка соединения приходится на то место, где происходит разделение на бронхи.
Бывают случаи, когда верхняя зона пищевода также заканчивается слепо, а нижняя часть заходит прямо в трахею. В других ситуациях верхушка органа соединяется с трахеей, а нижняя область заканчивается слепо.
Также оба участка пищевода могут сообщаться с трахеей.
Как проявляется
Атрезия пищевода у детей выявляется практически сразу после их появления на свет. Самым главным симптомом является то, что у малыша наблюдаются сильные пенистые выделения из носа и ротовой полости. После первого кормления грудью малыш сразу же срыгивает молоко. В этом случае требуется экстренное парентеральное питание. Если малыш не будет получать нужных питательных веществ внутривенно, то это приведет к его истощению и обезвоживанию.
При соединении пищевода с трахеей основным симптомом является сильный кашель, вплоть до того, что малыш начинает задыхаться. На фоне этого может довольно быстро развиться дыхательная недостаточность. В этом случае нужно как можно быстрее очистить дыхательные каналы. После этого будет заметно улучшение состояния, однако оно длится только до последующего кормления. Если же в легкие попадет желудочный сок, то это может привести к аспирационной пневмонии. Это очень опасное осложнение.
Также среди признаков атрезии пищевода стоит выделить резкую потерю веса, хрипы и посинение кожных покровов новорожденного.
Если в организме малыша образовался свищ, то это приведет к попаданию воздуха непосредственно в неправильно сформировавшийся орган.
Все эти симптомы очень опасны. Особенно если малыш не может полноценно питаться и происходит отторжение молока. В этом случае на фоне обезвоживания может развиться лихорадка и респираторная недостаточность. Все это приводит к летальному исходу.
Диагностика атрезии пищевода
Если врач подозревает наличие этого страшного недуга, то в этом случае проводятся экстренные меры по выявлению патологии. Для этого необходимо провести процедуру внутриназального зондирования, когда в пищевод вводится гибкий катетер. Если устройство упрется в слепой конец неправильно сформировавшегося органа и выйдет наружу, то это будет самым явным доказательством того, что малыш действительно страдает от атрезии пищевода. Если у специалиста все же остаются сомнения, то дополнительно он вводит в пищевод воздух. Если он с громким звуком начинает быстро выходить наружу, то диагноз подтверждается.
Благодаря аппаратным бронхоскопическим методам можно получить изображение слепого конца пищевода. Это позволяет в кратчайшие сроки определить разновидность патологии и назначить возможное лечение атрезии пищевода.
Однако чтобы окончательно удостовериться в диагнозе, некоторые специалисты предпочитают перестраховаться и вводят в тело малыша контрастный катетер. Однако бариевую взвесь не всегда допускается использовать. Это может привести к осложненному дыханию малыша. Более того, есть огромная вероятность того, что новорожденный просто не перенесет эту сложную для него процедуру. Помимо всего прочего, контрастный состав, который используется во время данной манипуляции, должен быть очень быстро выведен из организма малыша. В противном случае он может попасть в легкие и вызвать химический пневмонит.
Рекомендовано проведение обзорной рентгенограммы. Благодаря этой процедуре можно получить наиболее четкую картину развития патологии. Кроме этого, благодаря данному методу можно будет своевременно установить и прочие аномалии, которые могли развиться с атрезией. Например, в процессе исследования может быть выявлен
Дополнительно проводится пренатальное УЗИ. Благодаря этой процедуре можно выявить многоводие, однако оно не всегда является признаком развития данной патологии. В некоторых ситуациях появление данной симптоматики связано с абсолютно другими недугами. Также благодаря УЗИ можно выявить, не отсутствует ли у малыша желудочный пузырь более чем на 50%.
После всех этих мероприятий, если диагноз подтверждается, необходимо приступать к незамедлительным мерам.
Лечение
В первую очередь врачи должны постараться стабилизировать состояние малыша. Для этого они избегают масочной вентиляции. На этом этапе нужно сделать все возможное, чтобы подготовить новорожденного к операции. Таким образом, в первую очередь производится предоперационный уход, после чего выполняется хирургическое вмешательство. Если процедура прошла успешно, то требуются постоперационные мероприятия.
Уход до операции при атрезии пищевода
Во время предоперационной подготовки необходимо перестать кормить малыша через рот. Допускается только внутривенное кормление. Кроме этого, врачи должны непрерывно отсасывать скапливающуюся слюну из верхней части пищевода. Это помогает предотвратить аспирацию. Для данной процедуры используется специальный катетер, оснащенный двойным просветом.
Отсос может проводиться двумя методами. В первом случае специальный катетер помещается в слепой мешок, расположенный в верхней части пищевода. После этого его подключают к отсосу, который работает без перерыва.
Второй метод подразумевает использование отсасывающего дренажа. Этот способ считается наилучшим, так как в процессе данных мероприятия нет риска повреждения слизистых оболочек.
При этом важно следить, чтобы голова малыша была постоянно приподнята на 30-40 градусов. Лучше всего уложить его на бок. Это значительно упростит опорожнение желудка и снизит возможный риск того, что произойдет аспирация желудочного секрета. Кроме этого, в таком положении малышу будет значительно легче дышать.
Если малыша удалось стабилизировать и врачи готовы выполнить операцию, то в этом случае производится экстраплевральная хирургическая коррекция, в ходе которой трахеопищеводный свищ закрывается. В некоторых особенно сложных ситуациях специалисты вставляют в толстый кишечник дополнительный сегмент пищевода.
Послеоперационные мероприятия
Если специалистам удалось улучшить состояние малыша и избавиться от атрезии пищевода, после хирургического вмешательства необходимо будет тщательно следить за жизненными показателями новорожденного. Для этого врач должен постоянно быть в курсе показателей ИВЛ.
Дополнительно устанавливается специальный раневой дренаж. Также в организме малыша будет находиться с необходимыми отметками. Его ни в коем случае нельзя удалять, так как это устройство необходимо для нормальной проходимости анастомоза.
После операции на атрезию пищевода очень важно следить за положением малыша. Он должен находиться на спине, под шею нужно укладывать небольшой валик. Верхняя часть тела должна находиться на небольшом возвышении. При этом нельзя допускать гастроэзофагеальный рефлюкс. Голову малыша нужно зафиксировать в среднем положении и следить за тем, чтобы новорожденный ее не поворачивал. Также нужно избегать вытягивания шеи. На зону анастомоза не должно оказываться давление.
Если на третий день после хирургического вмешательства малыш находится в стабильном состоянии, то его можно начать укладывать на бок. Однако предварительно нужно обязательно посоветоваться со специалистом, который ранее проводил операцию.
Кроме этого, важно постоянно следить за новорожденным, перенесшим серьезное хирургическое вмешательство. Врач всегда должен быть в курсе количества, цвета и консистенции выделений, проходящих по дренажу. Если жидкость начинает окрашиваться в зеленоватый оттенок, то в этом случае анастомоз может оказаться несостоятельным.
Уход за гастростомой
Если атрезия отличается большой протяженностью или нестабильным состоянием, то в этом случае первичное наложение анастомоза может не потребоваться. В таких ситуациях накладывается гастростома. Для этого используется специальный катетер баллонного типа, который заводится в желудок малыша через отверстие в брюшной стенке.
На следующем этапе катетер блокируется и фиксируется при помощи валика из тампонов. Также потребуется подсоединить приемник.
Менять катетер необходимо после трех недель. Как правило, к этому моменту уже происходит срастание стенок брюшины и желудка. Однако специальный отсасывающий дренаж, который соединен с аспирационным оборудованием, по-прежнему должен находиться в верхней зоне прооперированного пищевода. При этом на зонде обязательно делаются отметки, которые позволяют избежать образования пролежней.
Если малыш чувствует себя удовлетворительно, то можно посоветоваться с хирургом на предмет начала введения энтерального питания.
Возможные осложнения
Разумеется, такого рода патологии и операции в возрасте нескольких дней не всегда проходят бесследно. Среди наиболее частых последствий атрезии пищевода у новорожденных можно выделить острые осложнения, которые проявляются в виде подтеканий в местах анастомоза. Вследствие этого может сформироваться стриктура.
Так как после оперативного вмешательства дистальный сегмент пищевода не может полноценно функционировать, это приводит к серьезным проблемам во время кормления малыша. Подобные последствия встречаются в 85% случаев. Дефект подобного рода объясняется желудочно-пищеводным рефлюксом. В этой ситуации может потребоваться дополнительная коррекция. Однако в некоторых случаях она неэффективна. Тогда врач может попробовать провести фундопликацию Ниссена.
При этом среди последствий атрезии пищевода практически всегда отмечается осиплость голоса у новорожденного. Подобное состояние может длиться довольно долго, до одного года. Это объясняется тем, что во время операции нерв гортани повреждается. Избежать этого практически невозможно.
Кроме того, после хирургического вмешательства у малыша может развиться пневмония, медиастинит и анемия. В некоторых случаях маленьким пациентам очень сложно глотать пищу. На фоне осложнений может также развиться эзофагоскопия.
Врожденное недоразвитие пищевода с полным отсутствием физиологического просвета и эзофагеальной непроходимостью. Атрезия пищевода проявляется сразу после рождения ребенка ложной гиперсаливацией, нарушением дыхания, невозможностью приема пищи ввиду ее регургитации, вздутием или западением живота, развитием аспирационной пневмонии. Диагностика атрезии пищевода включает интраназальное зондирование пищевода, эзофагоскопию, бронхоскопию, рентгенографию грудной клетки и брюшной полости. Атрезия пищевода требует проведения экстренного оперативного вмешательства: торакотомии с закрытием свища и наложением прямого эзофагоэзофагоанастомоза или формирования гастростомы (эзофагостомы) и реконструктивной пластики пищевода.
Общие сведения
Атрезия пищевода – врожденный порок развития с частичным отсутствием пищевода, представленным разобщенными между собой проксимальным и дистальным сегментами. Атрезия пищевода в педиатрии относится к наиболее тяжелым порокам, несовместимым с жизнью без раннего хирургического вмешательства. Атрезия пищевода наблюдается у 0,1-0,4% новорожденных (13,5% всех случаев пороков развития ЖКТ). Соотношение мужского и женского пола среди больных с атрезией пищевода составляет 1:1.
Атрезия пищевода часто сочетается с врожденными пороками других органов и систем: атрезией хоан , пилоростенозом , агенезией желчного пузыря, синдромами VATER и VACTERL (пороками развития позвоночника , атрезией заднего прохода , ВПС , трахеопищеводным свищом, дисплазией лучевых костей, аномалиями почек , пороками развития конечностей). В 5% случаев атрезия пищевода сопутствует хромосомной патологией (синдрому Патау , Эдвардса или Дауна). До 30-40% новорожденных с атрезией пищевода имеют различную степень недоношенности и внутриутробную задержку развития . Течение беременности плодом с атрезией пищевода часто сопровождается угрозой выкидыша в I триместре и многоводием .
Причины атрезии пищевода
Возникновение атрезии связано с нарушениями формирования (закладки) пищевода на ранних стадиях (с 4 по 12 недели) внутриутробного развития плода. Пищевод и трахея, развиваются из одного общего зачатка – краниального отдела первичной кишки и в раннем эмбриогенезе сообщаются друг с другом. Атрезия пищевода может появиться в процессе их разделения при нарушении направления и скорости роста трахеи и пищевода, неполной отшнуровке дыхательной трубки от пищевода и нарушении его питания, а также при неправильном процессе реканализации, который проходят все образования кишечной трубки.
Классификация атрезии пищевода
Атрезия пищевода может быть изолированной (без сообщения с трахеей) или свищевой (сочетаться с трахеопищеводным свищом). Основными формами данного порока являются:
- атрезия со свищем между дистальным отделом пищевода и трахеей (85-90% случаев);
- атрезия со свищем между проксимальным отделом пищевода и трахеей (0,8% случаев);
- атрезия со свищем между обоими концами пищевода и трахеей (0,6 % случаев);
- изолированная атрезия пищевода без свища (8%).
Возможно формирование трахеопищеводного свища без атрезии. При полном отсутствии пищевода говорят о его полной атрезии (аплазии).
Атрезия пищевода обычно располагается на уровне бифуркации трахеи. Отрезок пищевода, не соединенный свищевым ходом с трахеей, имеет слепой конец. При изолированной атрезии пищевода слепые концы его отрезков могут соприкасаться друг с другом или заходить один за другой. Размеры свищевых ходов могут быть различны.
Симптомы атрезии пищевода
Клинические симптомы атрезии пищевода проявляются уже в первые часы после рождения ребенка. Типичным признаком данного порока является непрекращающееся выделение обильной пенистой слюны изо рта и носа новорожденного (ложная гиперсаливация). В результате аспирации ребенком части слизи в трахею нарастают признаки нарушения дыхания: хрипы, приступы кашля, тахипноэ, одышка, цианоз, асфиксия . После повторного отсасывания слизи из носоглотки и трахеальной аспирации наступает временное улучшение, но вскоре пенистые выделения появляется вновь. Уже при первом кормлении ребенка грудью после 1-2 глотков наблюдается регургитация пищи: постоянное и немедленное срыгивание нествороженным молоком, рвота.
При сочетании атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищом возникает заброс содержимого желудка в дыхательные пути, и каждая попытка кормления вызывает у ребенка поперхивание и тяжелый приступообразный кашель с появлением цианоза и удушья. У части детей с атрезией и дистальным трахеопищеводным свищом отмечается вздутие живота, особенно в эпигастрии, за счет попадания воздуха через свищ в пищевод и желудок. При отсутствии дистального свища у ребенка с атрезией пищевода наблюдается запавший живот.
Повторяющаяся рвота при атрезии пищевода быстро приводит к обезвоживанию и истощению. Вдыхание новорожденным слизи и пищи часто вызывает развитие аспирационной пневмонии , сопровождающейся лихорадкой, нарастанием симптомов дыхательной недостаточности и летальным исходом.
Диагностика атрезии пищевода
Атрезия пищевода требует немедленной диагностики (в первые 12-24 часа после рождения) до развития аспирационной пневмонии. При малейшем подозрении на атрезию пищевода новорожденным с признаками дыхательных расстройств выполняют интраназальное зондирование пищевода с помощью резинового катетера. При атрезии зонд невозможно провести в желудок, он упирается в слепой конец пищевода или заворачивается и выходит обратно. В сомнительных случаях проводят пробу Элефанта с введением в пищевод через катетер порции воздуха, который при наличии атрезии с шумом выходит из носоглотки.
Иногда целесообразно выполнение эзофагоскопии и бронхоскопии , позволяющих установить вид атрезии, визуализировать слепой конец пищевода, протяженность его проксимального сегмента, наличие свищевого хода с трахеей и бронхами. Наличие дистального трахеопищеводного свища подтверждается интраоперационной эзофагоскопией через гастростому под контролем рентгена. Окончательно подтвердить диагноз атрезии помогают результаты рентгенографии с введением в пищевод рентгенконтрастного катетера.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и брюшной полости при атрезии пищевода определяется его слепой проксимальный отрезок, наличие воздуха в желудке и кишечнике при дистальном трахеопищеводном свище, и отсутствие их газонаполнения при изолированной форме заболевания. Использование в диагностике атрезии пищевода бариевой взвеси крайне нежелательно из-за высокого риска респираторных осложнений и летального исхода.
При атрезии пищевода необходимо дифференцировать бессвищевую форму от свищевой, исключить стеноз пищевода , эзофагоспазм, врожденный пилоростеноз, изолированную трахеопищеводную фистулу, расщелину гортани и другие аномалии.
Лечение атрезии пищевода
Атрезия пищевода приводит к гибели ребенка в самые ранние сроки, и спасти ему жизнь можно только с помощью экстренной операции, выполненной не позднее 36 ч после рождения. Уже в родильном доме начинается комплексная предоперационная подготовка, заключающаяся в придании ребенку специальной позы, устраняющей рефлюкс желудочного сока через дистальный трахеопищеводный свищ; полное исключение кормления через рот; частую аспирацию слюны и слизи из полости рта, носоглотки и дыхательных путей; непрерывную ингаляцию увлажненного кислорода; проведение инфузионной, антибактериальной и симптоматической терапии. Если вес новорожденного составляет менее 2 кг, и атрезия пищевода сопровождается осложнениями или другими пороками развития, требуется дополнительная коррекция выявленных аномалий.
Выбор метода хирургического вмешательства зависит от формы атрезии пищевода и состояния ребенка. При высоком риске радикальной операции ставится вопрос о формировании гастростомы для декомпрессии желудка. При атрезии пищевода с дистальным свищом и малом операционном риске (доношенности новорожденного, отсутствии у него тяжелых сочетанных пороков и внутричерепной родовой травмы) выполняется торакотомия с разделением свища, наложением прямого эзофагоэзофагоанастомоза «конец в конец». При диастазе между сегментами пищевода, превышающем 1,5 - 2 см, проводят двухэтапное оперативное вмешательство: формирование гастростомы и шейной эзофагостомы, а в последующем - экстраплевральную коррекцию атрезии с закрытием свища или реконструктивную пластику пищевода участком толстой кишки. В послеоперационном периоде показано продолжение начатой медикаментозной терапии.
В первую неделю после операции кормление производят через зонд; после проверки состоятельности анастомоза и при отсутствии осложнений ребенка начинают кормить через рот антирефлюксными смесями. Через 2-3 недели выполняют контрольную фиброэзофагогастроскопию или рентгенологическое исследование пищевода . При рубцовом стенозе (стриктурах), развивающемся после операции в 30-40% случаев, проводится эндоскопическое бужирование анастомоза.
Прогноз при атрезии пищевода
При запоздалой диагностике атрезии пищевода дети умирают от тяжелой аспирационной пневмонии. Прогноз при ранней хирургической коррекции неосложненных форм атрезии пищевода – благоприятный. При изолированной форме атрезии пищевода выживаемость составляет 90-100%, при наличии тяжелых сочетанных пороков и недоношенности – 30-50%.
Даже при успешно выполненной хирургической коррекции атрезии пищевода и относительно удовлетворительном трансэзофагеальном пассаже, нормальная моторика дистального участка пищевода полностью не восстанавливается. В течение года после операции по поводу атрезии пищевода ребенок находится под диспансерным наблюдением детского хирурга и детского гастроэнтеролога . При развитии дисфагии, нарушении проходимости пищевода, недостаточности кардии и гастроэзофагеальном рефлюксе показано дополнительное обследование.
Атрезия пищевода – врожденная аномалия, которая проявляется у новорождённых детей.
Заболевание представляет собой внутриутробный порок, при котором пищевод не имеет связи с желудком. Нижняя часть такого пищевода соединяется с трахеей, а верхняя заканчивается слепо.
Атрезия выявляется в роддоме и встречается один раз на 3000-4000 новорождённых.
Такая патология представляет серьёзную угрозу для жизни ребёнка и требует скорейшего медицинского вмешательства.
Зачастую заболевание сочетается с рядом пороков иных органов:
- Сердечный порок;
- Порок желудочно-кишечного тракта;
- Нарушения мочеполовой системы;
- Проблемы с опорно-двигательным аппаратом;
- Аномалии в черепно-лицевой области.
Виды
Выделяют 5 основных форм:
- Свищевая форма. Самый распространённый вид патологии, при котором верхняя часть пищевода слепо кончается, а нижняя сливается с трахеей.
- Изолированная форма (без свища). При таком типе заболевания верхний и нижний участки пищеводной трубки слепые.
- Альтернативная свищевая форма (встречается редко). Вариант, при котором нижняя часть пищевода слепая,а верхний участок соединяется с трахеей.
- Форма изолированного трахеопищеводного свища . Оба участка соединяются в одном месте с трахеей.
- Форма двух трахеопищеводных свищей . Участки пищевода соединяются в разных местах с трахеей.
Причины
Аномалия возникает в результате нарушений развития эмбриона на ранних стадиях. Поначалу пищевод и трахея имеют связь друг с другом, но разделяются через месяц внутриутробного развития. Если по определённым причинам происходит нарушение скорости роста и направления пищевода, то возникает атрезия.
Факторы, которые могут спровоцировать нарушение развития плода:
- Алкоголь;
- Сигареты;
- Наркотики;
- Рентгеновское облучение в период первого триместра беременности;
- Лекарственные средства, которые способны негативно повлиять на развитие плода;
- Плохая экология;
- Влияние вредных химических веществ;
- Возраст матери. После 35 лет риск возникновения отклонений у плода достаточно высок.
Симптомы
Заметить отклонение можно в первые сутки после рождения ребёнка. При заболевании у малыша сильно выделяется пенисто-слизистый секрет изо рта и носа (возможна рвота). Отмечается недостаточность дыхательных путей – из лёгких доносятся хрипы, которые могут сопровождаться приступами удушья.
Первое кормление приводит к сильному кашлю и рвоте. Малыш может и вовсе отказываться от груди матери. Также вероятно посинение кожных покровов, отдышка или удушье в процессе кормления – верный признак попадания молока в трахею через свищ. Всё это способно спровоцировать обезвоживание или аспирационную пневмонию. Кроме того, может наблюдаться вздутие живота по причине выброса воздуха в желудок.
Диагностика
Если врач заподозрил отклонение у новорождённого, то проводится исследование проходимости путей пищевода. Для этого применяется резиновый катетер, который внедряется через носовую полость.
При полной атрезии катетер упирается в безвыходную стенку, а при свище проходит в трахею, а не в желудок. Для установки точного диагноза потребуется трахеобронхоскопия, эзофагоскопия и рентгенологические исследования.
Можно провести пренатальную диагностику до рождения ребёнка с помощью УЗИ.
Если прибор выявит многоводие, то это будет свидетельством того, что малыш не может проглотить околоплодные воды.
Это тревожный звонок – вероятна непроходимость пищеводной трубки. Кроме того, УЗИ способно показать размеры желудка у развивающегося плода.
Лечение
По понятным причинам лечение такого недуга выражено хирургическим вмешательством. Процесс включает в себя подготовительный этап, операцию и послеоперационный мониторинг.
Предоперационная подготовка:
- Ребёнку делают аспирацию содержимого из ротовой и носовой полостей. Происходит подача кислорода, а питание вводится через вену.
- Вводятся специальные антибиотики и кровоостанавливающие препараты. Это необходимо для снижения риска осложнений в процессе операции.
После всех подготовительных процедур проводится операция. Она представляет собой разъединение пищевода и трахеи, а также соединение частей пищевода между собой (нижней и верхней).
Через неделю после операции врачи проводят рентгенологическое исследование для оценки качества соединения пищеварительных путей. Если результат работы оказывается положительным, то малыша переводят на естественное питание через рот. Кормят таких детей грудным молоком или смесью для новорожденных. Некоторое время проводятся наблюдения и осмотр.
В следующем ролике представлены кадры из операционной и короткое интервью со специалистами, которые непосредственно занимаются лечением данной проблемы.
Прогноз
Если диагноз вовремя не поставить и не провести операцию, то ребёнок погибнет от аспирационной пневмонии. Она выражается в воспалении лёгких от проникновения в них пищи.
Возможные осложнения после операции:
- Инфицирование соединения;
- Несостоятельность соединения – расхождение частей пищевода.
Возможные осложнения через длительный срок после операции:
- Мышечное недоразвитие, которое провоцирует обратный выброс содержимого желудка в пищевод;
- Узкий проход в месте, где проводилось соединение частей пищевода. Это может приводить к затруднительному проглатыванию пищи.
Профилактика
Профилактика возможна только со стороны беременной матери.
Необходимо соблюдать здоровый образ жизни – во время беременности не употреблять табак, алкоголь и наркотические средства. Также следует избегать контакта с различными химикатами и рентгеновскими излучениями.
Потребуется отказаться от употребления лекарственных средств, которые могут негативно повлиять на развитие плода.
Огромным плюсом станет проживание в месте с хорошей экологической обстановкой.
Как мы экономим на добавках и витаминах : витамины, пробиотики, муку без глютена и пр. и мы заказываем на iHerb (по ссылке скидка 5$). Доставка в Москву всего 1-2 недели. Многое дешевле в несколько раз, нежели брать в российском магазине, а некоторые товары в принципе не найти в России.
Атрезия пищевода является пороком развития, возникающим в период с 4-й недели внутриутробной жизни, когда пищевод и трахея дифференцируются из общей трахеопищеводной трубки. Различают семь основных видов пищеводной атрезии. Наиболее часто встречаются атрезии III и IV видов (85-90%), при которых верхний конец пищевода заканчивается слепо, нижний соединен с дыхательными путями свищевым ходом. Остальные виды наблюдаются сравнительно редко.
Симптомы атрезии пищевода у новорожденных
При атрезии пищевода они довольно типичны и проявляются вскоре после рождения. Характерным ранним признаком атрезии со слепым верхним сегментом (II-III-IV вид) является выделение изо рта пенистой слизи.
Однократное отсасывание слизи не приносит облегчения ребенку: он остается синюшным, слизь продолжает быстро накапливаться. Аспирация слизи ведет к развитию пневмонии, так как при глотательных движениях ребенка слизь из пищевода в значительном количестве попадает непосредственно в трахею. При сообщении дистального сегмента пищевода с дыхательными путями (III-IV-VI вид) выделения изо рта могут быть окрашены желчью, которая забрасывается при рвоте из желудка в трахею и откашливается ребенком. У части детей с указанными видами атрезии наблюдается вздутие живота. Атрезия VII вида клинически проявляется позднее. Распознавание непроходимости пищевода облегчается при первом кормлении ребенка. Вся выпитая жидкость сразу выливается изо рта. Указанные явления сопровождают каждую попытку кормления. Дети с трахеопищеводной фистулой (VII вид атрезии) свободно проглатывают пищу, но кормление обычно сопровождается приступами кашля, цианозом и некоторым нарушением ритма дыхания. Реже при вертикальном положении больного молоко в момент кормления не затекает в трахею через свищ и кашля не бывает. У таких детей после рождения, несколько позднее, также развивается аспирационная пневмония с ателектазами. Наличие у ребенка перечисленных симптомов, косвенно указывающих на атрезию пищевода, требует исследования проходимости пищевода с помощью простого приема: в пищевод вводят тонкий катетер (№ 10-12), который при атрезии задерживается на глубине 10 см от края десен, что соответствует слепому мешку верхнего сегмента пищевода. При вдувании шприцем через катетер 10 мл воздуха он с шумом выходит через рот, при нормальном пищеводе пройдет в желудок. При нормальном пищеводе или атрезии VII вида катетер проходит в желудок, откуда поступает желудочное содержимое.
Окончательный диагноз , уточнение вида и характера атрезии проводятся на основании рентгенологического исследования с контрастным веществом. На рентгенограммах при атрезии виден несколько расширенный слепой отрезок верхнего сегмента пищевода, который обычно расположен на уровне II-III грудных позвонков. При узком свище между верхним сегментом и трахеей контрастное вещество не во всех случаях проникает в легкие, и соустье может быть найдено только на . Чрезвычайно трудно при рентгенологическом исследовании выявить фистулу, наблюдающуюся при пороке VII типа. Исследование проводят с контрастным веществом, которое вводят через катетер, помещенный в начальной части пищевода. Ребенка исследуют под экраном в горизонтальном положении. Заполнение бронхов контрастным веществом происходит в момент обследования и указывает на наличие соустья. Отчетливые данные о локализации и размерах свища удается получить при рентгенокимографии. Рентгенологические данные могут быть подтверждены при бронхоскопии.
При анализе клинических симптомов и рентгенологических данных следует помнить о сочетанных пороках развития, которые встречаются довольно часто - в 65% случаев.
Лечение атрезии пищевода у новорожденных
Предоперационную подготовку начинают сразу, в роддоме. Слизь, выделяющуюся из носа и зева, тщательно отсасывают через каждые 10 минут. Длительность предоперационной подготовки, проводимой в хирургическом отделении, зависит от состояния больного и направлена главным образом на ликвидацию явлений аспирационной пневмонии: подача увлажненного кислорода, отсасывание слизи из зева и рта, возвышенное положение, введение сердечных средств, капельное внутривенное вливание 20-30 мл гипертонического (10%) раствора глюкозы, витамина К. После улучшения состояния производят операцию, которая выполняется под капельным переливанием крови; наркоз интратрахеальный с применением релаксантов кратковременного действия.
Техника операции при атрезии пищевода у новорожденных
Доступ трансплевральный, переднебоковой, по IV межреберью справа. Легкое отводят крючками, рассекают медиастинальную плевру над непарной веной, которую перевязывают и пересекают между лигатурами. Верхний сегмент пищевода обнаруживают по катетеру, введенному через нос. Пищевод осторожно выделяют кверху, по возможности не прикасаясь к нему пинцетом, сращения со стенкой трахеи рассекают. Потом находят нижний сегмент пищевода и выделяют его из окружающих тканей (блуждающий нерв берут на держалку и отводят). Нижний сегмент пищевода перевязывают лигатурой у места сообщения с трахеей, пересекают, а культю смазывают настойкой йода. Мобилизованные отрезки пищевода осторожно подтягивают друг к другу, при возможном захождении концов без натяжения приступают к анастомозу. При значительном, более 2 см, диастазе наложение прямого анастомоза противопоказано. Целесообразно первым этапом наложить эзофагостомию на шее слева, гастростомию. Вместо гастростомы можно вывести па переднюю брюшную стенку дистальный отрезок пищевода, отсеченного от трахеи. При этом желудочное содержимое удерживается кардиальным сфинктером и вновь созданная эзофагостома не разрушается кислым желудочным соком. Восстановление пищевода из толстой кишки после лечения атрезии пищевода у новорожденных производят по достижении ребенком возраста года.
Операцию при врожденном трахеопищеводном свище производят обычно, используя трансплевральный доступ через переднебоковую торакотомию в IV межреберье справа. После лигирования, пересечения непарной вены мобилизуют пищевод у места сообщения с трахеей на протяжении не меньше 2,5-3 см. На пищевод, трахею над пересеченными свищами накладывают атравматическими иглами один ряд непрерывного шелкового шва. Отверстие в пищеводе зашивают над катетером двухрядным шелковым швом и поперечном направлении. После ушивания медиастинальной плевры грудную полость ушивают наглухо.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург
