РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
Родоразрешение (O80-O84)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36
Индукция родов - искусственно вызванная родовая деятельность с целью родоразрешения через естественные родовые пути при сроке беременности с 22 недели и более.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотрен в 2017г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | Артериальное давление |
| БПР | Бипариетальный размер |
| ВРТ | Вспомогательные репродуктивные технологии |
| КТГ | Кардиотокография |
| КТР | копчико-теменной размер |
| ЧДД | Частота дыхательных движений |
| ВОП | Врач общей практики |
| УД | Уровень доказательности |
| ЧДД | Частота дыхательных движений |
| АВО | Группа крови |
| УЗИ | Ультразвуковое исследование |
| ЕД | Единица |
| МШБ | Модифицированная шкала Бишопа |
| ДИОВ | Дородовое излитие околоплодных вод |
| ЗВРП | Задержка внутриутробного развития плода |
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, ВОП, акушерки.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование (оценка состояния, АД, пульс, ЧДД);
· общий анализ крови;
· группа крови по системе АВО;
· резус-фактор крови;
· коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО);
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ матки и плода;
· допплерометрия (кровоток в сосудах пуповины, венозного протока, средней мозговой артерии и др.);
· биофизический профиль плода;
· КТГ плода - при показаниях со стороны плода;
· консультация смежных специалистов по показаниям;
· микроскопия и бак.посев влагалищного содержимого.
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
· профилактика и снижение рисков перинатальных осложнений со стороны матери или плода, когда пролонгирование беременности сопряжено с большей вероятностью неблагоприятных исходов беременности.
Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству
Показания к процедуре/вмешательству:
Приоритетные показания:
. преэклампсия ≥ 37 недель;
. серьезные заболевания беременной, не поддающееся лечению;
. значительное, но контролируемое дородовое кровотечение;
. хориоамнионит;
. подозрение на нарушение состояние плода;
. дородовый разрыв плодных оболочек при доношенном сроке (стрептококк группы B- положительный) .
Другие показания:
. срок беременности (> 41 + 0 недель) или перенашивание (> 42 + 0 недель);
. неосложненная беременность при двойня ≥ 38 недель;
. сахарный диабет (срочность зависит от уровня глюкозы);
. аллоиммунные (изоиммунные) заболевания в сроке или ближе к сроку родов;
. ЗВРП;
. маловодие;
. гестационная гипертензия при сроке ≥ 38 недель;
. антенатальная гибель плода;
. ДИОВ в сроке или ближе к сроку родов, стрептококк группы B- отрицательный;
. логистические проблемы (стремительные роды, отдаленность стационара);
. антенатальная гибель плода при предшествующей беременности (индукция может быть выполнена для облегчения родительской тревоги, но нет доказательств ее пользы для матери или ребенка);
Неприемлемые показания:
. по желанию пациента и мед.работника без медицинских показаний;
. предполагаемая макросомия плода (предполагаемый вес плода > 4000 г) у женщин, не страдающих диабетом;
NB! В случае отказа беременной от индукции родов при сроке беременности 41 неделя и более необходимо 2 раза в неделю проводить оценку состояния плода
Противопоказания к процедуре/вмешательству
:
· предлежание плаценты или сосудов, предлежание пуповины;
· аномальное положение или предлежание плода (поперечное положение, ножное предлежание плода);
· предшествующий классический или Т-образный разрез на матке;
· хирургия на матке в анамнезе (миомэктомия через все слои стенки матки);
· корригированные разрывы промежности 3 степени, мочеполовые и кишечно-половые свищи;
· активный генитальный герпес;
· структурные деформации таза;
· инвазивный рак шейки матки;
· разрыв матки в анамнезе.
NB! При тяжелой ЗВРП с подтвержденными риском для плода индукция родов не рекомендуется .
Требования к проведению процедуры/вмешательства
Условия проведения индукции:
· консультирование пациентки о цели проведения индукции родов, используемых медикаментах, возможных осложнениях;
· получение информированного согласия пациентки;
· оценка шейки матки по модифицированной шкале Бишопа;
Таблица 1. Модифицированная ш кала Бишопа
| Факторы | Оценка (балл) | |||
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Раскрытие | <1 | 1-2 | 3-4 | >4 |
| Длина шейки матки (см) | >3 | 2 | 1 | <1 |
| Расположение предлежащей части относительно седалищных остей (см) | выше на 3 см и более | выше на 2 см | Выше на 1 см или на уровне | Ниже на 1 или 2 см |
| Консистенция шейки матки | плотная | частично размягчена | мягкая | |
| Положение шейкиотносительно проводной оситаза | кзади | срединно | кпереди | |
Шейка матки считается неблагоприятной, если по МШБ 6 баллов и менее.
Оценка:
· 6 баллов и менее - «неблагоприятная», незрелая;
· 7 баллов и более - «благоприятная», зрелая;
При оценке шейки матки по МШБ на 6 баллов и менее рекомендуются методы подготовки шейки матки: механические (баллонные катетеры Фолея) и фармакологические (простагландины Е1 и Е2 по рекомендуемым схемам).
При «зрелой» шейке 7 баллов и более - амниотомия и окситоцин по схемам.
Рекомендуется документальное оформление оценки степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа в каждой истории родов (УД III B) .
Оценка срока беременности
:
· формула Naegele: от первого дня последней менструации вычитается 3 месяца и прибавляется 7 дней = 40 недель.В случае ВРТ-дата внутриматочного введения спермы или имплантации эмбриона в матку;
· величина матки по данным бимануального исследования в первом триместре беременности, при соответствии ее расчетному календарному сроку;
· восприятие беременной шевелений плода(с 18-20 недель первородящие, 16-18 недель повторнородящие);
· высота стояния дна матки (в 20 недель-20 см);
· ультрасонографические показатели: КТР плода в первом триместре беременности, БПР, окружность головки. Длина бедренной кости во втором триместре. КТР в первом триместре - точность ± 5 дней; фетометрия плода на 18-20 неделе - точность ± 7 дней;
· если имеется разница между сроком беременности по менструации и по УЗИ в первом триместре, следует брать за основу данные УЗИ (УД-IA).
Методы подготовки шейки матки:
· механические;
· фармакологические.
Механические методы подготовки шейки матки
:
· введение в цервикальный канал баллонных катетеров на 12-18 часов. Балонные катетеры являются приемлемыми и безопасными при рубце на матке (I-B) и в амбулаторных условиях (II-2B). При безуспешности возможно повторное введение баллонного катетера через 24 часа.
Фармакологические методы подготовки шейки матки
:
· антигестагены (мифепристон) (УД-IIIВ) ;
· аналог простагландина Е1 (мизопростол) (УД-IА) ;
· простагландин Е2 (динопростон-вагинальный гель, пессарии только вагинально).
Мифепристон
при антенатальной гибели плода:
· 200мг перорально однократно. Оценка шейки матки производится через 24-36 часов.
Мизопростол:
· 25-50 мкг в задний свод влагалища каждые 6 часов (УД-IА) ;
· 25 мкг перорально каждые 2 часа (200 мкг мизопростола растворить в 200 мл воды, назначать по 25 мл каждые 2 часа) (УД-IIВ) ;
· Простагландин Е2 -
динопростон:
·
Вагинальный гель: 1 мг в задний свод влагалища. При необходимости через 6 ч можно ввести вторую дозу геля - 1-2 мг. 2 мг назначают в случае полного отсутствия эффекта от первого введения, 1 мг применяют для усиления уже достигнутого эффекта. Не превышать суточную дозу в 3 мг (УД - IА).
Если первый метод подготовки шейки матки был безуспешным, то можно использовать другие методы.
Хирургический метод:
Амниотомия
- искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента.
Амниотомия проводится при оценке шейке матки по МШБ 7 баллов и более.
Амниотомия в значительной степени ассоциируется с окситоцином. (УД-IА) .
NB! Изолированная амниотомия не рекомендуется для индукции, поскольку время наступления схваток непредсказуемо, особенно у первородящих.
При амниотомии и немедленном введении окситоцина интервал от амниотомии и родоразрешения короче, по сравнению с амниотомией и отсроченным введением окситоцина (через 4 часа после амниотомии) у первородящих и повторнородящи
При проведении амниотомии необходимо:
· выслушать сердцебиение плода до и после в течение одной минуты;
· оценить количество и качество околоплодных вод;
· занести данные в историю родов.
После амниотомии следует немедленно начать введение окситоцина, чтобы установилась адекватная родовая деятельность (III-B) .
Партограмму можно вести с началом индукции родов и использовать, как удобный инструмент, для наблюдения за процессом индукции.
Внутривенное введение окситоцина:
. проводить только при вскрытом плодном пузыре;
. проводить только в родильном отделении, при постоянном наблюдении акушерки и/или врача (Приложение 3);
. рекомендуется немедленное начало окситоцина после амниотомии .
. инфузию окситоцина после подготовки шейки матки простагландинами ПГЕ2 начинать не ранее, чем через 6 часов , а в случаях ПГЕ1 - не ранее, чем через 4 часа ;
Введение окситоцина предполагает постоянный КТГ-мониторинг, если доза не увеличивается, то возможен перерыв на 30 мин.
Рекомендуется использовать окситоцина для индукции родов по следующим схемам:
· низкодозная схема;
· высокозная схема.
Выбор схемы введения окситоцина должен быть персонифицированным с учетом всех клинических данных (рубец на матке, многоплодная беременность, срок беременности, оценка по МШБ и др.).
Схема введения окситоцина:
. 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл раствора натрия хлорида;
. увеличивать скорость инфузии каждые 30 минут по схеме до достижения частоты 3-4 схваток за 10 минут, продолжительности 40-60 секунд, с интервалом не менее 60 секунд ;
. поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась эффективной;
. осмотр акушер-гинеколога необходим в случаях: 1) при необходимости превышения концентрации 20мЕД/мин.; 2) при концентрации введения окситоцина 32мЕД/мин. и отсутствии родовой деятельности; 3) при прекращении или возобновлении инфузии окситоцина.
. после установления родовой деятельности и открытии шейки матки на 5 см и более инфузия окситоцина избирательно может быть приостановлена для уменьшения нарушений фетального сердечного ритма и гиперстимуляции матки.
. В случаях возобновления инфузии окситоцина, скорость введения зависит от длительности перерыва: если перерыв составляет не более 30 минут, то нужно возобновить окситоцин со скоростью половина предыдущего введения. Если же перерыв составляет более 30 минут, то рекомендуется возобновление с первоначальной дозы из-за короткого периода полураспада окситоцина.
NB! Максимальная доза окситоцина не должна превышать 32 мЕд/минуту.
Низкодозная схема
| Время между | Доза окситоцина | Скорость введения |
| Началом | (мЕД/мин) | (кап/мин) |
| инфузии | ||
| (мин) | ||
| 0 | 2 | 4 |
| 30 | 4 | 8 |
| 60 | 6 | 12 |
| 90 | 8 | 16 |
| 120 | 10 | 20 |
| 150 | 12 | 24 |
| 180 | 14 | 28 |
| 210 | 16 | 32 |
| 240 | 18 | 36 |
| 270 | 20 | 40 |
| 300 | 22 | 44 |
| 330 | 24 | 48 |
| 360 | 26 | 52 |
| 390 | 28 | 56 |
| 420 | 30 | 60 |
| 450 | 32 | 62 |
Схема введения окситоцина при индукции родов:
(5 ЕД в 500 мл изотонического раствора)
Высокодозная схема
| Время между | Доза окситоцина | Скорость введения |
| Началом | (мЕД/мин) | (кап/мин) |
| Инфузии | ||
| (мин.) | ||
| 0 | 6 | 12 |
| 30 | 10 | 20 |
| 60 | 12 | 24 |
| 90 | 16 | 32 |
| 120 | 20 | 40 |
| 150 | 24 | 48 |
| 180 | 28 | 56 |
| 210 | 32 | 64 |
Тахисистолия - это наличие более 5 схваток за 10 минут в среднем в течение 30 минут.
Г ипертонус - это чрезмерные маточные сокращения с длительностью более 120 секунд без нарушения сердечного ритма плода.
Г иперстимуляции - это чрезмерные маточные сокращения (гипертонус или тахисистолия) с патологическими изменениями сердечного ритма плода.
При гиперстимуляции
необходимо немедленно:
- прекратить введение окситоцина;
- уложить женщину на левый бок;
- обеспечить подачу кислорода со скоростью 8л/мин;
- провести инфузию изотонического раствора 500 мл за 15 минут;
- провести острый токолиз бета-адреномиметиками (гинипрал 10 мг (2 мл) внутривенно; или тербуталин 250 мкг подкожно; или сальбутамол 100 мкг медленно внутривенно);
- если лечение неэффективно, имеются признаки страдания плода показано экстренное оперативное родоразрешение.
Время введения окситоцина не должно превышать12часов.
Неэффективная индукция:
· если нет открытия шейки матки - 5 см через 12часов после амниотомии и инфузии окситоцина;
· если индукция не удалась, медработники должны обсудить это с пациенткой и оказать ей поддержку.
Последующие варианты ведения включают в себя:
· дальнейшие попытки индукции зависят от клинической ситуации и пожеланий пациентки;
· кесарево сечение.
Индикаторы эффективности процедуры:
· индукция без эффекта простагландинами: % индукций простагландинами без эффекта, закончившиеся операцией кесарева сечения;
· индукция без эффекта «простагландины+окситоцин»: % индукций «простагландин+окситоцин» без эффекта, закончившиеся операцией кесарева сечения.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Рекомендации ВОЗ «Индукция родов» 2015год. 2) Избранные вопросы перинатологии: Университет наук здоровья Литвы 2012 г., 652 стр. 3) Кокрановское руководство: Беременность и роды/ Д.Ю. Хофмейр, З. Альфриевич Д.П. Нейлсон, и др./Под общ.ред. Сухих Г.Т. – М. Логосфера, 2010. 4) SOGC Clinical Practice Guideline Induction of Labour No. 296, September 2013 (Reviewed March 2015). 5) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Induction of labour.Clinical Guideline 70.. 2008 . Available from: www.nice.org.uk. 6) Queensland Clinical Guidelines. Induction of Labour. 2017. . Available from: http://www.health.qld.gov.au/qcg. 7) The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum fetal surveillance clinical guideline-third edition.. 2014 . Availablefrom: http://www.ranzcog.edu.au/. 8) Queensland Health, Statistical Services Branch. Perinatal statistics Queensland. 2015. 9) Mozurkewich E, Chilimigras J, Koepke E, Keeton K, King VJ. Indications for induction of labour: A best-evidence review. BJOG 2009;116:626-36. 10) Boers KE, van Wyk L, van der Post JA, Kwee A, van Pampus MG, Spaanderdam ME, et al. Neonatal morbidity after induction vs expectant monitoring in intrauterine growth restriction at term: a subanalysis of the DIGITAT RCT. Am J ObstetGynecol 2012;206(4):344.e1-7. 11) Boers KE, Vijgen SM, Bijlenga D, van der Post JA, Bekedam DJ, Kwee A, et al. Induction versus expectant monitoring for intrauterine growth restriction at term: randomised equivalence trial (DIGITAT). BMJ 2010;341:c7087. 12) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The investigation and management of the small–for–gestational–age fetus. Green-top Guideline No. 31 (2nd edition). . 2013 (minor revisions 2014) . Available from: http://www.rcog.org.uk. 13) World Health Organization. WHO recommendations for induction of labour. . 2011 . Available from: http://www.who.int. 14) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Induction of labour at term in older mothers. Scientific impact paper no. 34 2013. 15) Ramya V, Ghose S, Pallavee P. Membrane sweeping for vaginal birth after caesarean section and its outcome -a comparative study. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2015;9(8):QC01-QC3.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Шиканова Светлана Юрьевна - врач акушер-гинеколог высшей категории, доцент кафедры педиатрии, акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Западно - Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
2) Танышева Гульяш Алтынгазиновна - заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
3) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна - заведующая кафедрой акушерства и гинекологии с курсом неонатологии РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
4) Ан Зоя Николаевна - врач акушер-гинеколог высшей категории, национальный эксперт по эффективному перинатальному уходу г. Астана.
5) Майшина Мадина Шарипбековна - врач акушер-гинеколог высшей категории, КФ «UMC» АО «Национальный научный центр материнства и детства».
6) Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Есенаманова Светлана Мендигалиевна - заместитель руководителя по родовспоможению и детству ГУ «Управление здравоохранения Актюбинской области», кандидат медицинских наук.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Информированное согласие
Врач объяснил мне,
(Ф.И.О.) _______________________________________
Что индукция родов предложена мне по следующей причине
__________________________________________________________________
Я понимаю, что индукция родов может сопровождаться следующими осложнениями:
Гипертонусом (частые, продолжительные схватки);
- гиперстимуляцией матки (частые, продолжительные схватки и страдание плода);
- выпадением петель пуповины;
- нарушением состояния плода;
- инфекцией;
- преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;
- разрывом матки;
- послеродовым кровотечением;
- увеличением количества инструментальных и оперативных родов
Я понимаю, что индукция родов может оказаться неудачной, роды не начнутся и может возникнуть необходимость выполнения кесарева сечения или инструментов (вакуум, щипцы) для рождения моего ребенка; нарушению частоты сердцебиения плода, появлению мекония в водах; незрелость новорожденного при индукции ранее 39 недель беременности.
Я понимаю, что риск увеличивается при курении, избыточном весе, повышенном артериальном давлении, сахарном диабете и других экстрагенитальных заболеваниях.
Я понимаю, что при индукции родов существует риск осложнений, связанных с моими индивидуальными особенностями и обстоятельствами.
Я подтверждаю, что врач информировал меня о методах индукции родов, альтернативных вариантах ведения беременности.
Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, и я получила на них исчерпывающие ответы.
Я согласна на выполнение подготовки шейки матки с использованием_______________________ и родовозбуждения окситоцином.
Подпись пациента _____________ дата ___________ время _______
Врач (Ф.И.О.) ____________________________________________________
— Я подтверждаю, что я объяснил необходимость индукции родов, методику выполнения процедуры, обсудил возможные риски и осложнения.
— Я предоставил возможность задать вопросы и ответил на них.
Подпись врача _____________ дата ___________ время _______
Приложение 2
Лист наблюдения при подготовке шейки матки мизопростолом
(peros или в задний свод влагалища)
| ФИО ______________________________________ | № истории родов _______ | |||||||||
| Дата и время поступления _________________ | О/п воды | _______________ | ||||||||
| № | Дата и | Наблюдение | ||||||||
| время | Примечание | |||||||||
| АД | PS | t°с | С/Б | Тонус | Выделение из | |||||
| (после | мм рт ст | в мин | уд в мин | матки | половых | |||||
| каждого | путей | |||||||||
| приема | ||||||||||
| препара | ||||||||||
| тов) | ||||||||||
ФИО акушерки____________________
ФИО врача _____________________
Приложение 3
ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ
ИНДУКЦИИ РОДОВ
Ф.И.О. ___________________________ Возраст _____________________
ИР №_________________ Дата поступления в род.блок__________время____________
Дата и время излития околоплодных вод/амниотомии________________________
| № | Время | Реальное | Скорость введения | ||||||
| начала | время | С/б плода | АД | Пульс | t | ||||
| кап/мин | мл/час | ||||||||
| начала | |||||||||
| 1. | 00:00 | ||||||||
| 2. | 00:30 | ||||||||
| 3. | 01:00 | ||||||||
| 4. | 01:30 | ||||||||
| 5. | 02:00 | ||||||||
| 6. | 02:30 | ||||||||
| 7. | 03:00 | ||||||||
| 8. | 03:30 | ||||||||
| 9. | 04:30 | ||||||||
| 10 | 05:00 | ||||||||
Ф.И.О. акушерки ___________________________________
Ф.И.О. акушер-гинеколога __________________________________________
Скачать: Google Play Market | AppStore
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Елена Петровна!
Помогите пожалуйста советом.
Прочитала все ваши ответы на этом сайте касаемо индукции и стимуляции родовой деятельности. Ответа именно на свой не нашла.
В данный момент 40 недель беременности. Признаков приближающихся родов никаких. После осмотра было принято решение (больше основанное на моем отказе от госпитализации и отрицательном отношении к стимуляции) отпустить меня "гулять" до конца 41 недели. Соответственно если роды не начнутся сами в конце 41 недели на приеме и по результат КТГ и допера будет решаться вопрос, что же делать со мной дальше. Если показания будут не очень - то конечно же врач будет настаивать на госпитализации и индукции родовой деятельности. Сегодня я пробовала обсудить вопрос - каким образом он предполагает это делать, какими препаратами. Ответ меня не слишком устроил. Так как варианта с проколом я категорически боюсь, то: Ламинарии(водоросли) - по его словам на повторнородящих - это перевод препарата и поэтому скорее всего это будет какой-то гель с простагландином, название я не спросила о чем жалею. Я не понимаю, решение касаемо индукции и препарата для индукции врач должен принимать основываясь и опираясь на какие факторы? .. Что лучше в моем случае(42-я неделя, неудовл.состояние плода согласно данных доплеру) - пресловутые ламинарии или гель? Какой гель с простагландином применяют на Западе? Если принимать во внимание, что шейка открыта будет максимум на 1-2 см.
Спасибо Вам огромное, очень боюсь повторения своих первых родов, корыте состояли все сплошь из акушерской агрессии - прокол на 2 см, окситоцин, промедол, эпизио, выдавливание ребенка.
СодержаниеМаточные кровотеченияНарушения в нормальном функционировании плацентыПричины для разрыва матки в основном следующие:Чем же опасны кровотечения при родах? Маточные кровотечения Каким бы естественным ни был процесс деторождения, во время него также возникают осложнения. И если в вашей жизни предстоят роды и появление на свет малыша, следует знать о возможных проблемах. В списке прочих осложнений во время. . . .
СодержаниеПорезы при родахПричины разрывов при родахРазрыв промежности при родахРазрыв влагалища при родахТравмы шейки маткиРазрыв матки при родах Порезы при родах У многих женщин после родов остаются только те воспоминания, которые связаны с действиями врачей, например, как их «порезали». Ведь если во время родов приходится разрезать промежность, то дальнейшие пару месяцев жизнь «сладкой» уже не будет,. . . .
СодержаниеВода в культуре мираКак это происходит?Доступ к водяным родамПреимущества водяных родов для новорожденногоНедостатки деторождения в водеПротивопоказания для водяных родовПодведение итогов Вода в культуре мира Удивительно в нашей жизни понятие воды – это один из универсальных символов мироздания. К примеру, в Китае считали, что вода источник всей жизни. В мире много сторонников версии о том, что. . . .
СодержаниеКровотечениеПричины послеродового кровотеченияПравильное послеродовое кровотечениеНеправильное кровотечение после родовПричины патологического кровотечения в послеродовой периодДлительность послеродовых кровотечений Кровотечение После родов каждая женщина без исключения сталкивается с кровотечением. Причем даже не важно, каким образом протекали роды, естественным образом, посредством хирургического вмешательства, с осложнениями или в быстрой форме — результат всегда окажется одним. Как правило, кровяные выделения начинают образовываться. . . .
СодержаниеВиды родовРоды в стационареВертикальные родыРоды в водеДомашние роды Виды родов Беременность для каждой женщины становится самым приятным моментом в ее жизни, только вот помимо ожидания малыша, попутно возникают различные вопросы и проблемы, нуждающиеся в немедленном решении. Если в течение всей беременности за состоянием женщины следит ее врач, то вот выбор родов во многом зависит от. . . .
Индукция родов – это искусственная стимуляция родового процесса до его спонтанного начала. За последние десятилетия частота искусственно вызванных родов возросла до 25% в развитых странах.
Индукция родов не является абсолютно безопасной процедурой и для многих женщин связана с дискомфортом. Поэтому, согласно Всемирной Организации Здравоохранения, индукция родов должна проводиться только при наличии четких медицинских показаний, когда ожидаемый положительный эффект превосходит потенциальные риски. Кроме того, индукцию родов следует проводить с осторожностью, так как данная процедура сопряжена с риском гиперстимуляции и разрыва матки, а также с риском дистресс-синдрома плода .
Что является показанием к искусственному родовозбуждению?
Согласно клиническому протоколу Минздрава РФ показания к индукции родов:
– преэклампсия умеренной степени (длительнотекущая, не поддающаяся терапии);
– соматические и онкологические заболевания, требующие досрочного родоразрешения;
– переношенная беременность (42 полные недели гестации);
– преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности (в зависимости от акушерской ситуации: при зрелой шейке матки через 6 ч., при незрелой – после достижения зрелости шейки матки путем проведения преиндукции в течение до 12 часов).
– явления изосенсибилизации по резус-фактору или по системе АВО с учетом клинико-лабораторных данных;
Какие существуют способы индукции родов?
- Механические методы (баллонные катетеры Фолея или Атада)
- Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря и амниотомия (прокол, вскрытие околоплодного пузыря)
- Окситоцин
- Простагландины (РGE)
Важно! Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины!
Необходимым условием индукции является оценка состояния беременной женщины (точный подсчет гестационного срока, сбор анамнеза, клиническое обследование, оценка зрелости шейки матки). При индукции родов подвижность женщины ограничена, а сама процедура может вызывать дискомфорт. В связи с потенциальными рисков, связанными с данной процедурой, за состоянием женщины и ребенка ведется тщательное наблюдение.
При искусственном родовозбуждении наблюдается повышенная частота по сравнению со спонтанно (естественно) наступившими родами:
- рождения недоношенного или незрелого плода, в связи с не точным определением срока беременности,
- оперативных вагинальных родов,
- кесарева сечения,
- гипертонической родовой деятельности,
- разрыва матки,
- выпадение пуповины во время производства амниотомии,
- дистресс плода и т.д.
Cинтетические простагландины, антигестагены и окситоцин вызывают процессы не идентичные спонтанным физиологическим родам.
Эти препараты вызывают искусственный, патологический родовой процесс, при котором меняются нормальные (физиологические) показатели (параметры) кровообращения матки в родах со всеми вытекающими от этого последствиями в первую очередь для плода (гипоксия, нарушение кровообращения, повреждение ЦНС) . При применении этих препаратов часто происходит преждевременное излитие околоплодных вод без готовой к родам шейки матки, развивается первичная и вторичная слабость родовой деятельности
Специалисты, работающие с поражениями ЦНС у детей привлекают внимание к паралельному росту количества применяющихся индукций и стимуляций родов и росту этих заболеваний. К 1964 году количество заболеваемости ДЦП составляло 0, 64 на 1000 детского населения (дети до 15 лет), а в 2002 – 196,3 на 1000 детского населения, и рост продолжается. По синдрому детского аутизма рост с 1966 по 2001 составил 1800% и достиг 6,4 на 1000 детей. Такая же картина роста неврологических нарушений по синдрому СДВГ, ВСД, различным задержкам речевого развития (данные проф. К.А. Семёновой).
В работе сотрудников кафедры профессора Радзинского в 2006 г. звучит вывод, что тяжёлому состоянию доношенных детей при рождении, способствуют не столько нарушения внутриутробного развития, выявленные во время беременности, сколько элементы акушерской агрессии, искусственное родовозбуждение и искусственная стимуляция родов .
Вывод, который делает Михаил Головач (врач-невропатолог РОБОИ «Содействие защите прав инвалидов с последствиями ДЦП», г. Москва) звучит так: “врачебная акушерская индукция и стимуляция родов – основная причина повреждений ЦНС рождающегося ребенка”.
Что же делать в случае перенашивания беременности?
В клиническом протоколе Минздрава РФ указано, что на сроке гестации 41 неделя и более возрастает частота осложнений со стороны матери и плода; но в данном документе также указывается и на небезопасность проведения индукции родов. А эффективность этой процедуры зависит от правильного выбора показаний и противопоказаний, времени проведения, метода или последовательности применения методов, обоснованных в конкретной ситуации.
В Кокрейновском обзоре 22 исследований с участием более 9000 женщин, которые рожали на разных сроках (от 37 недель и до 42+ недель беременности), есть данные о том, что как в индуцированных, так и в спонтанных родах риск младенческой смерти довольно низок. Однако, родовозбуждение сопровождалось меньшим количеством аспирации мекониальных вод и применения операции кесарева сечения .
Гейл Харт (профессиональная сертифицированная акушерка, независимый исследователь в области научного и практического акушерства) в статье рассказывает о том, что перенашивание само по себе не связано с плохим исходом беременности. Данные современной статистики указывают на практически одинаковый уровень неонатальной смертности с 40 недели по 42-ю и на небольшое увеличение показателя на 43 неделях (все цифры в районе 1/1000).
Поэтому, выбор дальнейшей тактики в случае переношенной беременности важно делать, исходя из полной клинической оценки состояния матери и ребенка, и создавать условия для информированного участия женщины в принятии решения.
Родовозбуждение - это искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути.
Подготовка шейки матки - это мероприятия, направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам.
Частота индукции родов
Довольно высока во всем мире и в некоторых странах достигает 30%. Причем эта цифра продолжает неуклонно расти, увеличившись за последние годы в 1,5-2 раза. И чем больше развито здравоохранение в стране, тем выше частота индукции.
Причины увеличения частоты индукции родов : увеличение числа относительных показаний, повышение эффективности методов (появление новых методов), предоставление права выбора женщине, увеличение числа элективных индукций.
Цель подготовки и проведения родовозбуждения
Предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в тех ситуациях, когда ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем родовозбуждение.
Показания для индукции родов
Общие: ПРПО, переношенная беременность, внутриутробная гибель плода, многоводие, угрожающее жизни и здоровью матери и плода, анэнцефалия и другие пороки развития плода.
Со стороны матери: тяжелые формы преэклампсии, сахарный диабет, заболевания почек и сердечно-сосудистой системы, другие заболевания, не поддающиеся терапии.
Со стороны плода: СЗРП, изосенсибилизация
В зарубежных монографиях перечень показаний более обширный.
N/B Зрелая шейка матки не является показанием к элективной индукции родовой деятельности!
Каким женщинам показано родовозбуждение?
Основные показания : осложнения беременности и соматические заболевания, требующие досрочного родоразрешения; незрелость родовых путей при сроке беременности 40 недель и 4 дня; ПИОВ; явления изосенсибилизации по резус-фактору или по системе АВО с учетом клинико-лабораторных данных; мертвый плод; пороки плода несовместимые с жизнью.
Каждое показание рассматривается индивидуально в зависимости от его тяжести. Но при отсутствии эффекта от лечения, и при незрелой шейке матки, показаны ее подготовка и родовозбуждение.
Родовозбужение при СЗРП. Выжидательная тактика дает прирост массы тела плода в среднем на 130 гр, но частота тяжелых перинатальных осложнений и ву смерти в этой группе существенно выше, чем у женщин давших согласие на родовозбуждение, поэтому при этом диагнозе целесообразно индуцировать роды.
Относительные показания : изолированное маловодие; предполагаемый крупный плод; легкие проявления преэклампсии при недоношенной беременности; дистоция плечиков или клинически узкий таз в предыдущих родах; ожирение; монохориальная двойня (37 недель); дихориальная двойня (38 недель).
Элективная индукция не должна предлагаться ранее 39 недель и женщина должна быть информирована о риске осложнений для нее (в тч. гистерэктомии)
Родовозбуждение при ПРПО на доношенных сроках
- При ПИОВ на доношенном сроке у женщин со зрелой ШМ (8 баллов по Бишопу) и безводным промежутком 6 ч, как правило, родовая деятельность развивается самостоятельно. У остальных беременных со зрелой ШМ, можно приступать к родовозбуждению по истечении 6 ч.
- При ПИОВ на доношенном сроке и незрелой шейке матки (менее 8 баллов по Бишопу), следует сразу приступать к подготовке родовозбуждения. Которое целесообразно начинать при достижении зрелости шейки 8 баллов и более, в течение 12ч безводного промежутка.
- При отсутствии эффекта от индукции ШМ (менее 8 баллов по Бишопу) и истечению 12 ч. безводного промежутка, целесообразно рассматривать вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.
- При безводном промежутке 12 ч., целесообразно начало антибактериальной терапии - профилактики инфекционно-воспалительных процессов.
Родовозбуждение при перенашивании беременности .
ACOG, RCOG и SOGC рекомендуют приступать (предлагать) к индукции по достижению 41 недели беременности. В 39 недель практически отсутствуют осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода. В 40 недель риск развития осложнений значительно выше, и он повышается до критических отметок на 41-42 неделе. Так, например, частота ДЦП, смерти ребенка или любого другого осложнения, возрастает в 2,5 раза! В связи, с чем нами был выбран временной ориентир 40 недель и 4 дня, как граница для начала мероприятий по подготовке к родам при отсутствии признаков зрелой шейки матки. Этот резерв в 3 дня позволяет родоразрешить женщину в 41 неделю и существенно снизить риск развития осложнений. Более того, после 40-41 недели матка начинает хуже отвечать на индукцию. Вероятно, это связано с тем, что плацентарная система теряет часть своих резервов и способность реагировать не только на природные механизмы, но и на наши мероприятия.
Условия для преиндукции родов
- Оценка состояния матери
Анамнез, клиническое обследование, лабораторные показатели: клинический анализ крови, гемостазиограмма. Пальпация живота, оценка размеров и тонуса матки, положения и предлежания плода, измерение размеров таза. При сужении наружных размеров таза и наличии крупного плода, показаны рентген или МРТ, пельвиометрия. Влагалищное исследование: оценка состояния ШМ, плодного пузыря, выделений из половых путей. Мазок на флору влагалища.
- Оценка состояния плода
Аускультация сердцебиений плода, КТГ (при наличии подозрительной или патологической кривой, вопрос о родовозбуждении решается повторно). УЗИ с определением предполагаемой массы плода, тенденцией к перенашиванию или оценкой степени зрелости на более ранних сроках. Допплерометрия: маточная артерия, артерия пуповины, средняя мозговая артерия плода.
- Уточнение срока беременности
Кроме срока по дате менструации необходима УЗИ диагностика на сроке от 7-8 до 24 недель (оптимально 11-14) или по дате пункции фолликула, оплодотворения, переносу и возрасту эмбриона при ЭКО. Методы, основанные на дате первого шевеления, первой явке являются устаревшими.
- Определение зрелости шейки матки
Для оценки степени зрелости шейки матки лучше всего использовать шкалу Бишопа, и проводить индукцию согласно ей.
Оценка готовности к родам
Родовозбуждение возможно только при зрелой шейке матки, имеющей не менее 8 баллов по Бишопу. В зависимости от клинической ситуации можно уменьшать или увеличивать баллы
1 балл ( и каждые самопроизвольные роды в анамнезе)
1балл (переношенная беременность, первые роды, ПРПО и длительный безводный промежуток).
- Определение длины шейки (только ТВ УЗИ)
Шейка менее 2,5 см. Вероятность того, что разовьется родовая деятельность 82,6%. Гораздо меньшая частота аномалий родовой деятельности.
Шейка матки 2,6 см и более. В 2,6 раз увеличивается потребность в дополнительных методах преиндукции.
- Информированное согласие матери
- Оптимальное время проведения - утренние часы (ниже частота осложнений)
- Учреждение не ниже 2 уровня регионализации помощи
- Оценка показаний и противопоказаний
Противопоказания
Их огромное количество, и они повторяют все противопоказания к родам через естественные родовые пути. Среди всего перечня следует отметить высокое расположение головки над входом в малый таз. Являясь противопоказанием для индукции, этот пункт не противопоказан для преиндукции родов.
Методы подготовки матки к родам и родовозбуждения
Медикаментозные методы : мифепристон, простагландин Е2 (динопростон 0,5 или 1 мг), окситоцин.
Мифепристон в 2,5 раза повышает вероятность начала родов и созревания шейки матки, снижает частоту слабости родовой деятельности и КС, но увеличивает число влагалищных операций и изменяет КТГ без влияния на неонатальный исход.
Простагландин Е2 при его эффективности повышает вероятность гиперстимуляции и появление тошноты, диареи, тромбофлебита.
Окситоцин более эффективен по сравнению с выжидательной тактикой и амниотомией, но проигрывает простагландинам.
Амниотомия
Механические методы : катетер Фолея, дилапан, ламинарии. Использование механических методов индукции родов сопровождается такой же частотой КС, как и при использовании простагландинов, но при меньшей частоте гиперстимуляции. Механические методы уступают в эффективности простагландинам у повторнородящих. По сравнению с окситоцином, механические методы уменьшают частоту КС. Не рекомендуется рутинное их применение.
Каждый из этих методов имеет свои «мишени»
Мифепристон - миометрий, хориодецидуа, шейка матки
ПГЕ2 - шейка матки, миометрий.
Катетер Фолея, ламинарии - шейка матки.
Амниотомия - плодные оболочки, миометрий.
Окситоцин - миометрий.
Схемы введения мифепристона и динопростона должны строго соответствовать инструкции. Недопустим интервал в несколько дней между первой и последующими дозами. При отсутствии эффекта от первой дозы простагландина, вторая должна вводиться спустя 6 ч.
Принципы выбора метода подготовки и родовозбуждения
Зрелость шейки матки, паритет и количество времени.
При зрелой шейке матки эффективен будет любой метод индукции, только с разницей во времени. Быстрее всего начнется родовая деятельность при применении амниотомии (около 30 минут), хотя риск осложнений в результате использования этого метода больше всего (АРД, возрастает потребность в КС), но учитывая его высокую эффективность (90%), при зрелой шейке в большинстве случаев его можно использовать.
При недостаточно зрелой шейке матки не рекомендуется применение амниотомии, так как возрастает потребность в дальнейшем индуцировании окситоцином, возрастает риск АРД и увеличивается потребность в КС. Эффективнее использовать медикаментозную индукцию. Лучше мифепристон - он эффективнее ПГЕ2, особенно у первородящих.
Незрелая шейка матки. Не рекомендуется использовать на первом этапе механические методы (гигроскопические дилататоры, ламинарии, дилапан) - они не обеспечивают полного созревания шейки матки, ее размягчения и укорочения. Возникает потребность в использовании амниотомии со всеми ее недостатками. Желательно использовать медикаментозную индукцию, у лучше всего мифепристон. По сравнению с ПГЕ2 у него в несколько раз меньше встречаются аномалии родовой деятельности и в несколько раз чаще достигается активная фаза родов.
Условия родовозбуждения окситоцином. Оптимальный режим дозирования
По возможности следует провести амниотомию до инфузии.
Начальная доза: 1-2 мЕДмин. С увеличением в интервале 30 мин. Использовать минимально возможную дозу для достижения 3-х схваток за 10 мин. Не превышать дозу 32 мЕДмин.
Упрощенная схема индукции преиндукции
Незрелая шейка матки - всегда мифепристон (Если нет эффекта по стандартной схеме 1т24ч хотя бы до 6-7 баллов, то вероятность, что у нее разовьется родовая деятельность очень низка и ее необходимо родоразрешать оперативным путем.)
Недостаточно зрелая шейка матки : первородящие - мифепристон, повторнородящие -динопростон или мифепристон, в зависимости от запаса времени.
«Опыт подготовки шейки матки при помощи Дилапана»
Частота осложнений, перинатальной смертности, количества влагалищных операций и КС, возрастает с повышением срока беременности.
Состояние детей по шкале Апгар, рожденных до 41 неделе выше, чем у детей, рожденных после 41 недели. Чем срок больше, тем оценка ниже, и она не меняется в зависимости от метода родоразрешения.
В ГБУЗ МО МОПЦ основными показаниями для преиндукционной подготовки шейки матки являются: тенденция к перенашиванию, переношенная беременность, гестоз, экстрагенитальная патология, резус-сенсибилизация, внутриутробная гибель плода.
Методы преиндукционной подготовки шейки матки . Медикаментозные методы: простагландиновые гели (препидил гель) и антигестагены (мифепристон). Механические методы: катетер Фолея, ламинарии и синтетические дилататоры (дилапан).
За 2011 и 2012 гг у 8,1% и 16,5% пациенток соответственно, была проведена преиндукция родов при помощи дилапана. В среднем в 27% случаев роды закончились операцией КС. Следует учесть, что это группа пациенток с пролонгированной или переношенной беременностью на сроке 41 неделя и более, поэтому число КС - прогнозированная цифра. При отсутствии преиндукции, все 100% пациенток родили бы через КС. Все дети независимо от метода родоразрешения были рождены с высокой оценкой по шкале Апгар.
Показания для абдоминального родоразрешения при применении дилапана (2011-2012 гг) - 15 случаев аномалии родовой деятельности, 1 случай дистресса плода (тугое обвитие пуповины вокруг шеи).
DILAPAN - S - это гигроскопический стержень, изготовленный из гидрогели. Существует в трех размерах. Стержень вставляется в шейку матки и оказывает двойное действие: механическое расширение (за счет того, что дилапан впитывает влагу из тканевых структур, он разбухает и оказывает радиальное давление на цервикальный канал) и коллагенолитический эффект (давление на ШМ стимулирует внутреннюю секрецию постагландина).
В 3-м триместре в цервикальный канал вставляются три отдельных стержня за 12 ч. до запланированного родовозбуждения, при наличии медицинских показаний и отсутствии биологической зрелости ШМ. Рекомендуемое время нахождения дилапана в цервикальном канале - 6 ч., максимальное - 24 ч.
Преимущества для врача : безопасность, стерильность, простота в использовании, избирательность (нет риска гиперстимуляции), универсальность (единственное противопоказание - инфекции родовых путей).
Преимущества для пациентки : безболезненность, атравматичность, доступность.
