Такое радостное событие, как долгожданная беременность, к сожалению, способны омрачить некоторые неприятные моменты. К примеру, это могут быть обострения хронических заболеваний на фоне гормональной перестройки организма. И только учитывая влияние экстрагенитальной патологии на беременность, можно успешно выносить и родить здорового малыша, не рискуя собственным здоровьем или даже жизнью.

Что такое экстрагенитальная патология у беременных

Все и состояния беременной, которые не носят гинекологический характер и не являются акушерскими осложнениями, относят в одну группу, которая получила название "экстрагенитальные патологии" (ЭГП).

Здесь напрашивается вполне логичный вопрос: многие ли беременные с экстрагенитальной патологией? Статистика в этом плане не очень утешительна. Как показывает практика, число женщин, страдающих хроническими заболеваниями, с каждым годом только растёт. На сегодняшний день только около 40 % беременностей проходит без каких-либо осложнений. и поздний токсикоз - две наиболее распространённые проблемы, которые отмечаются у имеющих экстрагенитальную патологию. Но кроме них существуют и другие заболевания, которые также относятся к ЭГП.

Болезни, которые входят в понятие "экстрагенитальная патология":

• артериальная гипертензия;
• миокардит;
• пороки сердца;
• ревматизм;
• заболевания печени;
• заболевания почек;
• заболевания соединительных тканей;
• болезни желудочно-кишечного тракта;
• болезни дыхательных путей;
• вирусные гепатиты и инфекции.

Остановимся и рассмотрим более подробно каждую из групп заболеваний. Это поможет лучше понять, как проходят беременность и роды при экстрагенитальной патологии и какие особые меры необходимо предпринимать в каждом отдельном случае.

Болезни сердечно-сосудистой системы

Заболевания из этой группы встречаются у 2-5 % беременных. В случае обнаружения каких-либо сердечно-сосудистых заболеваний беременной необходимо немедленно обратиться к участковому терапевту. Исходя из результатов проведённых обследований, врач будет принимать решение о возможности вынашивания беременности или её прерывании.

Если отсутствует тяжёлая экстрагенитальная патология (развитие сердечной недостаточности 3-4-го класса с учащением сердцебиения и одышкой при минимальных нагрузках или в состоянии покоя), то никаких предпосылок к невынашиванию плода нет. В таких случаях только подбирается необходимая медицинская терапия, которая поможет поддерживать в стабильности состояние мамы и будущего малыша.

Ревматизм во время беременности

В случае обострения ревматизма вопрос о пролонгации беременности встает очень остро. Если проблема проявляется в первом триместре, принимается решение о прерывании беременности, так как в этом случае необходимы препараты, несовместимые с её дальнейшим развитием на ранних сроках.

Если экстрагенитальная патология в виде ревматизма проявила себя на сроке больше 24 недель, становится возможным благополучное лечение с сохранением жизни будущего ребёнка.

Вместе с тем наличие этого заболевания в 40 % случаев сопровождается поздним токсикозом, возможной гипоксией плода и появлением большого риска прерывания беременности. Новорождённые же отличаются особой предрасположенностью к аллергиям и инфекционным заболеваниям.

Гипертония

Беременность на фоне экстрагенитальной патологии в виде гипертонии встречается довольно часто. Повышение артериального давления может спровоцировать преждевременные роды или стать одной из причин отслойки плаценты. 40 % беременных, у которых наблюдается гипертония, страдают от проявлений позднего токсикоза, который может вызвать гипоксию плода.

В случае отсутствия каких-либо осложнений в виде коронарной недостаточности, отслойки плаценты, нарушений мозгового кровообращения "гипертония" (как экстрагенитальная патология) и "беременность" - вполне совместимые понятия. Единственное, будущая мама должна максимально соблюдать режимы работы и отдыха, а также ограничить употребление в пищу соли (не более 5 мг в сутки).

Гипотония

Понижение артериального давления во время беременности несёт не меньше рисков, чем его повышение. Женщины с экстрагенитальной патологией в виде гипотонии подвержены большому риску самопроизвольного прерывания беременности на любом сроке. У них могут возникнуть проблемы, связанные с нарушениями в прикреплении и отделении плаценты, а также осложнениями родового процесса. Кроме этого могут наблюдаться задержки в развитии плода из-за слабого кровотока в плаценте.

Аритмия

Существуют три основных вида заболевания: мерцательная и пароксизмальная тахикардия.

Мерцательная аритмия является наиболее опасной, так как из-за неё могут развиваться дефицит пульса и сердечная недостаточность. Также при этом заболевании наблюдается большой процент - 50 %, материнской - 20 %. Поэтому при обнаружении мерцательной аритмии принимается решение о родоразрешении с помощью кесарева сечения, естественные роды запрещены.

Экстрасистолия обычно не требует специального лечения и не несёт большой опасности. Как правило, она наблюдается на последних месяцах беременности (третий триместр), а её появление провоцируется поднятием диафрагмы и эмоциональным возбуждением во время родов.

Пароксизмальная тахикардия встречается очень редко и отличается рефлекторным характером. Признаками заболевания могут быть головокружения, слабость, боли в области сердца, тошнота. Для улучшения состояния обычно используют успокоительные препараты.

Болезни почек и органов мочевыделения

Экстрагенитальная патология у беременных в области органов мочевыделения чаще всего проявляется в виде мочекаменной болезни или пиелонефрита.

Мочекаменная болезнь

Сопровождается она болями в пояснице, дискомфортом и резями во время мочеиспускания. Кроме этого могут наблюдаться тошнота, рвота, запоры, а в случае развития пиелонефрита - лихорадка и воспалительные изменения в крови.

Независимо от срока беременности, при необходимости могут быть назначены хирургические операции. Если после их проведения и курса лекарственной терапии функциональность почек восстанавливается, беременность сохраняется.

Острый гестационный пиелонефрит

Чаще всего заболевание возникает на сроке около 12 недель, хотя может наблюдаться и на протяжении всей беременности. Сопровождается эта экстрагенитальная патология лихорадкой и ознобом.

Лечение проводится в стационаре с использованием антибактериальных препаратов. По окончании курса терапии беременной необходимо принимать уроантисептики растительного происхождения (почечные чаи и т. д.).

В случае отсутствия осложнений дальнейшая беременность и роды проходят нормально.

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит - это тяжёлая экстрагенитальная патология, во время которой противопоказано пролонгирование беременности, так как он приводит к развитию почечной недостаточности.

К счастью, среди беременных заболевание встречается довольно редко - всего в одном случае из тысячи.

Заболевания ЖКТ

Экстрагенитальная патология в виде заболеваний желудочно-кишечного тракта не является противопоказанием к беременности. Женщины, у которых наблюдается гастрит, дуоденит или даже язвенная болезнь, благополучно вынашивают и рожают здорового ребёнка.

Единственное, что может стать проблемой для беременной, - рефлюксы. Из-за них у будущей мамы появляется изжога, которая усиливается с каждым месяцем до самых родов. Кроме этого беременную могут беспокоить постоянные запоры.

Обычно появление изжоги наблюдается с 20-22-й недели беременности, но в это время она носит периодический характер и быстро проходит. На сроке 30 недель на неё жалуется каждая третья женщина, а ближе к родам это число возрастает, и неприятные симптомы наблюдаются у трёх беременных из четырёх.

Что касается запоров, то их число также увеличивается ближе к концу беременности. Допускать такое состояние крайне нежелательно, так как оно способно ухудшить общее самочувствие беременной и отразиться на сократительной функции мускулатуры матки. А сильное натуживание во время дефекации может вызвать тонус матки и привести к преждевременному прерыванию беременности.

Основным и самым действенным способом избавления от вышеописанных проблем является специальная диета, которая включает в себя продукты, оказывающие небольшое слабящее воздействие (свёкла, чернослив, пшеничные отруби и т. д.), а также бифидобактерии (кефир).

Заболевания органов дыхания

Обычная простуда, как правило, не наносит существенного вреда беременной и её плоду. А вот с бронхитом и пневмонией дела обстоят немного хуже.

Острый и хронический бронхит

Бронхит характеризуется поражением слизистой оболочки бронхов и является воспалительным заболеванием. Он сопровождается болями в груди, сильным кашлем, а в некоторых случаях выраженными симптомами интоксикации организма.

Хронический бронхит не является причиной, по которой продолжение беременности невозможно. Допускается также наличие незначительных осложнений в виде одышки при минимальных нагрузках или дыхательной недостаточности первой степени. Но заранее стоит учесть, что такая беременность будет проходить тяжело.

В случаях развития дыхательной недостаточности второй или третьей степени принимается решение о прерывании беременности для сохранения здоровья и жизни женщины.

Острая и хроническая пневмония

Пневмония является воспалительным инфекционным заболеванием, которое поражает лёгкие. Оно сопровождается высокой температурой и другими симптомами, в зависимости от вида вируса-возбудителя и реакции на него организма беременной.

Госпитализация беременных с экстрагенитальной патологией в виде пневмонии является обязательной! Лечение проводится под наблюдением терапевта и акушера-гинеколога.

Бронхиальная астма

Явными симптомами этого заболевания являются приступы удушья, которые возникают ночью или утром и сопровождаются сильным сухим кашлем и типа. Заканчивается приступ отхаркиванием небольшого количества гнойной мокроты.

Бронхиальная астма в лёгкой и средней форме не является показанием к прерыванию беременности, однако она может стать причиной преждевременных родов, позднего токсикоза, слабой родовой деятельности и кровотечений во время родового процесса.

Заболевания печени

Из-за нарушения инактивации в печени эстрогенов такие хронические заболевания, как цирроз и гепатит, способны вызвать бесплодие. Если беременность всё же наступила, вероятность её благоприятного исхода совсем небольшая. В таких случаях она часто заканчивается недонашиванием, рождением мёртвых детей, а также высоким процентом материнской смертности во время родового процесса. Кроме этого на фоне беременности у женщины может начать развиваться печёночная недостаточность.

Если обострение хронических заболеваний было обнаружено до 20-й недели, беременность прерывается. Если же прошло более 20 недель, то делается всё возможное для её пролонгации, так как аборт может только усугубить ситуацию.

Если хронические заболевания печени не обостряются во время беременности, показаний к её прерыванию нет и процент благополучного исхода практически такой же, как у здоровых женщин.

Эндокринные заболевания

К наиболее распространённым эндокринным заболеваниям относятся сахарный диабет, тиреотоксикоз и гипотиреоз. Остановимся более подробно на каждом из них.

Сахарный диабет

Заболевание характеризуется недостаточным количеством инсулина или его недостаточной эффективностью, в результате чего возникает непереносимость углеводов и нарушение обмена веществ. В дальнейшем могут наблюдаться изменения в органах и тканях организма.

Сахарный диабет проявляет себя в виде похудания, ухудшения зрения, зуда кожи, полиурии, жажды. Для точной диагностики заболевания необходимо сдать анализы на содержание сахара в крови, а также анализ мочи.

Женщины с сахарным диабетом за время беременности госпитализируются в стационар минимум три раза: на начальных сроках, в пределах 20-24 недель и в 34-36 недель.

Сахарный диабет (как экстрагенитальная патология) и беременность вполне совместимы. Заболевание не является показанием к аборту, а само рождение ребёнка разрешено как естественным путём, так и с помощью операции кесарева сечения.

Единственное, что необходимо учесть: беременная должна сдавать анализы и проходить осмотры у врачей не реже 2-4 раз в месяц.

Тиреотоксикоз

Заболевание связано с изменениями щитовидной железы: её увеличением и гиперфункцией. Сопровождается тиреотоксикоз сильным сердцебиением, потливостью, быстрой утомляемостью, чувством жара, нарушениями сна, дрожанием рук и повышением артериального давления. В результате заболевание может спровоцировать сильный токсикоз и невынашивание.

При лёгкой форме тиреотоксикоза беременность проходит относительно нормально, при средней и тяжёлой форме принимается решение о её прерывании.

Во время родового процесса принимаются все необходимые меры, которые помогут избежать возможных кровотечений.

Гипотиреоз

Заболевание также связано с нарушениями функциональности щитовидной железы, которые возникли в результате хирургического вмешательства или являются врождёнными дефектами.

Во время гипотиреоза могут наблюдаться обменно-гипотермические или сердечно-сосудистые синдромы, а также отёчные и кожные изменения. Болезнь не лучшим образом отражается и на будущем ребёнке: он может иметь врождённые пороки или отставать в умственном развитии.

При наличии средней и тяжёлой формы заболевания беременность и рождение ребёнка противопоказаны.

Вирусные инфекции

Наличие вирусных инфекций во время беременности может навредить не только здоровью будущей матери, но и её будущему малышу.

ОРВИ и грипп

Как уже говорилось выше, острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ) не оказывает большого влияния на развитие и состояние здоровья плода. Но когда простуда перетекает в грипп, возникает опасность развития осложнений, которые могут стать причиной прерывания беременности. В особенности это касается тяжёлой формы заболевания в первом и втором триместрах беременности, так как оно оказывает тератогенное влияние на плод.

Коревая краснуха

Профилактика экстрагенитальной патологии в виде краснухи должна проводиться ещё до наступления беременности. Она заключается в обязательной плановой вакцинации, которая проводится ещё в детском или подростковом возрасте.

Вирус коревой краснухи способен проникать через плаценту и на сроке до 16 недель оказывать на плод эмбриотоксический и тератогенный эффект. При этом врождённые пороки развития могут наблюдаться даже у детей тех матерей, которые не болели, а просто контактировали с людьми, больными краснухой.

Заболевание отличается следующей симптоматикой: увеличением лимфоузлов, длительной лихорадкой, тромбоцитопенией, суставным синдромом, гепатомегалией.

Коревая краснуха в первом триместре беременности является показанием к её обязательному прерыванию.

Герпес

ВПГ (вирус простого герпеса) способен проникать через плаценту и вызывать поражения центральной нервной системы, сердца и печени плода. В итоге рождённый ребёнок может отставать в умственном развитии или иметь кальцинаты в мозге, микроцефалию.

Наиболее опасен вирус в первом триместре, так как он оказывает непоправимое влияние на будущего ребёнка, и беременность необходимо прерывать. Герпес в третьем триместре становится предпосылкой к экстренному родоразрешению путём кесарева сечения.

Лечение экстрагенитальной патологии у беременных

Как мы уже выяснили, понятие экстрагенитальной патологии включает в себя множество заболеваний. Поэтому становится понятным, что единого способа её лечения не существует. Вся необходимая терапия проводится исходя из вида заболевания, степени его тяжести, наличия или отсутствия обострений в каком-либо из триместров и так далее.

Какие медикаменты нужно принимать, если наблюдается экстрагенитальная патология? При назначаются одни препараты, при инфекционных, вирусных, воспалительных заболеваниях - совсем другие. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Только ответственный врач (гинеколог, терапевт, эндокринолог и другие) имеет право принять решение и назначить приём того или иного лекарственного препарата.

Профилактика ЭГП

Профилактика экстрагенитальной патологии заключается в первую очередь в выявлении возможных хронических заболеваний. В то время, когда одни отлично знают обо всех проблемах со здоровьем, для других обострение во время беременности той или иной болезни может стать настоящей неожиданностью. Именно поэтому многие акушеры-гинекологи советуют пройти полный медицинский осмотр ещё в период планирования ребёнка.

Следующий момент - сама беременность. При наличии экстрагенитальной патологии она может быть разрешена либо противопоказана. И в первом, и во втором случаях (если женщина отказалась от прерывания беременности) необходимо встать на учёт у соответствующего специалиста и посещать его не реже 1 раза в месяц. Это поможет вовремя заметить появление возможных осложнений и устранить их.

Кроме этого беременной несколько раз могут предложить плановые госпитализации. Не стоит от них отказываться, чтобы уберечь от негативных последствий и себя, и своего будущего малыша.

Лёгкой вам беременности, будьте здоровы!

Индекс здоровья у беременных и рожениц сегодня не отличается высокими показателями. Вынашивание плода без осложнений: экстрагенитальных заболеваний и токсикозов беременных, присуща не более чем сорока процентам женщин от общего количества беременных. Более того, если учесть, что поздний токсикоз беременности в шестидесяти-семидесяти процентах случаев обуславливает хроническая или скрытая экстрагенитальная патология, можно говорить только о 20% ничем не осложненных случаев.

Если же принять во внимание, что экстрагенитальная патология у беременных приводит к угрозе выкидыша, акушерское ведение беременных и рожениц с ЭП, является особенно актуальным. Вместе с тем, число женщин, желающих родить ребенка, но подверженных экстрагенитальным патологиям, постоянно растет.

Современный подход рассматривает беременность как одно из экстремальных состояний организма. Функционирование большинства систем и органов женского организма во время ее протекания происходит на грани патологии. Причем периодически наступают «критические сроки», во время которых может легко наступить срыв в функционировании, декомпенсация тех или иных органов и систем. Подавляющее большинство заболеваний во время беременности прогрессирует, а состояние будущей роженицы ухудшается.

Связано это, в первую очередь, с тем, что перестраивается иммунная реактивность женского организма, а так как плод оценивается им как чужеродный элемент, иммунная реактивность находится в депрессии для того, чтобы избежать отторжения. Особенно благодатную почву для прогрессирования во время беременности получают такие болезни, как:

• Митральный стеноз.
• Пиелонефрит.
• Гипертоническая болезнь.
• Ревматоидные пороки.

Во-вторых, во время вынашивания плода резко изменяется нейро-эндокринная регуляция, а это приводит к осложнению протекания:

• гипертонической болезни,
• сахарного диабета,
• Заболеваний надпочечников и щитовидной железы.

В-третьих, физиологические изменения в сердечно-сосудистой системе, происходящие во время протекания беременности, приводят к ухудшению течения ее заболеваний, если до беременности они находились в стадии неустойчивой компенсации. Кроме того, они могут привести к ложной диагностике.

Несмотря на все, выше приведенные факторы, экстрагенитальная патология у беременных и рожениц не всегда является препятствием для рождения ребенка. Многие, потенциально опасные здоровью беременных и рожениц болезни, поддаются лечению.

Беременность и артериальная гипертензия. Гипертонический криз, приводящий к резкому ухудшению самочувствия, настойчивая гиперрефлексия, являются показателями к экстренной и необходимой госпитализации беременной в акушерский стационар. Амбулаторное же лечение будущих рожениц, подверженных негестационной артериальной гипертензии заключается, в первую очередь, в нормализации психологического состояния женщины (заболевание имеет психосоматическую природу). Это:

• Физиологический сон.
• Длительные успокаивающие прогулки на свежем (желательно, лесном) воздухе.
• Растительные средства, обладающие седативными свойствами (пустырник, валериана).
• Успокаивающие беседы с родными и близкими, стимулирующие установление оптимального психологического климата.
• Лечебное питание: ограничение пятью граммами поваренной соли в сутки, стол №5 согласно Певзнеру, увеличение потребления овощей и фруктов.

Кроме того, применяется медикаментозная терапия, целью которой является стабилизация артериального давления без резких его скачков и колебаний.

Беременность и пороки сердца. Пролонгирование беременности у женщин с пороками сердца зависит от вида пороков. Но, в любом случае, врач обязан провести с беременной беседу, в ходе которой должен проинформировать ее о возможных последствиях продолжения вынашивания плода. Кроме того, в случае абсолютных противопоказаний к беременности, обсудить с женщиной возможные формы контрацепции (если беременность только планируется).

Врожденные пороки сердца у беременных и рожениц:

• незначительным стенозом или клапанной недостаточностью,
• незначительным шунтированием слева направо крови,
• корригированным дефектом междужелудочковой перегородки и боталлова протока,
• некорригированным неосложненным дефектом междужелудочковой перегородки,

являются противопоказаниями с минимальным риском и не считаются препятствием для пролонгирования беременности.

Средний уровень риска и возможности продолжения беременности имеет такая экстрагенитальная патология, как:

• умеренные стеноз и митральная недостаточность,
• дефект междужелудочковой перегородки с шунтированием крови до пятидесяти процентов,
• приобретенные, но прооперированные пороки сердца.

Абсолютные противопоказания к беременности вызывают:

• декомпенсация любого (врожденного или приобретенного) порока сердца с развитием сердечной недостаточности третьего или четвертого класса (когда сердцебиение и одышка проявляются даже при минимальных физических нагрузках),
• выраженный цирроз,
• легочная гипертензия.

Однако врач, во избежание ошибок диагноза, не должен забывать и о том, что порой даже нормально протекающая беременность может породить ложную симуляцию сердечной недостаточности.

Беременность и ревматизм. Прогноз и возможность беременности при ревматизме напрямую зависят от стадии, в которой находится болезнь и активности процесса, а также отсутствия или наличия пороков сердца, сопутствующих болезни, и степени их компенсации. Ревматизм в неактивной форме (ревматизм в анамнезе) препятствием к протеканию беременности не является. Но требует проведения курса противорецидивной терапии во время вынашивания плода и сразу, непосредственно, после родов.

Активный ревмокардит относится к абсолютным противопоказаниям беременности, так как может привести к летальному исходу, даже, если порок не будет сформирован.

Экстрагенитальные заболевания

В цивилизованных странах мира материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает первое место. Реального снижения этого показателя можно добиться только путем оздоровления больных женщин вне и во время беременности. В случае наступления беременности у женщин с хроническими соматическими или инфекционными заболеваниями задачами акушера являются: решение вопроса о возможности вынашивания данной беременности; метод прерывания беременности при наличии противопоказаний к вынашиванию; выбор средств для профилактики и лечения плацентарной недостаточности, развивающейся во всех случаях болезней женщины, особенно хронических или непосредственно предшествующих беременности. Практически все экстрагенитальные заболевания, предшествующие беременности, приводят к системным изменениям гемодинамики и микроциркуляции, в том числе матки. Результатом становится ангиопатия матки, в условиях которой наступает и развивается беременность. Заболевания женского организма, возникшие еще в пубертатном периоде, приводят к нарушениям метаболизма. В результате ожирения различного генеза, болезней печени, поджелудочной железы и желудочно‑кишечного тракта развиваются каскадные взаимосвязанные и взаимообусловленные изменения в обмене белков, липидов, углеводов и электролитов. Это приводит к существенному ухудшению начальных трофических процессов в матке, прежде всего при формировании плацентарного ложа (ПЛ) и плаценты. Все это сказывается на развитии плода – при наличии экстрагенитальной патологии перинатальная заболеваемость и смертность повышены.

Сердечно‑сосудистые заболевания

Частота сердечно‑сосудистых заболеваний у беременных, по данным различных авторов, колеблется в значительных пределах, но находится на первом месте среди всех экстрагенитальных заболеваний. Так, заболевания сердца, по данным МЗСР РФ, наблюдаются в среднем у 7 %, гипертоническая болезнь – у 11 %, артериальная гипотония – у 12 % будущих матерей.

Пороки сердца Митральный стеноз и сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза чаще всего становятся причиной материнской и перинатальной смертности. Стеноз митрального клапана вызывает переполнение малого круга кровообращения, в то время как при беременности создаются условия для застоя крови в легких. У половины беременных при митральном стенозе возникает или прогрессирует недостаточность кровообращения.

Недостаточность митрального клапана встречается в 10 раз реже, чем стеноз и при беременности редко приводит к неблагоприятным исходам. То же самое относится и к аортальным порокам.

Диагностируемый наиболее часто пролапс митрального клапана при отсутствии выраженной митральной недостаточности редко приводит к осложнениям беременности, хотя некоторые авторы указывают на больший процент таких осложнений беременности и родов, как гестоз, гипотрофия и гипоксия плода, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности.

Основная причина перинатальной патологии при болезнях сердца – преждевременные роды, хотя, по данным М. М. Шехтмана, их частота не отличается от популяционной и составляет 7–8 %.

Одно из наиболее частых осложнений родов (15–20 %) при наличии порока сердца – патологическая кровопотеря.

Пороки сердца без нарушения кровообращения оценивают в 3 балла перинатального риска, с нарушением кровообращения – в 10 баллов.

Артериальная гипертензия Гипертензия, осложняющая беременность, одна из главных причин, приводящих к перинатальной и материнской смерти. По данным ВОЗ, с ней связано 20–33 % случаев материнской смертности. В России частота гипертензивных состояний у беременных составляет 11 %.

По классификации ВОЗ принято различать следующие стадии артериальной гипертензии: I стадия – повышение АД от 140/90 до 159/99 мм рт. ст. (2 балла риска);

II стадия – повышение АД от 160/100 до 179/109 мм рт. ст. (8 баллов риска);

III стадия – повышение АД от 180/110 мм рт. ст. и выше (12 баллов риска).

Данные о влиянии беременности на имевшуюся до нее гипертоническую болезнь противоречивы, однако большинство авторов сходятся во мнении, что артериальное давление имеет тенденцию к снижению в середине беременности и повышении в начале и конце гестационного процесса.

Артериальная гипертензия значительно осложняет течение беременности: в большинстве случаев развивается гестоз (86 %); исследования М. Фрида выявили развитие отслойки плаценты у 5‑10 %. Интересны данные О. М. Супряги, В. А. Бурлева о влиянии гипертонической болезни на частоту задержки развития плода: при предшествующей гипертензии частота ЗРП в 2,5 раза превышала контрольные показатели, а частота перинатальной смертности достоверно не отличалась. В случае гестационной гипертензии показатели ЗРП в основной и контрольной группе были сопоставимы, но перинатальные потери в группе с гипертензией при этом превышали контрольные в 2,5–5 раз. Анемия Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению данной патологии, к настоящему времени не отмечено тенденции к снижению ее частоты. Более того, в последние десять лет в СНГ и России отмечен рост числа беременных с анемией. Установлено, что анемия у беременных в РФ встречается в 42 % случаев, из них в 12 % она существует до беременности, а развитие ее симптомов чаще происходит во II–III триместрах гестации, с прогрессированием клинико‑лабораторных проявлений после родов.

Частота анемий, определенных по снижению уровня гемоглобина в крови с использованием стандартов ВОЗ, колеблется в различных регионах мира в пределах 21–80 %, и от 49 до 99 % – по уровню сывороточного железа. Частота анемии, по данным МЗСР, за последние 10 лет увеличилось в 6,3 раза.

Ряд авторов подразделяют заболевание на «анемию беременных» и «анемию у беременных», подразумевая в последнем случае малокровие, существовавшее еще до гестационного процесса. «Анемия беременных» протекает тяжелее вследствие недостаточной адаптации организма.

До последнего времени считалось, что наиболее распространена (около 80 %) железодефицитная анемия. Однако к настоящему времени доказано, что весьма часто при низких показателях гемоглобина содержание железа и трансферрина в крови в норме, а в генезе анемии существенная роль принадлежит дефициту белка в рационе.

Исследования последних лет показали, что анемия – ведущий предиктор реализации инфекционно‑воспалительных заболеваний как причины фетоплацентарной недостаточности: сочетание хронического пиелонефрита с анемией, как правило, всегда приводит к плацентарной недостаточности в декомпенсированной форме (ЗРП), в то время как хронический пиелонефрит в отсутствие анемии подобных последствий не вызывает. Это в полной мере относится к сифилису, гепатиту С и туберкулезу. Влияние указанных болезней на осложнения беременности и развитие плода прямо пропорционально тяжести анемии и минимально при отсутствии оной.

Беременность развивается в неполноценном эндометрии с формирующейся недостаточностью плацентарного ложа матки и хориона (плаценты). Выраженная ангиопатия спиральных, а впоследствии маточно‑плацентарных артерий приводит к снижению выработки оксида азота, потере эластичности и уменьшению диаметра указанных сосудов.

Недостаточная васкуляризация приводит к структурным и функциональным изменениям в эндометрии: децидуальная трансформация задерживается на этапе рыхло расположенных децидуальных клеток промежуточного типа в субэпителиальной зоне и вокруг спиральных артерий, развиваются выраженный отек и фиброз стромы, диапедезные кровоизлияния, гемосидероз. Возможно преобладание воспалительной инфильтрации субэпителиального пространства или самого поверхностного слоя париетального эндометрия, где выявляются сегментоядерные лейкоциты, эозинофилы и плазматические клетки среди скоплений местных лимфоцитов. Это приводит к поверхностной имплантации плодного яйца. В хорионе и ранней плаценте имеют место нарушение развития ворсин хориона, гипоплазия плаценты. Все вышеперечисленные изменения приводят к недостаточности первой волны инвазии трофобласта.

При анемии отсутствует гестационная трансформация по превращению узких спиральных артерий в широкие сосудистые образования с низкорезистентным кровотоком. В области базальной мембраны, в плодовой части плаценты, в межворсинчатом пространстве откладывается фибриноид, который замуровывает часть ворсин. Происходит поражение сосудистого звена плацентарного барьера, спазм артериол и капиллярных сфинктров. Все это приводит к недостаточности второй волны инвазии трофобласта в стенки сосудов миометральных сегментов.

Если анемия возникла после наступления беременности (чаще во II триместре), то это зачастую следствие дефицита железа и белка, в том числе алиментарного генеза при повышенной в них потребности. В этой ситуации осложнения гестации обусловлены гипоксическим синдромом, но возникают позже, и ФПН, как правило, вторична. Во II триместре гестации прогрессирующие циркуляторные гипоксические нарушения приводят к усугублению первичной ПН, и если беременность не прервалась в I триместре, то это может произойти во II триместре.

К 24‑й неделе беременности повышается объем плазмы на 40 %, объем эритроцитов – на 15 %, поэтому создается умеренно выраженная анемия за счет гемодилюции.

III триместр беременности при анемии характеризуется выраженными адаптационно‑гомеостатическими реакциями, которые препятствуют досрочному отторжению плацентарного комплекса. Осложнения III триместра – ЗРП, чаще по симметричному типу, гипоксия плода, а особенно гипоксическая травма мозга, инфекционно‑воспалительные заболевания, гестоз и преждевременные роды.

Во многих отечественных публикациях не отражена роль хронических воспалительных процессов в развитии анемии. Однако этот фактор настолько важен, что специально выделен термин «инфект‑анемия», которая составляет около 4 % всех анемий у беременных. Здесь уместно подчеркнуть, что раннее начало половой жизни, низкий социальный уровень, отсутствие информации о планировании семьи, безопасном сексе способствует широкому распространению инфекционно‑воспалительных заболеваний женской половой сферы. Анемия приводит к дефициту гликогена во влагалищном эпителии, следствием чего являются влагалищные дисбиозы – бактериальный вагиноз и кольпит, роль которых хорошо известна в возникновении перинатальной инфекции. Лечение этих дисбиотических процессов во многом определяется очередным порочным кругом, в котором отсутствие гликогена препятствует нормальному содержанию лактобактерий, выработке молочной кислоты и увеличению рН. Частота осложнений хронических инфекционно‑воспалительных заболеваний при анемии составляет 37 %, а дисбиоза гениталий – 47 %. Анемия осложняет течение беременности и родов, влияет на развитие плода. У 40–50 % женщин присоединяется гестоз, премущественно отечно‑протеинурической формы. Частота недонашивания составляет 11–42 %, слабости родовой деятельности – 10–15 %, гипотонических кровотечений – 10 %, послеродовый период осложняется гнойно‑септическими заболеваниями у 12 % и гипогалактией у 38 % родильниц.

Повышение перинатальной смертности (ПС) до 140–150 ‰;

Повышение перинатальной заболеваемости (ПЗ) до 1000 ‰;

Частоту задержки развития плода (ЗРП) 32 %;

Гипоксию плода – 63 %;

Гипоксическую травму мозга новорожденных – 40 %;

Инфекционно‑воспалительные изменения – 37 %.

Анемия имеет различную балльную оценку в зависимости от степени тяжести. Снижение концентрации гемоглобина до 101–109 г/л – 1 балл, 110‑91 г/л – 2 балла, 90 г/л и ниже – 4 балла.

Заболевания почек Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных болезни почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно‑сосудистой системы. По данным ВОЗ, инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенными заболеваниями во время беременности, в том числе у практически здоровых женщин при наличии нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевыводящих путях до беременности.

Пиелонефрит – самое частое заболевание почек у беременных. По данным М. М. Шехтмана, он возникает у 12,2 % беременных. МЗСР РФ сообщает об увеличении частоты пиелонефрита при беременности в 1985–2005 гг. в 3,6 раза.

Критическим сроком развития пиелонефрита при беременности является II триместр (22‑28‑я недели), причем особенно тяжело заболевание протекает на фоне имеющейся артериальной гипертензии. Наиболее частыми осложнениями беременности при этом являются гестоз (40–70 %), преждевременные роды (25 %), ХПН и ее проявления. При пиелонефрите в родах возникают аномалии родовых сил, кровотечения, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Перинатальная смертность, по данным М. М. Шехтмана, равна 62,5 ‰.

Частота гломерулонефрита при беременности гораздо реже – 0,1–0,2 %. Такая беременность редко заканчивается благополучно. У большинства женщин плод погибает внутриутробно же происходят преждевременные роды. Анемия ниже 100 г/л возникает у 26 % беременных, гестоз развивается почти у половины (причем большинство его случаев приходится на II триместр), ПОНРП – в 2 %, перинатальная смертность равна 107,2 ‰.

По данным продолжительных исследований, у детей, рожденных от матерей с гломерулонефритом, патология мочевыводящих путей диагностируется в 80 % случаев.

Хронические заболевания почек вне обострения во время беременности оцениваются в 3 балла перинатального риска, острые процессы – в 4 балла.

Заболевания щитовидной железы Причина увеличения щитовидной железы во время беременности – относительный дефицит йода, возникающий в результате трансплацентарного перехода его части к плоду, за счет увеличения клубочковой фильтрации и почечного клиренса йода. Хорионический гонадотропин имеет структурное сходство с гипофизарным тиреотропным гормоном (ТТГ), что способствует увеличению активности и размеров щитовидной железы в период беременности.

Диффузный нетоксический зоб – самая частая патология щитовидной железы, частота его выявления зависит от содержания йода в окружающей среде и колеблется от 5‑10 % до 80–90 %.

Диффузный нетоксический зоб, т. е. диффузное увеличение щитовидной железы, не сопровождающееся усилением ее функциональной активности, при достаточном потреблении йода не сопровождается снижением функции щитовидной железы и не влияет на частоту осложнений беременности и родов. В этом случае заболевание не представляет опасности и не имеет балльной оценки риска. Выраженный дефицит йода может приводить к развитию гипофункции щитовидной железы матери и плода. В эндемичных по зобу местностях увеличена частота рождения детей с врожденным гипотиреозом.

Наиболее частое осложнение диффузного токсического зоба, при котором происходит усиление функциональной активности щитовидной железы, – невынашивание. Признаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов встречаются у 46 % беременных. Угроза прерывания беременности, как правило, возникает на ранних сроках, что объясняется отрицательным влиянием тироксина на имплантацию и развитие плодного яйца. Токсический зоб оценивается в 5‑10 баллов риска в зависимости от степени выраженности тиреотоксикоза.

Довольно часто у больных с гиперфункцией щитовидной железы происходит дальнейший прирост риска за счет развития токсикоза первой половины беременности, что связано с эндокринными нарушениями, свойственными основному заболеванию. Иногда тяжесть токсикоза и его резистентность к проводимой терапии требуют прерывания беременности. Гестоз развивается реже и, как правило, протекает с преобладанием гипертензионного синдрома.

Роды у большинства больных тиреотоксикозом протекают физиологически; характерно быстрое течение родового процесса. Послеродовый период характеризуется частой недостаточностью лактации (40 %). По данным М. М. Шехтмана, при наличии адекватной коррекции нарушений в период беременности и нетяжелом течении тиреотоксикоза дети в большинстве случаев рождаются без каких‑то специфических отклонений. При отсутствии лечения у 65 % детей можно обнаружить органические и функциональные нарушения: пороки развития (19 %), патологию ЦНС (30 %).

У женщин с гипотиреозом репродуктивная функция резко угнетена, беременность наступает редко. С развитием беременности наблюдается уменьшение симптомов гипотиреоза. Эти изменения связаны с компенсаторным увеличением активности щитовидной железы плода. Однако перинатальные показатели неблагоприятны. Гипотиреоз повышает частоту аномалий развития плода, в том числе количественных и структурных хромосомных аберраций. Характерные осложнения при недостаточности щитовидной железы – гестоз, железофолиеводефицитная анемия (тиреопривная) и антенатальная гибель плода. Даже субклинические формы этого заболевания могут привести к невынашиванию беременности. Наиболее характерное осложнение родового процесса – слабость сократительной деятельности матки. Мертворождаемость у женщин, страдающих гипотиреозом, наблюдается в 2 раза чаще, чем у здоровых. В литературе имеется множество отдельных наблюдений беременности и родов у больных микседемой. Во всех случаях перинатальные исходы беременности были неблагополучными. Гипотиреоз оценивается в 10 баллов перинатального риска.

Заболевания надпочечников При наличии болезни или синдрома Иценко‑Кушинга беременность у женщин, страдающих активной стадией заболевания, наблюдается редко (4–8 %); исходы ее крайне неблагоприятны как для матери, так и для плода. При достижении ремиссии исходы более благоприятные, хотя относительно нормальное течение беременности происходит всего в 30 % наблюдений. Характерным осложнением беременности становится, как правило, гестоз, который наблюдается у трети больных. Новорожденные от матерей с болезнью Иценко‑Кушинга обычно находятся в тяжелом состоянии: 10 % рождаются глубоко недоношенными, 17 % имеют дефицит массы тела, 20 % – макросомию. Нередки врожденные уродства, респираторный дистресс‑синдром, гипогликемия, диабетическая фетопатия.

Случаи сочетания беременности с синдромом Кона (первичный гипоальдостеронизм) крайне редки. Беременность при этом заболевании считается противопоказанной. В литературе имеются данные о единичных случаях, в 100 % осложненных гестозом, отслойкой плаценты или гибелью плода.

В шкале О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой заболевания надпочечников оценивались в 5‑10 баллов риска.

Ожирение Статистические данные показывают, что избыточным весом страдает более 60 % населения США, свыше 50 % – в России. Частота ожирения среди беременных составляет, по разным данным, от 10 до 29,6 %.

Ожирение оценивается в 2 балла перинатального риска.

При наступлении беременности на фоне избыточного веса значительно чаще развиваются осложнения, особенностью которых зачастую являются упорное течение, раннее начало, неэффективность проводимой терапии. Данные по структуре осложнений в период беременности противоречивы. Так, согласно результатам европейских исследований, у беременных с ожирением наиболее высок риск развития гестационного диабета, гипертонии, инфекций мочевыводящих путей, генетических мутаций плода. Американские ученые указывают на высокий риск экстрагенитальной патологии у данной категории пациенток.

Неполноценность желтого тела вследствие гормонального дисбаланса способствует возрастанию угрозы прерывания беременности, которая наблюдается, по данным разных авторов, в 3,7‑35 % случаев. Другим осложнением ранних сроков гестации становится токсикоз, который у тучных женщин встречается в 10–17 % случаев, что примерно в 2 раза чаще, чем у беременных с нормальным весом. Типичным акушерским осложнением у женщин с избыточной массой тела является гестоз. Частота его в 2–5 раз превышает аналогичные показатели в группе беременных с нормальным весом. Характерные и весьма неблагоприятныу особенности гестоза у тучных беременных – его раннее начало (до 30 недель) и упорное течение.

Процент перенашивания беременности колеблется в диапазоне от 10 до 48,3 %. При этом, по мнению Е. А. Чернухи, данное осложнение коррелирует со степенью ожирения. Это объясняется наличием нейрогормональных нарушений у беременных с избыточной массой тела, которое проявляется выраженной гипоэстрогенемией. Несвоевременное излитие околоплодных вод у беременных, страдающих ожирением, встречается в 3 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела. Этому способствуют морфологические изменения плодных оболочек. Изменение белкового обмена и недостаточное потребление железа в связи с повышением затрат приводят к развитию анемии, которая, по данным М. М. Шехтмана, ВОЗ, встречается у тучных женщин в 4‑10 %. Чаще всего анемия наблюдается еще до беременности, поскольку дефицит белка прогрессирует по мере длительности ожирения.

Нарушения гомеостаза в системе мать‑плацента‑плод приводят к внутриутробной гипоксии, задержке роста плода, его инфицированию. Внутриутробная гипоксия – одна из главных причин перинатальной смертности, ее частота достигает, по разным данным, 4,1‑13,1 %. В большинстве случаев критические изменения функционального состояния плода возникают в период беременности, а не во время родов. Это имеет важное практическое значение в плане ранней диагностики осложнений и выявления факторов перинатального риска. По данным В. Е. Радзинского, И. М. Ордиянц, беременность на фоне ожирения приводит к более быстрому и значительному срыву компенсаторно‑приспособительных реакций в системе мать‑плацента‑плод, поэтому ПН носит характер суб– и декомпенсации. С другой стороны, Н. В. Стрижова и соавт. склонны считать, что у беременных с ожирением наблюдается усиление функциональной активности плаценты (увеличение ее объема и васкуляризации за счет расширения маточно‑плацентарного бассейна). Это одна из причин рождения у тучных беременных крупных плодов с частотой 30–36 %.

Для оптимизации ведения беременных с ожирением Н. В. Мальцева предлагает раннее выявление степени ожирения в совокупности с определением типа иммунного ответа методом ЭЛИ‑П‑Тест. Это позволит своевременно сформировать группу риска по развитию поздних акушерских осложнений и прогнозировать оптимальный исход беременности и родов для матери и плода.

Нарушения биоценоза влагалища Инфекционно‑воспалительные заболевания матери являются наиболее частой причиной невынашивания беременности, мертворождений и занимают ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности.

В основе патогенеза вагинитов и бактериальных вагинозов беременных лежит нарушение микроэкологии влагалища, обусловленное снижением иммунологической и неспецифической резистентности. При этом бактериальные вагинозы возникают на фоне снижения местного иммунитета и активности лизоцима, а кольпиты – при выраженных изменениях лимфоцитарного потенциала (снижение относительного и абсолютного содержания Т‑лимфоцитов, с одновременным снижением содержания В‑лимфоцитов и повышением количества О‑лимфоцитов).

Выраженное снижение всех факторов гуморального иммунитета в сочетании с высокой инфицированностью слизистых влагалища и высоким уровнем бактериурии обусловливают выделение беременных с кольпитом и бактериальным вагинозом в группу риска по реализации восходящей инфекции у матери и развитию инфекционно‑воспалительных заболеваний плода и новорожденного.

Повышенный научный и практический интерес к данной проблеме вызван не только широким распространением бактериальных вагинозов и вагинитов во многих странах мира, но и тем, что эта патология – значительный фактор риска, а в некоторых случаях и непосредственная причина развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов, плода и новорожденного.

Частота гибели плодов и новорожденных от инфекции колеблется в пределах 17,0‑36,0 % по отношению к общему показателю перинатальной смертности.

Изменение структуры инфекций и биологических свойств возбудителей вызывает существенные трудности в проведении рациональной этиотропной и патогенетически обоснованной терапии бактериального вагиноза.

Многие исследователи отмечают высокую частоту осложнений беременности, родов и послеродового периода, что ассоциируют с дисбиозом влагалища. Так, угроза прерывания беременности у женщин с кольпитом составляет 56,8±8,02 %, при бактериальном вагинозе – 40,96±5,05 %. У каждой пятой‑шестой беременной с генитальной инфекцией беременность заканчивается спонтанным абортом. У каждой второй женщины с вагинитом и каждой третьей с бактериальным вагинозом роды осложняются преждевременным излитием околоплодных вод, что значительно превышает подобные осложнения в популяции (17,4 %).

Изучение данных о физическом развитии и состоянии здоровья детей непосредственно после рождения, особенностях течения у них периода адаптации, наличии различных заболеваний и патологических состояний за время пребывания в отделении новорожденных показало, что у беременных с кольпитом родилось 24,9 % новорожденных с внутриутробной гипотрофией, а при бактериальном вагинозе – 13,2 %, что, соответственно, в 9 и 3 раза чаще, чем у детей здоровых матерей. Выявлена высокая частота внутриутробных инфекций у младенцев матерей с вагинитом и бактериальным вагинозом (135 ‰ и 98 ‰ соответственно). Ряд авторов указывают на наличие причинно‑следственной связи между перинатальной смертностью и состоянием плаценты при инфекции матери.

Заслуживает внимания и ранняя неонатальная инфекционно‑воспалительная заболеваемость, которая составила 46 и 13 % соответственно у новорожденных от матерей с кольпитами и бактериальными вагинозами при полном отсутствии ее у матерей с нормоценозом влагалища. Клинические проявления гнойно‑септических заболеваний у детей, рожденных матерями с кольпитами и бактериальными вагинозами, различны: при кольпитах в основном диагностирована пневмония, при бактериальном вагинозе – омфалит и конъюнктивит.

По нашим данным, бактериальный вагиноз необходимо включить в перечень перинатальных факторов риска беременности с присвоением оценки в 1 балл.

Акушер-гинеколог. Заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи ГКБ им. Иноземцева. Профессор кафедры акушерства и гинекологии РУДН, профессор кафедры акушерства и женских болезней Российского национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Д.м.н.

Экстрагенитальная патология и беременность

Гинекология

М. Цурцумия:

Снова добрый вечер. Передача «Доктор Цурцумия и его женщины». Сегодня один из знаменательных дней, передач, ввиду приглашенного гостя, который нашел возможность в своем плотном графике прийти к нам на передачу. Это доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, это профессор кафедры акушерства и женских болезней Российского национального медико-хирургического центра имени Пирогова, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи Городской клинической больницы имени Иноземцева Сергей Владиславович Апресян.

С. Апресян:

Добрый вечер.

М. Цурцумия:

Сегодняшняя наша передача будет посвящена экстрагенитальной патологии и беременности. Маленькая ремарка. Понятие «экстрагенитальные патологии» немножко для меня изменилось после дебютной встречи с профессором Ефремом Муневичем Шифманом. Он мне сказал: «Миша, Вы, акушеры-гинекологи, так себя любите и так любите те органы, в которых работаете, что все, что не связано с вашими органами, это экстра». Сергей Владиславович, начнем с определения, что такое экстрагенитальная патология, как ее трактовать, как ее понимать, что это такое.

С. Апресян:

Михаил, спасибо за возможность поговорить в Вашей уютной студии. Маленькую ремарку я тоже внесу. В акушерском мире не очень любят слово «патология». Поэтому давайте мы будем обходить это слово, заменим его экстрагенитальными заболеваниями. Потому что патология в переводе с латинского - это «наука о». Поэтому мы будем говорить об экстрагенитальных заболеваниях, заболеваниях беременных. Тех самых заболеваниях, которые сопровождают беременную женщину, сопровождали до наступления беременности, сопровождают и осложняют течение настоящей беременности и, как следствие, приводят к нарушениям гестации, о которых мы с Вами и поговорим.

Постоянство организма человека как раз и поддерживают все органы и системы, которые присутствуют, о которых мы знаем еще из курса анатомии. И нарушение функций какого-либо органа входит в терминологию экстрагенитальных заболеваний. Это заболевания крови, кроветворной системы, сердечно-сосудистой системы, это заболевания мочевыводящих путей и органов зрения, неврологические расстройства, заболевания эндокринной системы. То есть все то, что мешает довести до логического завершения, казалось бы, нормально протекающую беременность. И вот именно этот раздел современного родовспоможения, не только в нашей стране, а во всем мире, является наиболее сложным. Потому что в развитых странах материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает ведущие позиции. И благая цель современного акушерства - пытаться всеми возможными цивилизованными путями снизить этот весьма высокий показатель.

В развитых странах материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает ведущие позиции

Проблема очень глубока, потому как начиная с препубертатного периода женский пол накапливает, в связи с урбанизацией, неблагоприятной экологической обстановкой, питанием эти самые экстрагенитальные заболевания, которые уже к моменту полового созревания имеют достаточно высокий вес.

Диспансеризация детей и подростков выявила тоже крайне неблагоприятную ситуацию. Раннее курение, алкоголь, это все приводит к тому, что рождающий контингент формируют как раз те самые женщины, которые к беременности подходят с накопленным багажом экстрагенитальных заболеваний. И что мы имеем? Те, от кого мы ждем хорошего, здорового потомства, те, которые будут формировать наш российский генофонд, это молодые женщины, те самые 42 % беременных, которые страдают анемией, 21 % хроническим пиелонефритом и 11 %, то есть почти каждая 10-я женщина страдает гипертонической болезнью. Вот системные изменения как раз усугубляются наступившей беременностью.

И возникает проблема. Если беременность наступила на фоне заболевания, здесь мы ожидаем один исход, если экстрагенитальное заболевание возникло во время беременности, здесь несколько нужен иной подход. Таким образом, стратегия, цель, смысл всего отношения акушеров-гинекологов к экстрагенитальным заболеваниям должен сводиться к единому правильному руслу. Экстрагенитальные заболевания не должны лечить акушеры-гинекологи. У акушеров-гинекологов нет лицензии на лечение экстрагенитальная заболеваний, равно как и необходимого багажа знаний для осуществления этих манипуляций, процедур. А есть профильные специалисты. Раньше все пытались научить акушеров-гинекологов лечить эти экстрагенитальные заболевания, что является кардинально неверным и неправильным решением. А вот непосредственно лечить осложнения беременности, которые вызваны этим экстрагенитальным заболеванием - вот в этом и заключается задача акушера-гинеколога.

У акушеров-гинекологов нет лицензии на лечение экстрагенитальная заболеваний, равно как и необходимого багажа знаний для осуществления этих манипуляций, процедур

Минздрав СССР в свое время в 70-х годах пытался изменить эту порочную систему и пытался внедрить ситуацию, когда до 20 недель беременные с экстрагенитальными заболеваниями должны находиться в профильных отделениях. Например, ту же гипертоническую болезнь должны лечить кардиологи с терапевтами, пиелонефрит должны лечить урологи с терапевтами. А вот после 20 недель они уже госпитализировались в отделение патологии беременных, где вместе с этими профильными специалистами должны были непосредственно заниматься проблемами осложнений беременности. Но это было в 70-х годах.

Далее 808-й приказ, наш, акушерский приказ, и как последователь этого приказа 572-й приказ, где тоже четко регламентировано, что беременные с экстрагенитальными заболеваниями должны лечиться по тяжести основного заболевания, того, которое определяет непосредственную причину обращения в стационар, и они должны находиться под наблюдением профильных специалистов. Другое дело, если требуется хирургическое вмешательство, например, кардиохирургии, на всех этапах беременности, то никаких проблем, акушер-гинеколог приедет в кардиоцентр, проведет кесарево сечение наряду с кардиологами, которые проведут кардиокомиссуротомию и получит искомый, благоприятный, ожидаемый результат. Но профильные специалисты «боятся» беременных. К счастью, сейчас идет глобальное массовое присоединение в московском здравоохранении тех же женских консультаций к многопрофильным больницам. И наверняка это возымеет очень значимый эффект в прорыве своевременной диагностики, своевременного лечения экстрагенитальных заболеваний. Потому что возможностей, ресурсов у многопрофильных стационаров намного больше, чем у отдельно стоящих женских консультаций, которые кроме, как в своем арсенале амбулаторной помощи оказать больше ничего не могут.

М. Цурцумия:

Мы попытаемся разделить помощь, оказываемую на догоспитальном этапе в рамках амбулатории, в рамках женской консультации и на госпитальном этапе через призму многопрофильного стационара. Есть ли какие-то особенности наблюдения пациентов с экстрагенитальными заболеваниями? Каков регламент их наблюдения, что с ними делать, на каком этапе и на что обратить внимание?

С. Апресян:

Несмотря на то, что экстрагенитальное заболевание - это все-таки удел наблюдения профильных специалистов, акушер-гинеколог не только должен знать патогенез этих экстрагенитальных заболеваний. Я уже не говорю о том, что он должен наизусть знать патогенез развития осложнений гестации при экстрагенитальных заболеваниях. Но он должен также знать и сами эти заболевания, чтобы понимать критические сроки для наблюдения, критические сроки для своевременного вмешательства и направления их в стационар, где проведут необходимую коррекцию этих заболеваний.

Женские консультации, которые находятся в структурах больших КДЦ, поликлиник, обладают ресурсами такого наблюдения на догоспитальном этапе с момента постановки беременной с экстрагенитальным заболеванием в женскую консультацию. Есть специалисты, которые наблюдают, и возникновение каких-то критических моментов, требующих профильных вмешательств, уже стационарных специалистов, своевременно направят и госпитализируют уже в многопрофильное учреждение, где определят тактику, сроки и метод родоразрешения таких беременных. Я избегаю слова «пациентов», потому что считаю, что беременные и пациенты - это немного разные понятия.

Непосредственно у нас в городе есть профильные больницы, которые специализируются по различным болезням. Больницы, ориентированные на заболевания эндокринной системы, сахарным диабетом, - это ГКБ № 29, у нас есть ГКБ № 27 Ерамишанцева, где с заболеваниями почек, мочевыводящих путей. И соответственно, их госпитализируют в эти стационары, там профильные специалисты наряду с акушерами-гинекологами уже доводят эту беременность до логического завершения для получения благоприятного исхода.

Акушер-гинеколог не только должен знать патогенез экстрагенитальных заболеваний, но и сами заболевания, чтобы понимать критические сроки для наблюдения, для своевременного вмешательства и направления в стационар, где проведут необходимую коррекцию этих заболеваний

М. Цурцумия:

А больница имени Иноземцева?

С. Апресян:

Да, это наша больница, бывшая № 36, сегодня имеет красивое название «Больница имени Федора Ивановича Иноземцева». Это первый анестезиолог, который применил эфирный наркоз. И мы получили это высокое имя для того, чтобы называться больницей имени Иноземцева. У нас крупнейшая больница в городе, в которой имеется очень значимый и очень большой ожоговый центр. У нас есть центр эндокринной хирургии, офтальмологический центр, акушерско-гинекологический центр, включающий родильный дом и отделение гинекологии. Также у нас есть региональный сосудистый центр, соответственно, беременные, которые страдают заболеваниями, относящимися к структуре нашей больницы, госпитализируются к нам, и мы совместно с этими специалистами ведем этих беременных и родоразрешаем уже в зависимости от тяжести состояния.

М. Цурцумия:

Во вверенном Вам подразделении есть какая-то нозологическая направленность, то есть специализация в Вашем учреждении?

С. Апресян:

Ранее наш родильный дом до закрытия на капитальную реконструкцию имел специализацию, которая среди населения, среди неискушенных людей, далеких от медицины, получила несколько негативный статус, негативное мнение. Родильный дом был с гнойно-септической направленностью, поступали необследованные пациенты, с пороками развития плодов на больших сроках, где производили их прерывание. В стереотипах людей отложился некоторый негатив с этим родильным домом. При этом все специалисты прекрасно понимали, что тот уровень оказания помощи, который там производили, был необычайно высок. Это был уникальный родильный дом на всем постсоветском пространстве, потому что пациенты с гнойно-септическими заболеваниями, необследованные пациенты, от которых как раз и формируют весомую долю всей материнской смертности как в развитых странах, так и в нашей стране, от них мы ожидали всего того неблагоприятного исхода беременности. Потому как эти беременные не наблюдались нигде, не ходили к врачу и приходили, как правило, в запущенных стадиях заболевания.

Так вот, уровень квалификации, мастерства сотрудников этого родильного дома позволил справиться с очень тяжелыми пациентами, здесь я уже применю слово «пациенты», потому что здесь экстрагенитальные заболевания превалировали над их беременностью, и была прямая угроза не только беременности, но и жизни самой пациентки. Два года назад закончилась капитальная глобальная реконструкция нашего родильного дома, который раньше был на 250 коек, сейчас на 96 коек. Специализации никакой мы не получили, у нас родильный дом общего профиля, и к нам направляют беременных, у которых есть заболевания, специалисты, которые работают в нашей больнице, помогут нам справиться с их сложным течением беременности.

М. Цурцумия:

Как Вы упомянули, присоединение женских консультаций к многопрофильным стационарам, в составе которых есть родильные дома, достаточно прогрессивный, позитивный шаг в сторону организации преемственности. Потому что, насколько я понимаю, до определенного момента это было абсолютно разрозненное понимание и отсутствие обратной связи. К Вашему лечебному учреждению присоединено определенное количество женских консультаций. Как Вы видите преемственность через призму экстрагенитальных заболеваний? Ведь большая дилемма всегда у акушеров-гинекологов с профильными специалистами, куда госпитализировать пациентку. Потому что Вы абсолютно правы, с Вами соглашусь 1000 раз, что специалисты профильные: «Беременность? Нет, родильный дом, до свидания». Как построить эти взаимоотношения с амбулаторным звеном для того, чтобы это было единое понимание, преемственность, взаимодействие?

С. Апресян:

Так исторически сложилось с давних времен, что столичное здравоохранение являлось законодателем медицинской моды страны, СССР, России. И все новые технологии, которые внедрялись в Москве, этот богатый опыт перенимался регионами нашей страны, это возымело значительный эффект в разных отраслях.

На примере современного акушерства в период, когда акушерскую службу возглавлял академик Марк Аркадьевич Курцер, произошел значительный прорыв, скачок в рамках оказания акушерской помощи в нашем городе. Внедренные им органосохраняющие операции очень быстро переняли регионы нашей страны, что позволило им значительно снизить материнскую смертность. Сейчас акушерскую службу в городе возглавляет профессор Коноплянников, который продолжает эту традицию. И это глобальная модернизация подхода к оказанию акушерско-гинекологической помощи.

Вначале родильные дома были присоединены к многопрофильным больницам, а женские консультации оставались в структуре консультативно-диагностических центров и поликлиник. А теперь уже и эти женские консультации присоединены к многопрофильным больницам по территориальному признаку. То есть в округе есть многопрофильный стационар, к нему присоединяются женские консультации со всем прикрепленным женским населением. И теперь у женской консультации не возникает вопросов, патовой ситуации, куда направлять, а куда дадут направление. Есть женская консультация, есть по приказу департамента здравоохранения Москвы принадлежность этой женской консультации, присоединение к многопрофильному стационару. Они пишут направление, беременная с экстрагенитальным заболеванием, беременная без какого-либо отягощающего течения беременности поступает в этот многопрофильный стационар как для родоразрешения, так и для решения вопроса о консультации профильными специалистами, выработки тактики лечения при необходимости, сроков и методов родоразрешения.

Мы видим уже на начальных этапах присоединения, какое облегчение это принесло женским консультациям и самим женщинам. Они наблюдаются, знают, что пойдут рожать в этот родильный дом, они знают, что нужна будет консультация профильного специалиста. Есть больница, где находится родильный дом, где находятся врачи, которые в любой момент помогут им. Поэтому, на мой взгляд, эта идея с присоединением женских консультаций, пусть мы сегодня сразу не увидим эффекта, но в ближайшем обозримом будущем это произведет желаемый эффект. И очень быстро регионы подхватят эту идею, будут ее перенимать для улучшения оказания акушерско-гинекологической помощи женскому населению и снижения проблем, к которым приводят экстрагенитальные заболевания у беременных женщин.

М. Цурцумия:

С. Апресян:

Только в лучшую сторону, в этом и заключается вся та самая желаемая, искомая преемственность, которой добиваемся уже много лет - преемственность между амбулаторным и стационарным звеном. Если не будет преемственности, то ни к чему хорошему, ни к какому хорошему результату это не приведет. Общаясь с беременными женщинами, я им показываю обменную карту и объясняю, что вот это обменная карта, посредством которой врач, который Вас наблюдает в женской консультации, обменивается с нами информацией о Вас. Мы Вас видим впервые, а до этого все девять месяцев Вас наблюдал врач женской консультации. Он отражает все наблюдения в обменной карте и с нами обменивается.

Огромный глобальный плюс в этом присоединении я еще вижу в предстоящей ротации врачей амбулаторного звена и интеграцию их в стационарную помощь, чтобы они видели, как дальше ведутся пациенты, беременные, те, которых они вели, и посредством их наблюдения направлены в стационар, что с ними дальше делают, как это их ведение, лечение отражается на результатах родов. И у них будет понимание, что мы ведем их правильно или есть какие-то сложности, которые необходимо шлифовать.

Обязательно врачи амбулаторного звена должны быть интегрированы в стационар, дежурить в стационаре. Я думаю, что это будет обязательно внедряться, чтобы врачи не занимались только амбулаторным делом, не сидели в кабинетах, а именно видели, какой исход у их наблюдения. И это все обязательно будет условием для получения высокого статуса, который сейчас разрабатывается, который был предложен мэром Москвы и активно поддерживается департаментом здравоохранения, высоким статусом московского врача. Это будет очень правильное направление, правильная позиция, которая, несомненно, приведет к повышению уровня квалификации, образованности наших врачей. И, как следствие, повысится уровень оказания помощи как акушерско-гинекологической, так и других специальностей населению нашего города, гостям нашего города и жителям нашей страны.

Обязательно врачи амбулаторного звена должны быть интегрированы в стационар, чтобы они видели, какой исход у их наблюдения

М. Цурцумия:

Мы потихонечку добрались до стационара, до того момента, когда настал час икс, беременная поступает в стационар с тем или иным экстрагенитальным заболеванием. Есть ли какая-то градация по степени тяжести имеющегося багажа заболевания в рамках амбулаторного звена, с которым она пришла?

С. Апресян:

Например, взять такое серьезное экстрагенитальное заболевание, как сахарный диабет . Сахарный диабет у беременных - ситуация, которая требует тщательного наблюдения и несколько иных моментов, связанных с методами, сроками родоразрешения. Врач женской консультации, зная критические сроки для госпитализации, должен вовремя госпитализировать. В 12 недель для определения степени тяжести, степени выраженности сахарного диабета. В 22-24 недели для определения тактики ведения, согласовать их с эндокринологами, согласовать инсулиновую терапию, если это инсулинозависимый сахарный диабет. Соответственно, если у беременной сахарный диабет, плод тоже страдает. Есть такое понятие, как диабетическая фетопатия плода, когда, не дожидаясь конца беременности, плод имеет большую масса тела, которая может создать осложнения для родов. И в 36 недель также госпитализируется, когда акушерами-гинекологами совместно с эндокринологами вырабатывается тактика родоразрешения, каким образом будет родоразрешаться - через естественные родовые пути, посредством оперативного абдоминального родоразрешения.

Сахарный диабет у беременных - ситуация, которая требует тщательного наблюдения и несколько иных моментов, связанных с методами, сроками родоразрешения

Это касается также и гипертонической болезни, которая приводит к большому количеству осложнений беременности, которое раньше называлось гестозом, сейчас это сведено в единое название преэклампсия, умеренная преэклампсия, тяжелая преэклампсия. Это состояние, которое сопровождается повышением артериального давления, отеками, появлением белка в моче, протеинурии. И все это в совокупности приводит к тяжелейшим осложнениям у беременных. Поэтому врач женской консультации своевременно должен заметить эти нарушения у беременной женщины, госпитализировать в стационар, где определят, проведут коррекцию гипертонической болезни, назначат необходимые препараты, которые позволят довести беременность до логического завершения с благоприятным исходом как для матери, так и для рождения здорового ребенка.

М. Цурцумия:

Вы несколько раз упомянули, что в процессе наблюдения беременности экстрагенитальное заболевание может определять тактику лечения. Но рамках стационара меня интересует, определяет ли наличие заболевания экстрагенитального заболевания метод родоразрешения?

С. Апресян:

Да, несомненно, есть экстрагенитальные заболевания, при которых родоразрешение через естественные родовые пути невозможно. Это может быть связано с офтальмологическими осложнениями, для этого есть специализированный стационар при больнице имени Филатова номер 15, где есть офтальмологический центр, который смотрит женщин с заболеваниями органов зрения и выдает заключение, насколько возможны роды через естественные родовые пути. Каких-то 15-20 лет назад считалось нормой, что беременной с миопией -2, -3 показано оперативное родоразрешение. И тогда был очень высокий процент кесаревых сечений в стационарах. А потом поняли, и я это видел самостоятельно, я начинал свою трудовую деятельность в родильном доме номер 25 в Юго-Западном округе. На мой взгляд, это один из лучших родильных домов города Москвы. Научная база в этом родильном доме, база кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, которую возглавляет член-корреспондент, профессор Радзинский Виктор Евсеевич. Это мой учитель, я очень горжусь тем, что могу называться его учеником. И я видел, что мы одни из первых, которые просто перестали оперировать «за глаза». Мы поняли, что не все заболевания органов зрения, не все состояния, при которых страдает зрение, могут привести к осложнениям во время родов. У нас в штате появился тогда свой окулист, который тщательно смотрел глазное дно. И при отсутствии изменений в глазном дне, при выраженных изменениях, при отсутствии дистрофии сетчатки мы пускали этих женщин в роды. И они прекрасно рожали, и они были благодарны, что прошли через естественные роды, остались без шрама на животе. Так же не все осложнения при сахарном диабете требуют именно оперативного родоразрешения.

Не все заболевания органов зрения могут привести к осложнениям во время родов

То же и с гипертонической болезнью. Если компенсирована гипертоническая болезнь , если в родах артериальное давление находится под контролем анестезиологов, будет своевременно произведено регионарное обезболивание в виде эпидуральной управляемой анестезии, которой анестезиолог вправе справиться с повышением, то женщины прекрасно рожают. Тем самым резерв колоссальный. Я с гордостью хочу сказать, что в нашем родильном доме процент кесаревых сечений один из самых низких в Москве, и за 2016-й год он составил 19 %. При том, что перинатальная заболеваемость, перинатальная смертность также находятся на низком уровне.

Есть такое понятие, аббревиатура КЭКС - это коэффициент эффективности кесаревых сечений, рассчитывается процент кесаревых сечений по соотношению с заболеваемостью и смертностью. И мы поняли, что снизив частоту кесаревых сечений, мы не получили всплеска, подъема перинатальной заболеваемости и смертности. Тем самым мы поняли, что вот здесь и кроется резерв, когда мы в естественные роды пускаем под строгим контролем.

Здесь у нас подполье, конечно, амбулаторное звено, которое своевременно беременных с экстрагенитальными заболеваниями направляло к нам в стационар. Мы производили на необходимых сроках коррекцию их заболевания, вырабатывали тактику родоразрешения и, самое главное, сроков родоразрешения. Тем самым дали возможность женщинам насладиться прелестями родов через естественные родовые пути. Женщины боятся кесаревых сечений, они считают, что это операция. На самом деле, техника операции дошла до того, что мы заходим в операционную, и при благоприятном исходе через 25 минут кесарево сечение завершено. Но это полостная операция, она сопряжена с определенными рисками, о которых беременная должна быть осведомлена.

Техника операции дошла до того, что мы заходим в операционную, и при благоприятном исходе через 25 минут кесарево сечение завершено

Но еще сложность, с которой мы сталкиваемся на данном этапе, когда изначально женщину в женской консультации настраивают на оперативное родоразрешение все 9 месяцев. И нам за очень короткий срок нахождения в стационаре, в родильном доме нужно поломать эти стереотипы, аккуратно объяснить с помощью специалистов преимущества естественного родоразрешения перед оперативным.

Очень обидное, с чем мы сталкиваемся, это у беременных с рубцами на матке. Это колоссальный резерв снижения оперативного родоразрешения. Долгие годы у врачей был стереотип, равно как и у беременных, что кесарево сечение однажды - кесарево сечение всегда. Наши московские стационары ломают стереотипы, и мы видим, что роды с рубцами на матке через естественные родовые пути прекрасно проводятся. Когда мы видим, что в предыдущем оперативном родоразрешении не было осложнения во время родов, присутствует выписка, где четко описана техника операции, выписана в определенные сроки, послеоперационный период протекал без осложнений, и состояние миометрия в области предполагаемого рубца тоже не вызывает опасения, то мы пробуем. За прошлый год у нас по статистике около 100 женщин родили с рубцами на матке через естественные родовые пути. А могла быть операция. Это тоже резерв снижения оперативного родоразрешения.

И вообще, перинатальная направленность современного акушерства трактует, что нужно прилагать все усилия для того, чтобы снизить частоту операций кесаревых сечений. Я хочу сказать, что в Москве это удается. Процент кесаревых сечений, по данным главного акушера-гинеколога Москвы, за последний год в районе 24 %. Да, он имеет тенденцию к снижению, но это не предел. И в обозримом будущем, я думаю, что под руководством Коноплянникова Александра Георгиевича будут приложены все усилия для того, чтобы повсеместно во всех стационарах этот резерв снижения использовался. А там уже мы увидим, что регионы следуют нашему примеру. Я часто езжу по регионам нашей страны и вижу, как это все внедряется, и они получают те же самые благоприятные результаты.

Долгие годы у врачей был стереотип, равно как и у беременных, что кесарево сечение однажды - кесарево сечение всегда. Наши московские стационары ломают стереотипы, и мы видим, что роды с рубцами на матке через естественные родовые пути прекрасно проводятся

М. Цурцумия:

Согласен. Скажите, помощник ли нам родов через естественные родовые пути при наличии экстрагенитальных заболеваний такой вариант, как вертикальные роды?

С. Апресян:

Вообще, вертикальные роды - это уникальная вещь. Почему-то все считают, что это что-то новое и необычное. Я очень много читаю лекций по стране, и суть сводится к тому, что вертикальные роды - новое или хорошо забытое старое. Углубившись немного в проблему или даже не в проблему, а в суть этого интересного течения родов, я понял, что это корнями уходит так далеко, что узнать истинное время возникновения этих самых пресловутых вертикальных родов невозможно. Я в своей лекции показываю небольшой экскурс в историю, где показываю Древний Египет, Древний Рим, Древнюю Грецию, фрески, музейные экспонаты, скульптурки, которые находили на раскопках. Везде рожающая женщина показана в позиции, которая кардинально отличается от традиционной горизонтальной, в которой мы привыкли проводить роды. Устройства для родовспоможения, которые передавались из поколения в поколение, кресла для вертикальных родов, которые легли в основу современных кроватей-трансформеров, которые присутствуют сегодня практически в каждом родильном доме, не только Москвы, но и всей страны. М все стали понимать, что идея вертикальных родов не нова. Михаил, Вы знаете, когда появились горизонтальные роды?

М. Цурцумия:

Это, если я не ошибаюсь, где-то на рубеже 17-18-го века.

С. Апресян:

Не ошибаетесь, 17-й век, Людовик 14-й, красивая легенда, имеющая, наверное, какие-то основания, когда Людовик 14-й, любвеобильный был король, и одна из его наложниц или возлюбленных, история умалчивает, готовилась к родам. А он был кроме того, что любвеобильным, еще и очень любознательным. Ему было интересно посмотреть, как же происходят роды. Но рожали тогда вертикально, а понятие «вертикальных» очень условно. На заре моей врачебной деятельности сводилось к тому, что женщина сидит на корточках, врач по-пластунски к ней подползает, акушерка тоже как-то снизу ползет. Это все вызывало некое недоумение и восприятие вертикальных родов. И если женщина 15-20 лет назад говорила что-то о вертикальных родах, мы говорили, что нет-нет, это не у нас, это где-то не в нашем районе.

А на самом деле, все было несложно, и Людовик 14-й хотел посмотреть, как это происходит. Но он же король, он не мог наклониться и посмотреть на рожающую на корточках женщину. И тогда ему пришла гениальная мысль: положите-ка эту мою рожающую красавицу на кровать. Положили. Больше всего это понравилось врачу, повитухе или акушерке, которые помогали в родах, это понравилось самому королю, он стоял и наблюдал. Женщин тогда никто не спрашивал, удобно ли ей, главное, что есть король, которому это понравилось. Соответственно, король постановил, что с сегодняшнего дня по всей Франции повелеваю рожать всем лежа на кровати в горизонтальной позиции. Ну, а Франция являлась законодателем мод с тех времен, и очень быстро это распространилось как по Европе, так и по всему миру.

До этого в течение 1700 лет все рожали в вертикальной позиции. Ведь вертикальные роды отличаются от горизонтальных любой позицией, которая отличается от горизонтальной. Это может быть сидя на корточках, на четвереньках, сидя на специально оборудованном кресле, на стульчике, качелях. Это все мы видели на фресках, наскальных рисунках. Но, самое главное, что как раз и позволяют вертикальные роды при миопиях высокой степени получить желаемый результат, при заболеваниях, при гипертонической болезни. Мы видим, что женщины прекрасно рожают. Никто не может утверждать, что при вертикальных родах напрочь исчезают разрывы мягких тканей, нет. Но то, что они доказательно стали меньше, это однозначно. И очень нравится неонатологам, когда при вертикальных родах с тугими обвитиями рождаются детки с достоверно лучшими результатами.

Никто не может утверждать, что при вертикальных родах напрочь исчезают разрывы мягких тканей, нет. Но то, что они доказательно стали меньше, это однозначно

Готовя эту лекцию, меня как-то спросил один профессор из третьего Меда, а почему ты не включаешь в свой фильм сцену из «Калигулы». Я говорил, что я, конечно, смотрел когда-то в молодости фильм «Калигула», который был запрещен в свое время, но никак не акцентируя на родах. Там были другие моменты, исторические, которые занимали внимание подрастающего поколения. И, тем не менее, придя домой, я скачал этот фильм и увидел, что классическая сцена вертикальных родов показана в фильме «Калигула». А это в 70-е годы выпущен. Показывают времена царствования Цезаря, когда одна из его жен, наложница, рожала. И она рожала в классической, прямо крупным планом показаны эти роды, когда она вертикально, сидя на корточках или на специально оборудованном стуле рожала ему наследника. Это тоже один из моментов, который говорит, как глубоко в историю ушла идея вертикальных родов, которая совершенно не нова.

И мы в своем родильном доме активно проводим вертикальные роды, которые не должны доводиться до фанатизма, они должны проводиться при соблюдении определенных условий как с согласия женщин, так и при наличии условий, это нормальное состояние плода во время родов. При возникновении каких-то сложностей женщина трансформируется в горизонтальное положение, и роды завершаются уже так, как мы привыкли это видеть. Но тем не менее, вертикальные роды - это удобно, женщинам это нравится. Мы даже пытались сформировать такую идею или идеал вертикальных родов, который сводится к очень интересной фразе, когда женщина «сама должна принять в свои руки головку своего ребенка». Да, акушерки немножко недовольны, они считают, что немножко принижается значимость их присутствия на родах, потому что при вертикальных родах никаких выведений головки, никаких манипуляций, ее главная задача - вовремя подставить свои красивые руки и принять этого ребенка, который самостоятельно, согласно поступательным движениям идет к выходу и рождается.

М. Цурцумия:

Большое спасибо за очень интересную беседу, и позволю себе немного вольность. У нас сегодня в гостях был отец семейства дома, где рождается счастье. Спасибо, Сергей Владиславович.

С. Апресян:

Спасибо, Михаил, что пригласили и дали возможность рассказать про то, чем мы занимаемся, про наши перспективы. И приглашаем всех наших уважаемых беременных, рожайте, рожайте и еще раз рожайте.

М. Цурцумия:

Спасибо, всего доброго.

В настоящее время число женщин, страдающих хроническими соматическими заболеваниями и желающих иметь ребенка, неуклонно растет. Экстрагенитальная патология является неблагоприятным фоном развития беременности, на котором усугубляются все осложнения, возникающие во время беременности, родов и послеродовом периоде. Терапевт наблюдает беременных с самой различной экстрагенитальной патологией (ЭГП), и ему гораздо легче, чем акушеру-гинекологу, оценить степень риска здоровья и жизни пациентки при том или ином заболевании, на фоне которого развилась беременность или которым осложнилась.

Частота ЭГП довольно велика. По данным различных авторов пороки сердца наблюдаются у 2-5% беременных, гипертоническая болезнь у 1,5-2,5%, заболевания почек у 5-6%, сахарный диабет у 1-2%, заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у1-3% и т.д. По самым скромным подсчетам у 15-20% беременных диагностируется ЭГП. По данным отчета акушерских стационаров, 70% имеет экстрагенитальную патологию и только 30% абсолютно здоровых женщин.

Рассмотрим самые часто встречающиеся заболевания, выявляемые у беременных.

Гипертоническая болезнь(ГБ) – наблюдают у 4-8% беременных. Среди беременных с ГБ приблизительно в 30% случаев выявляют хроническую гипертонию, гестационную (возникшую во время беременности) гипертонию в 70%.

Предшествующая беременности, даже мягкая артериальная гипертония (АГ), увеличивает риск развития осложнений течения беременности и родов в 2 раза (повышен риск преждевременных родов, отслойки нормально расположенной плаценты, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений).

Несмотря на существование объединенного понятия хронической артериальной гипертонии, важно своевременно дифференцировать гипертензивные состояния. Симптоматическая гипертония почечного генеза, протекает с протеинурией и, параллельно со стабилизацией АД, требует лечения основного заболевания почек, а такие формы гипертонии, как феохромоцитома, реноваскулярная артериальноая гипертония, первичный альдостеронизм, артериальные гипертонии, обусловленные врожденными пороками сердца (ВПС) и приобретёнными пороками сердца (ППС), предусматривают хирургические методы лечения.

Вегето-сосудистая дистония(ВСД) – функциональные нарушения регуляции сосудистого тонуса, приводящие к повышению артериального давления, которые встречаются у 45% беременных.

ВСД по гипертоническому типу может встречаться у беременных любого возраста. Обычно артериальное давление повышается при отрицательных эмоциях, стрессах и легко купируется седативными средствами. Повышаются только цифры систолического давления, тогда как диастолическое остается на прежнем месте.

Легкая форма ВСД не требует медикаментозного лечения.

Болезни сердечно - сосудистой системы (ССС) - встречаются у 1% беременных, это связано со снижением ревматических болезней и, соответственно, снижением количества женщин с приобретенными пороками сердца (ППС).

Если до беременности заболевания сердечно-сосудистой системы протекали бессимптомно, то пациентки хорошо переносят наступившую беременность, при наличии же симптомов недостаточности кровообращения рекомендуется операция протезирования, а затем беременность.

Большую роль при болезнях ССС имеет наличие симптомов сердечной недостаточности (СН). При I и II классах сердечно-сосудистой патологии, когда клинические проявления заболевания и сердечная недостаточность отсутствуют или минимальны можно рожать, но возможно усиление сердечной недостаточности в 20-34 недель, за счет волемической нагрузки. При III и IV классе велика смертность от сердечной недостаточности при беременности.

Бронхиальная астма (БА) - заболеваемость значительно возросла в последние три десятилетия и, по заключению ВОЗ, ее относят к числу наиболее часто встречающихся хронических болезней. Распостраненность бронхиальной астмы у беременных варьирует от 1 до 8%. При этом доказано, что бронхиальная астма приводит к осложнению течения беременности. Наиболее частые из них – гестозы (46.8%), угроза прерывания беременности (27.7%), фетоплацентарная недостаточность (53.2%). К непосредственным причинам осложненного течения беременности у больных бронхиальной астмой относят: гипоксию, иммунные нарушения, нарушения гемостаза и метаболизма.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – основным симптомом является изжога и возникает, приблизительно, ½ беременных, достигая 80% по результатам отдельных обследований.

Обострение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефлюкс-эзофагит, чаще возникают во второй половине беременности. В I-ом триместре изжога и обострение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни нередко могут быть спровоцированы ранним гестозом - рвотой беременных. На фоне длительной изжоги нередко возникают боли за грудиной, отрыжка воздухом, усиливается слюноотделение. Появление таких симптомов требует дообследования и лечения, т. к. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь повышает у беременных риск аспирации желудочного содержимого в родах, особенно если их проводят под анестезией.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) ,или хронические заболевания вен – включают варикозное расширение вен, посттромботическую болезнь, врожденные и травматические аномалии венозных сосудов. По данным разных авторов хронической венозной недостаточностью во время беременности страдают от 7 до 35% женщин, впервые во время беременности хроническая венозная недостаточность развивается у 80% из них. При любых степенях клинического проявления хроническая венозная недостаточность требует наблюдения и лечения для предупреждения тромбоэмболических осложнений в родах.

Хочется отметить, что в настоящее время при большинстве экстрагенитальных заболеваний возможно благополучно провести беременность и роды при условиях правильного наблюдения за женщиной во время беременности и при необходимости назначения своевременного специального лечения.