Заболевания женской половой системы.
Невынашивание беременности
Сидельникова В.М.
Д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения терапии и профилактики невынашивания беременности Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.
Одна из важнейших проблем практического акушерства - невынашивание беременности, ее самопроизвольное прерывание в сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации. Прерывание беременности до 22 недель акушеры-гинекологи называют самопроизвольным абортом (выкидышем), с 22 до 28 недель уже не считают выкидышем и принимают меры к выхаживанию глубоко недоношенного ребенка. Прерывание беременности от 28 до 37 недель специалисты рассматривают как преждевременные роды.
Основной вид акушерской патологии - самопроизвольный аборт . Его частота - от 15% до 20% всех желанных беременностей, а причины чрезвычайно разнообразны, и практически в 40% случаев их установить не удается.
Если самопроизвольное прерывание беременности происходит два и более раз подряд - это уже привычное невынашивание. Его частота в популяции составляет от 2 до 5%, а наиболее частые причины - генетические поломки, наследуемые от родителей или возникающие «de novo», эндокринные и иммунологические нарушения, инфекция, патология матки: пороки, синехии, истмико-цервикальная недостаточность.
Самопроизвольный аборт
Тактика ведения беременных
В зависимости от жалоб беременной и клинических данных различают угрожающий аборт, начавшийся, аборте ходу, в том числе неполный или полный, несостоявшийся аборт (missed abortion), или неразвивающаяся беременность.
Надо отметить, что при привычном невынашивании в I триместре в 75% случаев сначала погибает плод, а затем появляются те или иные симптомы прерывания беременности, и только благодаря возможностям УЗИ диагноз «анэмбриония», или «неразвивающаяся беременность», врач может поставить до появления ее симптоматики.
Угрожающий аборт
Проявляется ощущением тяжести или небольшой тянущей болью в низу живота и в области крестца. При позднем аборте боль может быть схваткообразной. Кровянистые выделения незначительны или отсутствуют. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт. Величина матки соответствует сроку беременности, так как плодное яйцо отслаивается на незначительном участке.
Угрожающий аборт следует дифференцировать от злокачественных или доброкачественных заболеваний шейки матки или влагалища. Чтобы их исключить, необходим осторожный осмотр в зеркалах, а иногда кольпоскопия или биопсия.
Нередко после задержки менструации наблюдаются кровянистые выделения ановуляторного цикла. Но в этом случае отсутствуют симптомы беременности, тест на бета-хорионический гонадотропин (бета-ХГ) отрицательный. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе отмечаются аналогичные нарушения менструального цикла.
При пузырном заносе бывают специфические выделения в виде пузырьков. У 50% пациенток матка больше срока предполагаемой гестации. Эта патология отличается характерной картиной при УЗИ, сердцебиение плода отсутствует.
Пациентки с внематочной беременностью могут жаловаться на кровянистые выделения, боль билатеральную или генерализованную, нередко возникают обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь. Тест на бета-ХГ положительный. Во время бимануального исследования отмечается болезненность при движении за шейку матки, она меньших размеров, чем должна быть к сроку предполагаемой беременности, нередко пальпируются утолщенная труба, выбухание сводов.
Для уточнения диагноза и контроля за течением беременности, кроме общеклинических методов исследования, целесообразно использовать такие тесты:
Измерять ректальную температуру, и если она выше 37ºС без приема препаратов - это благоприятный признак
определять уровень хорионического гонадотропина (ХГ) и трофобластического бета-глобулина (ТБГ)
сделать УЗИ
При угрожающем аборте лечение должно быть комплексным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики.
SB случае неясного генеза выкидыша специфическую терапию (гормональное лечение, иммуноцитотерапию) проводить нецелесообразно.
Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы - иглорефлексотерапия, электроанальгезия, противоболевая чрезкожная стимуляция, эндоназальная гальванизация, а также спазмолитики, препарат магне в6.
При позднем угрожающим выкидыше назначают бета-миметики, индометацин .
Начавшийся аборт
Схваткообразная боль и кровянистые выделения более выражены, чем при угрожающем аборте. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Канал шейки матки закрыт или слегка приоткрыт, но при истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) он несколько расширен, поэтому болевые ощущения менее выражены или отсутствуют. Возможно подтекание околоплодных вод.
Дифференциальный диагноз следует проводить с угрожающим и неполным абортом, ИЦН.
При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. Если кровянистых выделений больше, чем при угрожающем выкидыше, следует учесть, что возможны:
Кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития
менструальноподобное кровотечение в дни ожидаемой менструации
гибель одного эмбриона из двойни и естественная элиминация погибшего эмбриона
отслойка хориона с образованием ретрохориальной гематомы или отслойка по краю хориона или плаценты
предлежание хориона или плаценты
В любой из этих ситуаций необходимо срочно определить группу крови, резус-принадлежность, сделать общий анализ крови, гемостазиограмму и УЗИ.
Если состояние пациентки компенсированное и определяется живой эмбрион, следует установить также величину отслойки и ее характер (ретрохориальная или по краю без образования гематомы), осторожно провести осмотр в зеркалах, убрать сгустки крови, осмотреть шейку матки. Влагалищное исследование делать нецелесообразно, так как есть данные УЗИ, а убрать кровь из влагалища необходимо для оценки величины кровопотери, и поскольку кровь - хорошая питательная среда для микроорганизмов, существует опасность инфицирования.
Лечение
Для остановки кровотечения положительные результаты дает транексамовая кислота: она способствует «приклеиванию» хориона или плаценты и не влияет на гемостазиограмму. Вводить препарат целесообразно внутривенно (в/в) капельно по 5 мл (250 мг) в 200 мл физиологического раствора 1-2 раза в день или внутримышечно (в/м) по 2 мл (100 мг) 2-3 раза в день.
После остановки кровотечения пациентка должна принимать препарат в виде таблеток еще 4-5 дней.
При отсутствии транексамовой кислоты можно вводить свежезамороженную плазму. Рекомендуется этамзилат в/м по 2 мл 2-3 раза в день, затем в таблетках по 250 мг 3 раза в день до полной остановки кровотечения. Одновременно с кровоостанавливающими средствами назначают спазмолитики, магне в6, противоанемические средства. После прекращения кровотечения показан ВОБЭНЗИМ по 3 таблетки 3раза вдень за 40 минут до еды.
При подтекании околоплодных вод беременность сохранять нецелесообразно. Проводят инструментальное опорожнение матки: вакуум-экскохлеацию, выскабливание.
Аборт в ходу
Характеризуется схваткообразной болью в низу живота, выраженным кровотечением. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Такой аборт завершается неполным или полным абортом.
При неполном аборте, когда плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, возникают схваткообразная боль в низу живота и кровотечения разной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт на один палец. Матка мягковатой консистенции, величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности. В ней обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее часть.
B связи с тем, что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходима неотложная помощь. При поступлении в стационар пациентке надо срочно сделать анализ крови, определить ее группу и резус-принадлежность.
Важно стабилизировать состояние больной, начав вливание в/в кровезаменителей: физиологический раствор с окситоцином (30 ME окситоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл в час (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину).
Поскольку этот препарат может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки введение окситоцина прекращают. Абортцангом удаляют остатки плодного яйца, производят вакуум-аспирацию или кюретаж. После этого назначают антибактериальную терапию, а при необходимости - лечение постгеморрагической анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью показано введение иммуноглобулина анти-резус.
При полном аборте, который чаще наблюдается в поздние сроки беременности, плодное яйцо выходит из полости матки. Она сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размер ее меньше соответствующего срокам гестации, цервикальный канал может быть закрыт.
В случае полного аборта в сроки гестации до 14-16 недель целесообразно выскабливание стенок матки, так как есть большая вероятность, что части плодного яйца могли остаться в ее полости. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке его не производят, а назначают антибиотики, лечат анемию и вводят иммуноглобулин анти-резус пациенткам с резус-отрицательной кровью.
Несостоявшийся аборт (неразвивающаяся беременность ) чаще наблюдается при привычном невынашивании, гиперандрогении, аутоиммунных нарушениях. Клинически размеры матки меньше срока гестации, сердцебиение плода не определяется, уменьшаются субъективные признаки беременности, иногда периодически могут быть мажущие кровянистые выделения.
Диагноз подтверждает УЗИ. У пациенток с длительной задержкой плодного яйца в полости матки (4 и более недель) возможны коагулопатические осложнения.
Врачу необходимо исследовать систему гемостаза, определить группу крови и резус-принадлежность женщины и иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения. При сроке беременности до 12-14 недель возможно одномоментное извлечение плодного яйца (предпочтение должно быть отдано вакуум-аспирации).
Для удаления погибшего плода во II триместре беременности можно использовать специфические методы: введение в/в больших доз окситоцина по методу Гуртового Б.Л., интраамниотическое - простагландина F2a, интравагинальное - суппозиториев простагландина Е2.
Вне зависимости от выбранного метода, чтобы лучше открыть шейку матки, показано введение ламинарии в цервикальный канал на ночь перед опорожнением матки.
Если течение самопроизвольного аборта длительное (начинающийся, неполный), микрофлора способна проникнуть из влагалища в полость матки с последующим развитием хориоамнионита, амнионита, эндометрита. Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной генерализованных септических заболеваний.
В зависимости от степени распространения инфекции выделяют аборт неосложненный инфицированный (инфекция локализуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер). Степенью распространения инфекции и определяется в основном клиническое течение инфицированного аборта.
Механизм самопроизвольного прерывания беременности может быть различным в зависимости от его причины. В одних случаях сначала сокращается матка, что вызывает отслойку плодного яйца. В других сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца. Иногда отслойка плодного яйца и сокращения матки происходят одновременно.
Меры, необходимые при угрозе самопроизвольного аборта
I триместр беременности - наиболее ответственный период, во многом определяющий ее дальнейшее течение. В ранние сроки (2-4 недели) самопроизвольные выкидыши более чем в 50% обусловлены хромосомными аномалиями, поэтому не рекомендуется применять гормональные и иммунные методы терапии, когда причина выкидыша не ясна, не было обследования женщины до беременности и подготовки к ней.
Медикаментозные средства, в том числе и гормональные, следует назначать по строгим показаниям и в минимальных, но эффективных дозах, ограничивая сроки их применения. Целесообразнее использовать немедикаментозные виды терапии.
При угрозе прерывания беременности в I триместре необходимо срочно сделать УЗИ для определения жизнеспособности эмбриона, так как нередко признаки угрозы появляются уже после его гибели.
Установив, что сердцебиение эмбриона есть, надо назначить пациентке комплексное лечение, в том числе
Физический и сексуальный покой
психотерапию, седативные средства: отвары пустырника, валерианы
Проведенное в отделении невынашивания беременности НЦАГиП РАМН психодиагностическое тестирование позволило выявить у пациенток с привычным невынашиванием тревожно-депрессивный невротический синдром еще до беременности. С ее наступлением их состояние отличается внутренней напряженностью, неуверенностью, тревогой, снижением настроения, пессимистической оценкой перспективы, что свидетельствует о возникновении значительного психологического дискомфорта.
Патогенетическую основу невротического синдрома составляют различные формы дезинтеграции деятельности неспецифических интегративных систем мозга, результатом чего является нарушение адаптивного целенаправленного поведения.
Можно предположить, что психосоматическое единство организма способствует поддержанию у женщин с привычным невынашиванием определенного уровня патологических изменений в тех органах и системах, которые в норме обеспечивают успешное развитие беременности.
Основная задача лечения психовегетативного синдрома - снизить уровень тревоги, изменив отношение женщины к психотравмирующим факторам и настроив ее на благополучный исход беременности с помощью психотерапии, иглорефлексотерапии, а также профилактикой прерывания беременности и устранением болевого синдрома как факторов, усиливающих чувство тревоги.
Если терапия, коррегирующая психовегетативные нарушения, не проводится, одно лишь медикаментозное лечение невынашивания у данного контингента женщин недостаточно эффективно.
Экспериментальные исследования показали, что магний обладает антистрессовым действием и у принимающих его больных снижается интенсивность тревоги на 60%, в отделении невынашивания беременности НЦАГиП РАМН комбинированный препарат магния - магне-В6 стали назначать как базисную терапию практически всем пациенткам, вне зависимости от патогенетических механизмов привычного невынашивания.
Магне-В6 принимают по 4 таблетки в день: 2 утром и 2 на ночь или по одной утром и в обед и 2 таблетки на ночь.
Длительность приема - от 2 недель и практически на протяжении всего срока беременности, что определяется самочувствием пациентки.
Побочных эффектов препарат не вызывает ни у кого. Каких-либо нарушений в развитии плода от применения магниевой терапии также не отмечается.
Опыт назначения магне-В6 в течение 2 лет более чем 200 пациенткам показал такие результаты:
Седативный эффект, уменьшение чувства тревоги, нормализация сна - у 85% беременных
уменьшение боли в низу живота, в пояснице - у 65%
нормализация работы кишечника - у всех пациенток, страдающих запорами
Магне-В6 - эффективное средство лечения угрозы прерывания беременности наряду с этиопатогенетическими методами. Этот препарат обеспечивает оптимальный уровень клеточного метаболизма и действует как мягкий транквилизатор.
Он показан для широкого применения в акушерской практике, в стационарных и амбулаторных условиях как самостоятельное средство, а также как препарат, потенцирующий другие методы лечения угрозы преждевременного прерывания беременности, особенно у такого сложного контингента, как женщины с привычным невынашиванием беременности.
Кроме препарата магния, рекомендуется спазмолитическая терапия: дротаверин (но-шпа ) внутрь по 40 мг 3 раза в день, а в случае выраженности боли - по 2 мл (40 мг) в/м 2-3 раза в день.
В зависимости от причины угрозы прерывания беременности, ее срока, гормональных показателей назначают патогенетически обоснованную гормональную терапию. Если угроза прерывания беременности возникает в более поздний срок (с 20 недель), применяют препараты, направленные на снижение сократительной деятельности матки, например, бетамиметики, в частности, гексопреналин (гинипрал ). Дозы лекарственных средств подбирают индивидуально под контролем данных клинических и лабораторных исследований.
Привычная потеря беременности эндокринного генеза
Причины патологии - неполноценная лютеиновая фаза (НЛФ) и гиперандрогения.
Для диагностики НЛФ многократно определяют ректальную температуру, уровни гормонов на 7-8-й день и 22-23-й день цикла или на 4-й день подъема ректальной температуры.
НЛФ, обусловленную гормональными нарушениями, следует отличать от НЛФ, вызванной хроническим эндометритом, внутриматочными синехиями, поражением рецепторного аппарата эндометрия, нарушением экспрессии гена рецепторов прогестерона, поскольку от этого зависит лечение.
При НЛФ гормонального генеза снижается выработка прогестерона во 2-ю фазу цикла. Полагают, что в этом случае формирование НЛФ обусловлено гипоэстрогенией на этапе селекции доминантного фолликула, что ведет к снижению овуляторного пикалютеинизирующего гормона (ЛГ) и снижению уровня эстрадиола, а также к замедлению темпов развития преовуляторного фолликула. Уменьшение продукции эстрадиола обусловливает и неполноценную продукцию прогестерона, отсутствие должной секреторной трансформации эндометрия.
Подготовка к беременности пациенток, страдающих привычным невынашиванием, обусловленным НЛФ
С этой целью может быть использована циклическая гормональная терапия. Применяют комбинированный двухфазный препарат (фемостон ), содержащий в качестве эстрогенного компонента 2 мг эстрадиола, а гестагенного компонента - 10 мг, дидрогестерона.
Дидрогестерон обеспечивает секреторную активность эндометрия, способствует сохранению благоприятного действия эстрогенов на липидный профиль крови, не оказывает отрицательного влияния на углеводный обмен, не обладает андрогенной активностью и анаболическим эффектом.
Препарат представлен в виде таблеток оранжевого цвета (они содержат эстрадиол) и таблеток желтого цвета, содержащих дидрогестерон. Первые 14 дней цикла принимают по оранжевой таблетке в день, вторые 14 дней - по желтой. При выраженной НЛФ целесообразно на вторые 14 дней добавить еще 10 мг дидрогесте-рона. Затем врач может повторить курс.
При отсутствии фемостона используют сочетанную гормональную терапию этинилэстрадиолом и прогестероном.
Этинилэстрадиол (микрофолин) - синтетический эстрогеновый препарат назначают с 5-го дня цикла по таблетке (50 мкг) в день.
С 15-го по 18-й день цикла к ней добавляют прогестерон (Дюфастон ) - по 10 мг 2 раза в день.
А с 18-го по 26-й день цикла дают только Дюфастон - по 10 мг 2 раза в день.
Одновременно с гормональными препаратами принимают витамины, в том числе фолиевую кислоту.
При незначительных проявлениях НЛФ или чередовании нормальных циклов с НЛФ можно подготовить пациентку к беременности с помощью контрацептивных препаратов, таких, как регулон или три-регол , по обычной для них схеме в течение 2 циклов.
После отмены препарата наблюдается рибаум-эффект, происходят полноценная овуляция и развитие желтого тела, что обеспечивает секреторную трансформацию эндометрия и подготовку его для имплантации зародыша.
В последние годы успешно стимулируют овуляцию кломифеном.
Механизм действия этого препарата можно схематически представить так: кломифена цитрат, входящий в состав кломифена, блокирует рецепторы эстрогенов в гипоталамусе, что усиливает секрецию гонадотропных гормонов гипофиза и обеспечивает стимуляцию созревания фолликула и синтез эстрогенов. При достижении определенного уровня эстрогенов в крови по механизму обратной положительной связи дается сигнал к началу овуляторного пика ЛГ. К этому времени заканчивается блокада эстрогеновых рецепторов в гипоталамусе, и он вновь реагирует на эндогенный стероидный сигнал.
Пациенткам, страдающим невынашиванием беременности, обусловленным НЛФ, кломифен назначают по 50 мг с 5-го дня цикла раз в день в течение 5 дней.
Побочные эффекты наблюдаются в основном при использовании больших доз. Наиболее частое осложнение - увеличение яичников и образование кист. Редкие жалобы на боль в низу живота, неприятные ощущения в молочных железах, тошноту, головную боль. После отмены препарата все они быстро проходят.
Для правильной оценки эффективности терапии, определения времени овуляции, а в дальнейшем и наступления беременности целесообразен контроль за характером базальной температуры.
Для диагностики гиперстимуляции яичников (это наиболее тяжелое осложнение лечения) требуются УЗИ и выявление уровня эстрогенов (Е2).
Лечение кломифеном не следует проводить более 3 циклов подряд и дозу увеличивать нецелесообразно. При отсутствии овуляторного пика (по графику ректальной температуры) на 14-15-й день цикла при хорошем уровне эстрогенов можно назначить в/м инъекции хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) по 5-10 тыс. ME. При отсутствии овуляции введение ХГЧ повторяют через 1 -2 дня в той же дозе.
Если уровень гормонов (прогестерона и эстрогенов) во 2-й фазе цикла нормальный, НЛФ скорее всего обусловлена поражением рецепторного аппарата эндометрия. В этой ситуации гормональные препараты неэффективны. Очень хорошие результаты дает лечение электрофорезом с медью. С 5-го дня цикла проводят 15 процедур. Такой метод применяют 2 цикла подряд.
Можно использовать и электромагнитное поле мощностью 0,1 мВт/см и частотой 57 гц по 30 минут в течение 10 дней в 1-ю фазу менструального цикла. Отмечаются повышение уровня прогестерона, нормализация антиоксидантной активности плазмы и появление секреторной трансформации эндометрия.
Эффективна также иглорефлексотерапия. В комплексной терапии НЛФ можно использовать и гомеопатический препарат дисменорм по таблетке 3 раза в день в непрерывном режиме в течение 3-6 месяцев.
Лечение во время беременности
У большинства женщин с НЛФ даже несмотря на подготовку к беременности она протекает с проблемами, особенно в I триместре при формировании плаценты. Нередко они возникают во II и III триместрах за счет формирования первичной плацентарной недостаточности, недоразвития миометрия при гипоплазии, а также инфантилизме матки.
Поэтому с первых же недель необходим контроль за развитием плаценты и всех образований плодного яйца. У этой категории пациенток нередко матка отстает в размерах от срока гестации. Гормональное исследование показывает низкий и медленный подъем ХГ, ТБГ. По данным УЗИ более длительное время, чем в норме, отмечается кольцевидный хорион, происходит раннее исчезновение желточного мешка.
Для нормального протекания беременности целесообразно вводить поддерживающие дозы ХГЧ - 5 тыс. ME 2 раза в неделю под контролем уровня ХГ, поскольку он не только влияет на яичники, стимулируя продукцию стероидов, но и обладает прямым действием на эндометрий, повышая его рецептивность и способствуя децидуализации.
Печальный опыт применения диэтилстильбэстрола показал, что следует очень осторожно относиться к использованию гормональных средств при беременности. Эстрогены в этот период вообще не применяют.
В случае недостаточного эффекта ХГЧ или, если проводилась стимуляция овуляции, с 6 недель следует назначить дидрогестерон (дюфастон) в таблетках по 10 мг 2 раза в день.
Гормональная терапия может быть продолжена до 16 недель беременности - до окончания формирования плаценты. Чтобы уменьшить дозу лекарственных средств, гормональное лечение сочетают с физиотерапией, например, с эндоназальной гальванизацией, иглорефлексотерапией.
В последние годы внимание врачей привлекает метод лимфоцитоиммунотерапии (ЛИТ) - иммунизации беременной лимфоцитами мужа или доноров в зависимости от совместимости по системе HLA.
Данные, полученные в результате тщательных иммунологических и эндокринологических исследований, длительных наблюдений (более 20 лет) за рожавшими женщинами и их детьми, дают право утверждать, что это чрезвычайно эффективный метод терапии привычного невынашивания I триместра, обусловленного НЛФ, пороками развития матки, ее гипоплазией или хроническим эндометритом.
ЛИТ оказывает эффект на протяжении 4 недель. Затем метод можно повторить. Он стимулирует развитие плаценты, значительно уменьшая случаи плацентарной недостаточности, токсикоза первой и второй половины беременности, задержки внутриутробного развития.
Противопоказано лечение ЛИТ при аутоиммунных нарушениях и заболеваниях.
Донор должен быть практически здоров и освидетельствован согласно действующей инструкции (приказ № 364 от 14/IX 2001 г. об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов). Кроме того, проводится анализ крови донора (RW, ВИЧ, HBsAg, HCV), а также биохимический (билирубин, ферменты АЛТ, ACT), и только при отрицательных результатах она может быть использована для получения лимфоцитов.
Выделение лимфоцитов производят двумя способами.
У донора берут 50-100 мл крови. В качестве консерванта используют раствор гепарина в физиологическом растворе из расчета 8-10 ЕД на 1 мл крови. Все тщательно перемешивают и инкубируют при 37ºС в течение 1,5-2 часов. После разделения на 2 слоя (верхний - плазма
с лимфоцитами и тромбоцитами, нижний - эритроциты) верхний переносят в ряд стерильных пробирок по 5-10 мл в каждой и центрифугируют 5-10 минут при 1000-1500 об/мин. Затем жидкую часть удаляют, а в пробирки вносят по 5-10 мл стерильного физиологического раствора. Осадок клеток тщательно ресуспендируют, после чего вновь центрифугируют 5-10 минут при таком же количестве оборотов. Жидкую часть опять удаляют, в пробирки добавляют по 1 мл стерильного физиологического раствора, тщательно перемешивают, встряхивая их.
Из всех пробирок смесь сливают в одну и вновь центрифугируют 5-10 минут. Жидкую часть снова удаляют, клетки тщательно перемешивают.
В полученной взвеси лимфоцитов и лейкоцитов определяют количество клеток путем визуального подсчета в камере Горяева. Поскольку морфологический контроль состава клеточной взвеси показал содержание в ней 85-95% лимфоцитов (остальное - лейкоциты), ее называют лимфоцитарной.
Второй способ может быть использован для быстрого получения клеток. 50-100 мл крови забирают в пластиковый мешок, предварительно заполненный 3 мл 3%-ного раствора ЭДТФ Na2 и 12 мл 18%-ного раствора полиглюкина. Все тщательно перемешивают и инкубируют при 37ºС в течение 60 минут. После разделения крови на 2 слоя надавливанием руки на стенки мешка верхний переводят в пробирки по 5-10 мл, центрифугируют 5-10 минут при 1000-1500 об/мин. Затем жидкую часть удаляют, а осадок подвергают такой же обработке, как указывалось выше.
Общее количество клеток должно быть не менее 40 млн, лучше - 80-90 млн. Все манипуляции осуществляют с учетом правил асептики и антисептики.
Полученную взвесь вводят подкожно на передней части предплечья в 8-10 точек и контролируют реакцию на ЛИТ: кожа должна покраснеть, появляются припухлость, небольшой зуд. Все эти явления проходят через 5-7 дней. Если нет реакции, может не быть эффекта от ЛИТ, и это означает, что скорее всего имеется совместимость по системе HLA. Когда нельзя проверить HLA, целесообразнее брать кровь не мужа, а от пула доноров. Через 4 недели ЛИТ следует повторить. Реакция на введение взвеси будет меньше, чем в первый раз.
Проведенные исследования показали, что субпопуляционный состав лимфоцитов в крови женщины после ЛИТ практически не меняется, но повышаются уровни ХГ, эстрогенов и прогестерона, трофобластического бета-глобулина, значительно снижаются уровни СД 56, СД 19+ 5+. Это и есть ожидаемый положительный результат.
Гиперандрогения
Это патологическое состояние обусловлено изменением секреции и метаболизма андрогенов. В той или иной степени им вызваны 46-77% нарушений менструального цикла, 60-74% случаев эндокринного бесплодия и 21-32% - невынашивания беременности.
Гиперандрогения надпочечникого генеза
Это ведущий фактор невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией.
Диагноз помимо видимых проявлений маскулинизации устанавливается на основании повышенного уровня 17a-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерона.
При диагностике этого нарушения, протекающего в стертой форме, возникает необходимость в функциональных тестах. Если уровень 17a-гидроксипрогестерона выше 500 нг/дл, дальнейшего тестирования не производят, поскольку диагноз ясен. Если он ниже 500 нг/дл, но выше 200 нг/дл, проводят пробу с АКТГ (0,25 мл АКТГ вводят в/в). Если после этого уровень 17a-гидроксипрогестерона более 1000 нг/дл, неклассическая форма гиперандрогении надпочечникового генеза подтверждена.
Подготовка к беременности пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией
После такой терапии требуются контроль за гемостазом и повторное определение волчаночного антикоагулянта (ВА). Очень часто после иммуномодулирующей терапии снижается активность антифосфолипидных антител (АФА).
Если после проведенного лечения остаются изменения гемостазиограммы, назначают антиагреганты и/или антикоагулянты либо проводят курс плазмафереза. Из антиагрегантных препаратов наиболее часто и с наибольшим успехом используют аспирин по 100 мг в день. Уже в течение 6-10 суток приема этого препарата тромбоксан А2 /простациклин-баланс изменяется в сторону простациклиновых эффектов.
Противопоказан аспирин при язвенной болезни желудка, гипертензии, повышенной к нему чувствительности.
В связи с тем, что этот препарат накапливается в организме, его прием нужно прекратить за 6-10 дней до ожидаемых родов, так как могут возникнуть геморрагические осложнения у матери и плода, особенно если на фоне приема аспирина начинается угроза выкидыша.
Побочные эффекты: тошнота, боль в эпигастральной области, эрозивно-язвенные поражения желудка, аллергические реакции (следует осторожно применять при бронхообструктивном синдроме), кровоточивость, тромбоцитопения. В значительной степени их можно избежать, если принимать аспирин в кишечно-растворимой оболочке, например, тромбо АСС или аспирин кардио .
Реополиглюкин - это 10%-ный раствор полимера глюкозы - декстрана с добавлением изотонического раствора натрия хлорида. Образуя мономолекулярный слой на интиме сосудов и форменных элементах крови, он снижает электростатическое напряжение, агрегационную способность тромбоцитов через 2 часа после введения. Эффект действия - сутки. Отмечается увеличение объема циркулирующей крови, снижается ее вязкость, инактивируется фибрин путем преципитации, усиливается фибринолитическая активность крови. При беременности значительно увеличивается кровоток в плаценте.
Противопоказания: аллергия, тромбоцитопения, анурия.
Препарат не проникает через плаценту и поэтому безопасен во время беременности.
Побочные эффекты очень редки, но аллергия на реополиглюкин изредка возникает.
Антикоагулянты, которые можно использовать в акушерской практике, - среднемолекулярный и низкомолекулярный гепарины.
Изменение молекулярной массы сказывается на фармакодинамике и фармакокинетике этих препаратов. Они имеют большую биодоступность (98%, а не 30%, как среднемолекулярный гепарин), больший период полувыведения (Т1/2), поэтому вне беременности их можно вводить раз в сутки. Но следует учитывать, что фармакокинетика ГНМ существенно отличается у одних и тех же женщин вне беременности и во время нее вследствие увеличения в этот период объема циркулирующей плазмы, скорости гломерулярной фильтрации, а также из-за продукции в плаценте гепариназы. ГНМ имеют большую скорость клиренса и больший объем разведения, поэтому их концентрация, достигнув пика, быстрее снижается, особенно в конце беременности. В этот период целесообразнее вводить эти препараты 2 раза в день через 12 часов.
У ГНМ есть целый ряд преимуществ перед гепарином средне-молекулярным: они не обладают антитромбиновым свойством и не становятся причиной гипокоагуляции. Противотромботический эффект в основном связан с влиянием на липопротеинассоциированный ингибитор коагуляции. Они способствуют активации фибринолиза, меньше подвержены действию тромбоцитарного фактора -4, поэтому не вызывают иммунообусловленных тромбозов и, по-видимому, гепарининдуцированного остеопороза.
Об эффективности ГНМ можно судить по увеличению АЧТВ, а также активированного времени рекальцификации (АВР), тромбоэластограмме (ТЭГ), активированному десятому фактору (анти-Ха) и количеству тромбоцитов.
Вне беременности больным АФС назначают антикоагулянты непрямого действия, наиболее часто - варфарин . Этот препарат противопоказан пациенткам во время беременности, так как проникает через плаценту и дает пороки развития (варфариновый синдром).
Наиболее опасен варфарин для эмбриона в сроки от 6 до 12 недель беременности. Но если пациентка, имеющая в анамнезе эпизоды тромбоэмболических осложнений, принимала варфарин в тот период, когда забеременела, большой опасности для эмбриона нет. Как только установлена беременность, прием препарата надо прекратить и заменить его гепарином средне- или низкомолекулярным.
Что касается вопроса о целесообразности и необходимости лечения женщин с АФС глюкокортикоидами, он вызывает наибольшие дебаты. Вне беременности эти препараты использовать не следует, так как они часто нарушают менструальный цикл и овуляцию. Впервые глюкокортикоиды были применены для лечения женщин с АФС за рубежом в 1983-1985 годах. Назначение преднизолона и аспирина дало неплохие результаты - благополучный исход беременности был у 60-80% из 20 женщин. Лечение преднизолоном большой группы пациенток в 1991 году оказалось успешным в 87% случаев.
Однако побочные эффекты преднизолона проявились у всех в виде кушингоидного синдрома, акне, у некоторых отмечены инфекционные нетяжелые осложнения.
Позднее многие врачи применяли преднизолонотерапию и у всех наблюдали побочные эффекты: гестационный диабет, гипертензию, инфекционные осложнения. Однако возникали они в тех случаях, когда дозы глюкокортикоидов были более 30 мг в день и применялись длительное время.
При использовании малых доз преднизолона - 5-10 мг в день неблагоприятное воздействие глюкокортикоидов на мать и новорожденного не проявляется. Это объясняется тем, что при беременности повышается способность материнской плазмы связывать глюкокортикоиды, ограничивая их перенос через плаценту. Благодаря высокой ферментативной активности плацентарного барьера и разрушению препаратов в печени их действие на плод незначительное.
Опыт применения прерывистого плазмафереза для лечения пациенток с АФС свидетельствует о нормализации гемостазиологических, иммунологических, биохимических параметров, детоксикационном эффекте, что дает основание использовать этот метод у женщин с привычным невынашиванием.
Таким образом, на этапе подготовки к беременности женщинам с АФС следует проводить антибактериальную, противовирусную, иммуномодулирующую терапию и нормализацию параметров гемостазиограммы. Только после этого разрешается забеременеть.
Со 2-й фазы предполагаемого фертильного цикла желательно назначать 5 мг преднизолона или 4 мг метилпреднизолона утром после завтрака, чтобы уменьшить влияние препарата на надпочечники.
За 2 дня до ожидаемой менструации женщина должна пройти тест на беременность, и если он положительный, ей проводят исследование гемостазиограммы и определяют уровень ВА.
Тактика ведения беременности
В I триместре, наиболее опасном периоде для аутоиммунной патологии, контроль за гемостазом необходим каждые 2 недели. Со 2-го дня после овуляции пациентка должна получать 5 мг преднизолона или 4 мг метипреднизолона в день, а также витамины для беременных либо метаболические комплексы, фолиевую кислоту, а при необходимости антиагреганты и/или антикоагулянты.
Из антиагрегантов в I триместре предпочтительнее дипиридамол - по 25 мг (1 драже) 3 раза в день.
При появлении признаков гиперкоагуляции или растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) добавляют инъекции гепарина среднемолекулярного - по 5 тыс. ME 3 раза в день или ГНМ надропарина калыдиум - подкожно по 0,3 мл (2850 ME) 1-2 раза вдень либо дальтепарина содиум - подкожно по 0,2 мл (2,5 тыс. ME) 2 раза в день до нормализации параметров гемостаза.
Альтернативный вариант антикоагулянтной и антиагрегантной терапии - реополиглюкин (400 мл) и гепарин (10 тыс. ME) в/в капельно через день. На курс лечения - 2-3 капельницы.
Этот вариант лечения можно использовать практически в течение всей беременности, чтобы избежать длительного приема сочетания глюкокортикоидов и гепарина.
Как уже упоминалось, все пациентки с АФС имеют хроническую вирусную инфекцию. В связи с особенностями течения беременности и применением даже минимальных доз глюкокортикоидов возможна ее реактивация. Поэтому в этот период рекомендуется провести 3 курса профилактической терапии, которая состоит из троекратного введения в/в иммуноглобулина по 25 мл через день и вагинальных свечей с вифероном. Малые дозы иммуноглобулинов не подавляют их собственную продукцию в организме, но стимулируют защитные силы. Повторно вводят иммуноглобулин в 24 недели беременности и перед родами.
Неотъемлемая часть ведения беременности у пациенток с АФС - профилактика плацентарной недостаточности.
Профилактика тромбоэмболических осложнений после родов
Послеродовой период наиболее опасен для здоровья женщины с АФС, так как в это время чаще, чем при беременности, наблюдаются тромбоэмболические осложнения.
С целью их профилактики необходимо продолжать прием преднизолона в течение 2 недель после родов по 5-10 мг в день. На 3-5-й день после родов надо оценить систему гемостаза. При выраженной гиперкоагуляции целесообразно провести короткий курс гепаринотерапии - подкожно по 10 тыс. или 20 тыс. ME вдень 10-12дней (Дальтепарин содиум предпочтительнее) и назначить аспирин по 100мг в день (лучше тромбоасс или аспирин кардио) в течение месяца.
При появлении боли в суставах, лихорадки, протеинурии и других симптомов аутоиммунных заболеваний показано обследование у специалиста-ревматолога, так как нередко субклинические аутоиммунные нарушения предшествуют манифестным формам аутоиммунных заболеваний.
Сенсибилизация к хроническому гонадотропину человека (ХГЧ)
Подготовка к беременности
Основанием для определения аутосенсибилизации к ХГЧ служат
Привычное невынашивание беременности
искусственные аборты в анамнезе
использование гонадотропных препаратов с целью стимулирования овуляции
инфекционные и аллергические заболевания
Таких пациенток готовят к беременности так же, как женщин с АФС. Отличительная особенность - необходимость коррекции недостаточности лютеиновой фазы, которая наблюдается более часто при сенсибилизации к ХГЧ. Рекомендуются курсы системной энзимотерапии. Нарушения в системе гемостаза у женщин этой категории вне беременности наблюдаются очень редко, но если они есть, целесообразно назначить антиагреганты и/или антикоагулянты.
Глюкокортикоиды (преднизолон , метилпреднизолон) показаны во 2-ю фазу цикла после овуляции, определяемой по графику ректальной температуры. Подбор дозы проводят индивидуально с учетом уровня антител, отягощенности анамнеза, индивидуальной переносимости. Как правило, назначают 5 мг или 10 мг преднизолона утром после завтрака.
Такая подготовка позволяет снизить количество осложнений в I триместре: угрозу прерывания беременности, развитие хронической формы ДВС-синдрома (десиминированного внутрисосудистого свертывания), сократить длительность противотромботической терапии и уменьшить дозы глюкокортикоидов.
Ведение беременности
Глюкокортикоидную терапию следует продолжать с наступлением беременности, а дозы корригировать в зависимости от конкретной клинической картины. Как правило, в сроки повышения уровней антител в 20-24, 33-34 недели беременности дозу преднизолона целесообразно увеличить на 2,5-5 мг в день, что обеспечит снижение степени тромбофилических осложнений.
Противотромботическая терапия уже в I триместре направлена на купирование гиперкоагуляции в плазменном звене гемостаза и хронического ДВС-синдрома. При этом длительное подкожное введение гепарина (надропарина кальциум либо дальтепарина содиум) более эффективно, чем в/в дробное введение гепарина.
Контроль за гемостазом необходимо проводить еженедельно в связи с большой вариабельностью его показателей. Профилактика активации вирусной инфекции и плацентарной недостаточности аналогична той, что рекомендуется для пациенток с АФС.
В послеродовом периоде тромбофилических осложнений при сенсибилизации к ХГЧ практически не наблюдается, поэтому контроль за гемостазом уже не требуется. Постепенно за 3-4 дня надо снизить уровень глюкокортикоидов, если доза была выше 10 мг в день, и за 2-3 дня при меньшей дозировке.
Одной из самых острых проблем акушерства и гинекологии является невынашивание беременности. К сожалению, от этого не застрахована ни одна женщина, но есть факторы риска, которые увеличивают вероятность данного происшествия. По данным разных источников, около 10-25% всех беременностей заканчиваются невынашиванием, а привычное невынашивание встречается в 1% случаев. Привычным невынашиванием называют случаи, когда беременность самопроизвольно прерывается два и более раз подряд.
Во время беременности женский организм претерпевает множество изменений, одно из которых — сильнейшее ослабевание иммунитета. По этой причине многие хронические заболевания обостряются, а к ним нередко присоединяются различные инфекции. Чтобы избежать этого, женщине обязательно пройти полное обследование, сдать все анализы, тем самым снизив риск неприятных последствий и осложнений.
Чем может быть обусловлено привычное невынашивание беременности?
Выделяют две группы причин данного состояния. К первой относят различные социальные и биологические факторы, которые, как ни странно, занимают далеко не последнее место по важности. Это может быть неудовлетворенность семейной жизнью, рискованный возраст (до 18 или после 35 лет), неблагоприятная экологическая обстановка, вредные привычки, низкое социальное и финансовое положение, неправильное питание или вредные условия труда.
Вторая, более обширная, группа причин так или иначе связана с медициной: врачебные ошибки, состояние плода, состояние здоровья родителей.
- Генетические причины: сбалансированные хромосомные перестройки, изменение набора хромосом (моносомия, трисомия, полиплоидия). Иногда эти изменения вызваны воздействием вредных факторов, например, облучения, прием некоторых медикаментов. На долю генетических факторов приходится 3-6% невынашивания.
- Анатомические причины: врожденные пороки матки (ее неправильное расположение, измененный размер, перегородка), приобретенные аномалии (внутриматочные синехии, подслизистая миома, полип эндометрия). Данные патологии становятся причинами привычного невынашивания в 10-16%.
- Истмико-цервикальная недостаточность (несостоятельность шейки матки) определяется как причина привычного невынашивания в 13-20%.
- Эндокринные причины: сбой или невозможность синтеза, избыток или дефицит гормонов, надпочечниковая гиперандрогения или адреногенитальный синдром. Гормональный дисбаланс становится причиной 8-20% привычного невынашивания.
- Поликистоз яичников.
- Инфекционные заболевания.
- Иммунологические причины: аутоиммунные и аллоиммунные.
- Антифосфолипидный синдром.
- Нарушения свертываемости крови (тромбофилия).
Классификация случаев невынашивания беременности
Существует несколько оснований классификации случаев невынашивания беременности. Первым из них является разделение в зависимости от срока возникновения:
- Самопроизвольный (спонтанный, спорадический) аборт. Данное состояние, в свою очередь, подразделяется на ранний, который случается до 12-ой недели беременности, и поздний (с 12-ой по 22-ую недели). Сюда относят все случаи прерывания беременности до 22-ой недели, а также при весе плода менее 500 граммов.
- Преждевременные роды, которые, по ВОЗ, классифицируются на сверхранние (с 22 по 27 неделю), ранние (с 28 по 33 неделю), преждевременные (с 34 по 37 неделю).
В зависимости от стадии выделяют:
- Самопроизвольный аборт: угроза аборта, аборт в ходу, неполный и полный аборт.
- Преждевременные роды: угрожающие, начинающиеся и начавшиеся.
Отдельно называют инфицированный (септический) аборт, несостоявшийся аборт (замершая или неразвивающаяся беременность).
Какие анализы нужны при невынашивании беременности?
Поскольку причин невынашивания много, обязательно нужно выявить причину конкретного невынашивания и назначать эффективную терапию. Диагностика может проводиться специалистами: терапевтом, эндокринологом, инфекционистом, гинекологом, иммунологом, генетиком, а также врачом-андрологом (для потенциального отца).
Диагностические мероприятия насчитывают несколько десятков процедур, среди которых наиболее показательными являются:
- Биохимический анализ крови;
- Анализ крови на сахар;
- Исследование на половые гормоны (иногда может потребоваться несколько анализов в 2-3 циклах подряд);
- УЗИ малого таза;
- Мазок на флору;
- Посев на флору;
- ПЦР-диагностика из цервикального канала на предмет инфекций;
- ИФА крови на предмет вирусных заболеваний;
- Общий анализ мочи;
- Биопсия эндометрия матки с последующим гистологическим исследованием;
- Гистохимия лимфоцитов крови;
- Гемостазиограмма;
- HLA-типирование;
- Определение уровня гомоцистеина в крови;
- Волчаночный антикоагулянт;
- Определение иммунного статуса;
- Определение интерферонового статуса;
- Кариотипирование (при необходимости);
- Эмбриотоксические факторы;
- Расширенная кольпоскопия, мазки на онкоцитологию.
Как правило, часто врачи ограничиваются несколькими самыми простыми исследованиями, например, расширенным анализом крови и УЗИ малого таза. Но иногда причину невынашивания долго не удается установить, поэтому требуется пролонгированное обследование, исследование динамики ряда показателей, консультация обоих родителей.
В некоторых случаях на установление причины уходит несколько месяцев, но при этом врач может точно назвать предпосылки, назначить курс терапии и предотвратить повторное прерывание беременности.
Профилактика невынашивания беременности
Профилактика невынашивания начинается с заблаговременного планирования беременности. Пренебрегать походом в женскую консультацию нельзя, поскольку будущей матери необходимо узнать состояние здоровья, при необходимости — вылечить заболевания, которые могут помешать нормальному течению беременности. Также рекомендуется пройти обследование будущему отцу, возможно, сделать спермограмму.
Каждая женщина должна исключить все факторы, которые могут навредить плоду: частые стрессы, негативное воздействие от вредных привычек (прием алкоголя, курение), переохлаждение и простудные заболевания.
Беременной женщине не желательно посещать общественные места, которые являются "рассадником" возбудителей различных болезней: бани, сауны, бассейны, косметологические кабинеты, стерильность которых вызывает сомнение. Особенно осторожным следует быть женщинам со слабым иммунитетом или имеющим в анамнезе невыношенную беременность.
Наконец, всегда нужно помнить о правильном питании, прогулках на свежем воздухе, здоровом 8-часовом сне и своевременной консультации врача. При беременности нельзя пренебрегать плановыми визитами к гинекологу, а также посещать специалиста при появлении подозрительных симптомах (боли внизу живота, слабость, появление странных выделений и другие).
Невынашивание беременности действительно является актуальной проблемой, несмотря на достижения медицины. В связи с ухудшением качества жизни (сидячая работа, пассивный образ жизни, неправильное питание, плохая экологическая обстановка) наилучшим способом обезопасить себя от прерывания беременности является здоровая профилактика, положительный настрой и любовь к себе и своему будущему ребенку.
Специально для - Елена Кичак
Невынашивание - это самопроизвольное прерывание беременности, когда либо происходит выкидыш, либо беременность перестает развиваться (замершая беременность). Это может случиться на любых сроках.
Какие причины приводят к невынашиванию на поздних сроках?
На последних неделях, когда плод почти доношен, его гибель чаще всего связана с повышенной свертываемостью крови у женщины. Бывает невынашивание, связанное со слабостью шейки матки, врачи называют это истмико-цервикальной недостаточностью. В этом случае матка не в силах удержать плод. Это происходит обычно на сроках 20-24 недели и связано с анатомической особенностью женщины или гормональным дисбалансом.
По моему мнению, когда выкидыш происходит на поздних сроках из-за истмико-цервикальной недостаточности, это прямой недосмотр врача. Есть определенные сроки беременности, когда врач обязан смотреть шейку матки у беременной женщины, чтобы вовремя принять меры и уберечь женщину от выкидыша. Начиная с 16 недель беременности, врач должен проводить осмотр шейки у пациентки. Будущие мамы также должны помнить об этом.
Подберем и запишем
к врачу бесплатно
Скачать бесплатное приложение
Загрузить на Google Play
Доступно в App Store
Что становится причиной невынашивания на ранних сроках беременности?
Наиболее частые причины невынашивания на ранних сроках - проблема эндометрия, когда матка не дает шансов плодному яйцу прикрепиться к стенке. Это может быть связано с гормональной недостаточностью, либо с проблемой хронического эндометрита. Факторов развития эндометрита несколько. Это гормональные проблемы, когда у женщины вырабатывается недостаточное количество нужных гормонов, воспалительный процесс, вызванный не диагностированными или не долеченными половыми инфекциями, например, вирусом папилломы человека, а также длительный влагалища (гарднереллез).
Можно ли знать заранее, что возникнут проблемы с вынашиванием беременности?
Да, конечно. Женщина должна г , подходить осознанно к этому важному этапу в жизни. Желательно еще до зачатия пройти обследование у врача. В него включается осмотр, взятие анализов, кольпоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой шейки матки и влагалища, выявить очаги поражения, определить доброкачественные и злокачественные .
Если женщина не болела , то до беременности лучше сделать прививку. Это вирусное заболевание очень заразное и во время беременности на ранних сроках становится почти 100%-ным показанием для прерывания беременности, так как приводит к тяжелым поражениям плода.
Кто еще попадает в группу риска по невынашиванию?
В группе риска женщины, у которых повышенная свертываемость крови, часто скрытая. Это может проявиться только во время беременности. Если в семье у близких родственников в возрасте до 60 лет были инфаркты, синдром внезапной смерти, значит, вы попадаете в эту группу риска. Если такие случаи были, надо обязательно сдавать кровь на свертываемость до беременности и, начиная с ранних сроков, регулярно проверяться.
Повышенная свертываемость крови хорошо и легко корректируется, и врачи дают хорошие прогнозы по дальнейшей беременности и родам. Главное, серьезно подходить к своему здоровью и здоровью будущего ребенка, заблаговременно посещать врача и давать ему как можно полную информацию.
На фоне повышенной свертываемости крови у женщины во время беременности, кроме невынашивания, могут возникнуть и другие проблемы: нехватка кислорода у плода, задержка развития и маловесие плода, а также гестоз, нефропатия, преэклампсия и эклампсия беременных. Таких осложнений также можно избежать, если вовремя скорректировать показатели свертываемости крови. Лишний вес или его недостаток тоже являются факторами риска для невынашивания беременности.
Бывают ли какие-то факторы невынашивания, которые нельзя спрогнозировать?
Да, это генетические, случайные повреждения, которые невозможно спрогнозировать. Они бывают очень редко. Еще реже происходит генетическая или иммунологическая несовместимость супругов. Но чаще всего невынашивание вызывается проблемами, которые можно спрогнозировать и предотвратить их последствия. Для этого женщина должна проходить обследования до беременности. Если все учтено, найдена причина, по которой, например, ранее был выкидыш или даже не один, замершая беременность, то прогноз очень хороший, чтобы женщина доносила и родила ребенка.
Мужчине надо проходить обследование наряду с женщиной?
Да, есть мужской фактор невынашивания. Процесс прикрепления плодного яйца к стенке матки напрямую зависит от того, какой сперматозоид привел к зачатию. Если он был некачественный, то беременность может замереть. Мужчине стоит до зачатия сдать спермограмму. Если у женщины в анамнезе уже есть замершая беременность, то врач обязательно посоветует мужу пройти это обследование. Профилактика невынашивания очень важна.
Как повысить сознательность женщин перед планированием беременности?
Чаще всего заранее обследуются те женщины, у которых уже есть какие-то проблемы со здоровьем или были проблемы именно с вынашиванием беременности. Если проблем не было, то обычно к врачу приходят уже для того, чтобы подтвердить и вести беременность. К сожалению, очень редко, кто сознательно подходит к этому вопросу, готовится к беременности, проходит обследования, даже если ничего не беспокоит.
Обследование на этапе планирования беременности - залог ее благополучного развития Однако сейчас риски по невынашиванию очень высоки: люди испытывают различные дефициты - витамина D, железа (у многих скрытая железодефицитная анемия), йода и другое. Нехватка йода влияет на функцию щитовидной железы, которая отвечает за выработку гормонов в организме, в том числе и ответственных за благополучную беременность. Когда женщина к нам приходит, мы смотрим, какие дефициты она испытывает, и корректируем их, ведь в организме все взаимосвязано.
Если у женщины были проблемы с вынашиванием - выкидыши, замершие беременности, надо идти в специализированные медицинские учреждения, которые занимаются именно этой проблемой. В женской консультации обычно очень большой поток пациенток, на каждую отводится небольшое количество времени, и хорошо, если врач направит женщину к специалисту на дополнительные обследования.
Если беременность была самопроизвольно прервана, то обычно дается полгода на выяснение причин выкидыша или замершей беременности, прежде чем женщина попробует снова забеременеть. Потеря беременности для женщины - одно из самых страшных несчастий в жизни. Часто женщина может годами безуспешно пытаться выносить ребенка, но так и не выяснить причину. Поэтому лучше сразу обращаться в специализированное учреждение и проходить дополнительные обследования. Невынашиванием занимается гинеколог-эндокринолог или акушер-гинеколог, который делает акцент в работе именно на этой проблематике. У нас в клинике решение проблем невынашивания - основной вид деятельности.
Предисловие Эта статья является переводом текста, размещенного на сайте американской организации March of Dimes, занимающейся информационной поддержкой по вопросам беременности, родов и здоровья новорожденных. Оригинал статьи находится здесь: http://modimes.org/printableArticles/681_1192.asp?printable=true Брошюра с данной статьей обычно выдается в госпиталях женщинам, перенесшим выкидыш или операцию в связи с неразвивающейся беременностью и в самом общем виде описывает возможные причины случившегося. Перевод дополнен пояснениями и комментариями, которых нет в оригинальном тексте. Такие дополнения выделены курсивом . Общий перевод сделан ; редакция перевода, дополнения и перевод медицинских терминов: и . Мы не возражаем против свободного использования текста в любых целях, кроме коммерческих. Невынашивание беременности Cрыв беременности - это глубоко печальное и пугающее переживание. Беременность, которая казалась нормальной, неожиданно заканчивается, оставляя несостоявшихся родителей с чувством опустошения. Около 15 процентов распознанных беременностей оканчиваются таким образом . Невынашивание подразумевает самопроизвольное прерывание беременности, произошедшее на сроке до 20 недель, т.е. раньше, чем плод в состоянии выжить вне матки. Большинство выкидышей происходит до 12 недель беременности. Предполагается, что в целом до 50 процентов всех беременностей заканчивается выкидышем, т.к. часто прерывание происходит еще до того, как женщина узнает, что она беременна . В чем причины невынашивания? Причины невынашивания до конца не понятны. Если женщина подвержена невынашиванию первого триместра беременности, ее врач часто не может определить причину. Однако большинство выкидышей происходит, когда беременность имеет ненормальное течение. Обычно, в таких случаях женщина и ее врач ничего не могут сделать, чтобы предотвратить это. В ряду факторов, известных как вызывающие невынашивание первого триместра беременности, самый распространенный фактор - хромосомные аномалии плода. Хромосомы - это микроскопические вытянутые структуры, находящиеся внутри каждой клетки, в которых содержатся наши гены, задающие все свойства человека: от цвета глаз до работы внутренних органов. Каждый человек имеет 23 пары хромосом, т.е. всего 46, в которых одна наследуется от матери и одна от отца. Две хромосомы из каждого набора называются половыми и определяют пол человека (XX - женский, XY - мужской), остальные хоромосомы принято называть соматическими. До 70% всех выкидышей, происходящих в первом триместре, обусловлено аномалиями соматических хромосом у плода . Большинство хромосомных аномалий плода является результатом участия в оплодотворении дефектной яйцеклетки или сперматозоида. Еще до наступления беременности, яйцеклетка и сперматозоид в процессе своего созревания делятся, чтобы сформировать зрелые половые клетки с 23 хромосомами. Иногда, клетки делятся несимметрично, образуя яйцеклетку или сперматозоид с недостаточным (22) или избыточным (24) количеством хромосом. В таких случаях образовавшийся эмбрион обладает хромосомной аномалией и обычно происходит выкидыш. Самым распространенным хромосомным дефектом является трисомия, когда эмбрион образован с участием половой клетки с 24 хромосомами, в результате чего у плода будет не 46 (23+23), а 47 (24+23) хромосом. Большинство трисомий по соматическим хромосомам приводят к нежизнеспособности плода, и тогда происходит выкидыш в ранние сроки беременности. Лишь немногие из соматических трисомий "донашиваются" до более больших сроков. Примером последнего является болезнь Дауна (трисомия по 21 хромосоме). Хромосомные нарушения учащаются с возрастом, и женщины старше 35 лет имеют более высокий риск невынашивания, чем более молодые женщины. Последние исследования показывают, что возраст отца более 40 лет так же повышает риск невынашивания беременности и риск трисомии по 21 хромосоме. . Хромосомные аномалии также могут быть причиной неразвивающейся беременности. В таком случае может формироваться "пустое", т.е. не содержащее эмбриона, плодное яйцо, как по причине того, что эмбрион не сформировался, так и потому, что он очень рано прекратил свое развитие. На ранних сроках, женщина может заметить, что симптомы беременности прекратились, при этом могут появиться темно-коричневые вагинальные выделения. Ультразвуковое исследование показывает пустое плодное яйцо. При пустом плодном яйце в конечном счете произойдет выкидыш, однако он может не наступить и в течение нескольких недель. Поскольку ожидание выкидыша может быть травмирующим, врач часто предлагает женщине произвести чистку матки. Однако ожидание естественного выкидыша в таких случаях не должно причинять вреда здоровью женщины или снижать шанс на успех повторной беременности. Женщина и ее врач должны выбрать наиболее подходящее решение. Другие факторы, которые могут вносить свой вклад в раннее прерывание беременности, это гормональные нарушения, инфекции, и проблемы со здоровьем матери (такие как недостаточно контролируемый диабет, системная красная волчанка, или нарушения функции щитовидной железы. Последние исследования также показывают, что женщины, имеющее бактериальные вагинозы, в девять раз чаще подвержены риску невынашивания, чем неинфицированные женщины ). Образ жизни матери также может повысить риск невынашивания первого триместра. Исследования дают основания полагать, что женщины, употребляющие алкоголь, курящие или употребляющие наркотические вещества, имеют повышенный риск невынашивания . Имеется исследование, которое дает основание полагать, что женщины, использующие обезболивающие средства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен) или аспирин, незадолго до или после зачатия, также имеют повышенный риск невынашивания . Невынашивание второго триместра часто имеет своей причиной нарушения, связанные с маткой (например, неправильная форма матки) или ослабленную шейку матки, которая раскрывается преждевременно. Также как и для первого триместра, инфицирование матери или хромосомные аномалии могут вызвать и позднее невынашивание. Предполагается, что хромосомные аномалии вызывают около 20% случаев невынашивания второго триместра . Определенные аутоиммунные заболевания у матери (такие как волчанка) также могут служить причиной невынашивания. Такие факторы, как занятие сексом, работа вне дома (за исключением случаев, когда женщина работает с опасными химическими препаратами), или физическая нагрузка обычно не увеличивают риск невынашивания. Каковы симптомы начавшегося выкидыша? Вагинальное кровотечение, иногда сопровождающееся менструально-подобными спазмами или, реже, болями в животе, могут свидетельствовать об угрозе выкидыша. Важно иметь в виду, что множество женщин имеют кровянистые выделения на ранних сроках беременности и большинство из них не заканчиваются выкидышем. Женщине необходимо обратиться к своему врачу, если она заметила любое кровотечение, даже небольшое, в период беременности. Врач может произвести внутреннее обследование, чтобы убедиться, не раскрылась ли шейка матки (что означает, что выкидыш может вот-вот произойти), и в некоторых случаях ультразвуковое обследование или анализ крови. Если выкидыш случился, женщине рекомендуется сохранить любые абортированные ткани в чистом контейнере и принести их к доктору. Какое лечение требуется для женщины, перенесшей выкидыш? Большинству женщин, перенесших выкидыш на ранних сроках, не требуется никакого лечения. Матка очищается самостоятельно, как при менструации. Однако, в некоторых случаях доктор может рекомендовать чистку, в частности, если кровотечение сильное или если есть риск инфекции, а также если ультразвуковое исследование показывает, что в матке остались посторонние ткани (что может привести к сильному кровотечению). Какие исследования необходимо предпринять после выкидыша? Врачи обычно не производят никаких исследований после первого выкидыша, который произошел в первом триместре. Причины раннего прерывания беременности часто неизвестны, хотя обычно подразумеваются хромосомные аномалии. Если женщина перенесла выкидыш во втором триместре или два и более в первом триместре, обычно рекомендуются исследования, чтобы помочь определить причины. Обычно предлагаются следующие исследования:
Что служит причиной повторяющегося невынашивания? Хотя выкидыш обычно бывает однократным, около 1 или 2 процентов пар переживают 2, 3 или более выкидышей подряд . В некоторых из этих случаев, как минимум у одного из партнеров в паре имеются скрытые проблемы, которые и вызывают невынашивание. Пары, которые перенесли 2 или более выкидыша, должны предпринять комплексное медицинское обследование, и попытаться выяснить причину невынашивания, и что необходимо сделать для предотвращения выкидыша в дальнейшем. Однако, исследования позволяют выяснить причины повторяющегося невынашивания не более чем у 50 процентов пар . Ниже некоторые известные причины повторяющегося невынашивания:
2. Wilcox, A.J., et al. Incidence of Early Loss of Pregnancy. New England Journal of Medicine, July 1988, volume 319, number 4, pages 189-194.
3. Hogge, W.A. The Clinical Use of Karyotyping Spontaneous Abortions. American Journal of Obstetrics and Gynecology, volume 189, number 2, August 2003, pages 397-402.
4. Leitich, H., et al. Bacterial Vaginosis as a Risk Factor for Preterm Delivery: A Meta-Analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, July 2003, volume 189, number 1, pages 139-147.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Repeated Miscarriage. ACOG Education Pamphlet AP100, Washington, DC, February 2000.
6. Li, D.K., et al. Exposure to Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs During Pregnancy and Risk of Miscarriage: Population Based Cohort Study. British Medical Journal, August 2003, volume 327, page 368.
7. Kuehnert B. and Nieschlag E. Reproductive functions of the ageing male* Human Reproduction Update, 2004, volume 10, number 4, pages 327-339.
8. Oates-Whitehead, R.M. et al. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst Rev. 2003 volume 4, CD003511.
Под невынашиванием подразумевают самопроизвольное прерывание беременности в период до полных 37 недель. От общего числа диагностированных беременностей смертность плода возникает в 15 - 20% случаев. Данная статистика является большой акушерско - гинекологической проблемой и нередко ведет к серьезным психологическим последствиям для всей семьи. О возможных причинах невынашиваемых беременностей, о диагностике, лечении и профилактике таких патологий подробно рассмотрено в статье.
Причины невынашивания беременности
- генетические аномалии плода
Самопроизвольные выкидыши, возникающие вследствие генетических нарушений, изучены медициной достаточно глубоко. В структуре причинно - следственных связей данный фактор составляет до 5% от всех иных. В первом триместре процент выкидышей в 40 - 60% случаев происходит по причине аномалий хромосом зародыша.
Самый распространенный тип хромосомного отклонения - аутосомная трисомия, когда в клетках содержится повышенное число гомологичных хромосом. Хромосомная или генная мутация ведет к нежизнеспособности эмбриона и его нарушенное развитие внутри околоплодных вод. Также довольно часто встречаются признаки триплоидии или тетраплоидии, характеризующиеся развитием в клетке вместо двух хромосом трех или четырех.
Все это приводит к тому, что уже на сроке 3 - 5 недель беременность замирает на этапе имплантации и скоротечно прерывается.
- инфекционные заболевания матери
В результате попадания инфекции в организм матери через плаценту зараза также проникает к плоду через кровь. Женщина при этом может не подозревать о наличии у нее микроорганизмов, либо испытывать характерные для заболевания симптомы. Проходя сквозь плаценту, возбудитель провоцирует плацентит с соответствующими гистопатологическими изменениями.
Справка! В организм плода могут иметь доступ различные бактерии (грамотрицательные и грамположительные кокки, листерии, трепонемы и микобактерии), вирусы и простейшие по типу плазмодии и токсоплазмы.
Влияние инфекции, тяжесть поражения на плод зависит от способности его дать иммунный ответ. Также во многом патологические изменения в теле эмбриона зависят от продолжительности болезни матери и состояния ее защитных механизмов организма.
В связи со многими инфекциями меняется влагалищная микрофлора. В результате этого анаэробные условно-патогенные бактерии качественно и количественно меняют состав микрофлоры влагалища и шейки матки. Увеличивается интенсивность колонизации микроорганизмов и повышается частота их выделения.
- эндокринные причины
Эндокринные факторы влияют на самопроизвольное прерывание беременности в 17 - 23% случаев. К ним относят:
- Неполноценность лютеиновой фазы. Полноценная трансформация и качественная подготовка эндометрия к оплодотворению яйцеклетки происходит только при достаточном уровне эстрогенов и прогестерона. Лютеиновая фаза нарушается при повышенном уровне пролактина и смещении срока овуляции. На фоне этого нарушается рост и полноценное созревание фолликулов и образуется патологическое желтое тело.
- Повышенный уровень надпочечниковых и яичниковых андрогенов. Возникает низкое предлежание плаценты, что ведет к неполноценному развитию эмбриона и угасание его функций.
- Риск невынашивания плода часто наблюдается у женщин, страдающих заболеванием щитовидной железы.
- При сахарном диабете выносить ребенка очень сложно.
- аутоиммунные причины
Аутоиммунные факторы занимают 40 - 50% случаев от всех недоношенных беременностей. Чужеродный агент в идеале должен быть распознан за счет иммунного ответа в организме матери. Данную роль на себя берут антитела HLA, которые делят на два вида:
- Антигены А, В и С. Их роль сводится к распознаванию трансформированных клеток.
- Антигены DR, DP, DQ. В процессе иммунного ответа обеспечивают взаимодействие между макрофагами и Т-лимфоцитами.
Важно! При нарушении взаимодействия одного из этих видов антигенов возникает сдвиг в развитии эмбриона. Зародыш не может полноценно существовать в околоплодных путях матери и начинается его отторжение.
- патологии женских половых органов
Женские половые органы могут иметь врожденную или приобретенную патологию. К врожденным порокам развития относят нарушение в работе маточных протоков, аномалии и ветвления маточных артерий. Приобретенными являются синдром Ашермана, эндометриоз и миома матки.
Во всех этих ситуациях прерывание беременности происходит из-за нарушения процесса имплантации плодного яйца. При этом часто возникает тесное расположение внутренних половых органов, что влечет к повышенной возбудимости инфантильной матки. Угроза выкидышей в таких случаях может наблюдаться на различных сроках.
- истмико-цервикальная недостаточность
Является наиболее частой причиной перинатальных потерь на втором триместре беременности (около 13 - 20% случаев). Характеризуется патологическим укорачиванием шейки матки с неминуемым ее раскрытием, что и ведет к потере ребенка.
Как правило, истмико-цервикальная недостаточность присутствует у тех женщин, которые прежде делали аборты или имели разрывы в предыдущих родах. Шейка матки при этих процессах сильно повреждается и неполноценно выполняет отведенную ей функцию.
Матка также может иметь врожденный порок развития и не справляться с повышенной нагрузкой во время вынашивания ребенка, например, при многоводии, крупном плоде или многоплодной беременностью.
- резус-конфликт
При отсутствии у матери резуса, организм реагирует на его вторжение, распознает как чужеродный белок и вырабатывает соответствующие антитела. Данная реакция призвана защитить внутреннюю среду матери от проникновения чужеродного генетического материала. При отрицательном резусе при беременности антитела начинают контактировать с резус - антигеном в эритроцитах, непосредственно на поверхности плода. Клетки крови при этом разрушаются и их продукты распада преобразуются в токсический билирубин.
Сниженное количество эритроцитов вызывает анемию, а билирубин говорит о своем воздействии за счет вызванной желтухи. При этом моча и кожа становятся желтого цвета, просвет пуповинной и печеночных вен сужается, повышается давление в системе портальной вены. Вследствие этого нарушается обмен веществ и синтез белка в печени. Плод не может полноценно развиваться в таких условиях и вскоре погибает.
- другие причины
К иным распространенным причинам невынашивания беременности можно отнести:
- Социальные факторы. Тяжелые условия труда во время беременности, работа в ночные и внеурочные смены.
- Стрессовые ситуации на работе и дома.
- Наличие пагубных привычек после зачатия (курение, алкоголь).
- Отягощенный анамнез. Сюда можно отнести прошлые неудачные беременности, бесплодие, лечение ЭКО, кесарево сечение или проведение операций на органах малого таза.
- Возрастные причины. Угрозам невынашивания плода подвержены девушки младше 16 лет и женщины старше 35 лет.
Классификация невынашивания беременности
В зависимости от сроков гестации выделяют следующую классификацию невынашивания беременности:
- самопроизвольное прерывание (до 28 недель);
- преждевременные роды (на сроке от 28 до 37 недель).
Самопроизвольное прерывание делят на три класса:
- Раннее. С момента зачатия до 12 недель. Данная патология проявляется в 85% из всех случаев.
- Позднее. На 13 - 21 недели после зачатия.
- Самопроизвольное прерывание на 22 - 27 неделе беременности.
Диагностика
Внимание! Врач для диагностирования возможного невынашивания плода изначально опрашивает пациентку на наличие определенной симптоматики. Характерными клиническими признаками являются тянущие боли в нижнем отделе живота и кровянистые выделения из половых органов. При непостоянстве данных симптомов можно говорить о кратковременном тонусе матке, а при их цикличности и постоянстве - об угрозе невынашивания плода.
Женщине требуется пройти комплексное обследование:
- Сдать анализы крови. Кровь следует предоставить обоим родителям, чтобы определить хромосомные аномалии, а также гормональные и иммунологические сдвиги.
- Пройти тест на хромосомные аномалии абортированных тканей. При выкидыше берутся остатки генетического материала, и ведется исследование на причинно-следственные факторы случившейся патологии.
- Ультразвуковое исследование матки и гистероскопия. Полость матки поддается целостному обследованию за счет введения в ее область видеокамеры.
- Гистеросальпингография. Особое исследование матки, основанное на введении в нее контрастных веществ. С помощью этого метода удается выявить многие маточные заболевания.
- Биопсия внутреннего слоя матки (эндометрия). Гормональное обследование небольшого кусочка ткани, взятого из слизистой оболочки матки.
Лечение
Лечение женщине в зависимости от причин невынашивания плода назначает врач. В случае неполноценной лютеиновой фазы назначаются седативные препараты на растительной основе, гормональные (Дюфастон, хорионический гонадотропин) и спазмолитические средства по типу Но-шпы. На фоне сенсибилизации к прогестерону прописывают Дюфастон, глюкокортикоиды и иммунноглобулиновые препараты.
Плацентарную недостаточность лечат Пирацетамом, Актовегином и Инфезолом. При риске преждевременного излития околоплодных вод или при присутствии в организме инфекционных возбудителей применяются токолитические средства, антибиотики, антигрибковые и бактериальные лекарства.
При малейшей угрозе невынашивания беременности женщине прописывается строгий покой. Врач в зависимости от анализов пациентки назначает ей лечение по схеме такими препаратами, как сульфат магния, сульфат гексопреналина и сальбутамола, фенотерол, Индометацин, Нифедипин, Капронат оксипрогестерона. Для расслабления матки применяют немедикаментозные процедуры по типу маточной электрорелаксации и иглорефлексотерапии.
В случае непереносимости каких-то лекарственных препаратов, при наличии аллергических заболеваний и гестозах беременности делается плазмаферез в количестве не более 3 сеансов. Его суть сводится к удалению из циркулирующего объема крови некоторого количества плазмы и замены ее реологическими и белковыми растворами. Процедура направлена на удаление части токсинов и антигенов. В результате этого заметно улучшается микроциркуляция и свертываемость крови.
Профилактика
В качестве профилактической работы проводится следующее:
- Постановка на учет каждой женщины детородного возраста и выявление среди них пациенток, входящих в группу риска.
- Своевременное обследование супружеской пары (задолго до планируемой беременности), а также рациональная подготовка к столь ответственному решению.
- Контроль специальных служб за эпидемиологической обстановкой и предотвращение инфекционных осложнений. Проведение адекватной антибактериальной, иммунной и противовоспалительной работы.
- Своевременное диагностирование таких патологий, как шеечная недостаточность. До 24 недель беременности проводится ультразвуковое исследование при помощи трансвагинального датчика. При многоплодии данная процедура полагается до 26 или 27 недель беременности.
- Профилактика плацентарной недостаточности с самых первых недель после зачатия.
- При выявлении патологии и невозможности избежать печальных последствий, специалистам нужно проводить полное информирование женщины на счет альтернативных методов оплодотворения и рождения ребенка.
Для того чтобы беременность прошла легко, без нарушений и не закончилась невынашиванием, нужно основательно подходить к этому процессу еще задолго до зачатия. Будущая мать, желательно вместе с супругом, должны пройти все необходимые обследования и руководствоваться предписаниями специалистов. При высоком риске патологии важно взвесить все «за» и «против» и принять адекватное решение на счет иных методов зачатия.
Специально для - Елена Кичак
