Волчанка у беременных. Опасность системной красной волчанки для плода. Особенности течения волчанки при беременности

Двадцать лет назад ученые в один голос утверждали, что женщинам, страдающим волчанкой , не следует беременеть – из-за риска здоровью матери и ребенку. Сегодня ситуация изменилась: волчанка больше не является препятствием для рождения ребенка. Современная медицина позволяет снизить риск, связанный с беременностью, и родить здорового ребенка.

Для того, чтобы беременность протекала без особых осложнений, и ребенок родился здоровым, беременность следует планировать. Во время зачатия ребенка волчанка должна быть на стадии ремиссии, а ее симптомы под контролем. Зачатие во время обострения симптомов может привести к выкидышу, рождению мертвого плода, а также серьезным повреждениям здоровья матери. Беременная женщина должна находиться под постоянным наблюдением акушера, который имел дело с беременностью с повышенным риском. Акушер должен сотрудничать с лечащим врачом беременной женщины. Роды должны приниматься в медицинском учреждении, где есть все необходимое для лечения и реанимации пациента с осложнениями. Матери следует знать, что, возможно, родоразрешение через естественные родовые пути может быть невозможно. Кесарево сечение требуется, если ребенок недоношен, если у матери наблюдаются осложнения со здоровьем.

Во время беременности женщины , страдающей волчанкой , опасностью является обострение заболевания. Беременность, как правило, не вызывает обострения волчанки. Обострения волчанки чаще всего случаются в первые два триместра или в первые несколько месяцев после родов. В большинстве случаев обострения являются умеренными и лечатся при помощи небольших доз кортикостероидов.

Другим видом осложнения является повышенное кровяное давление, вызванное беременностью. В данном случае у пациентки резко повышается кровяное давление, уровень протеина в моче, или же оба симптома одновременно. Данное состояние является опасным для здоровья матери и ребенка, оно требует немедленного лечения, как правило, включая роды.

Самый важный вопрос для беременной женщины, страдающей волчанкой, это вопрос о состоянии здоровья ее ребенка. В большинстве случаев ребенок рождается здоровым. дети, рожденные от матерей с волчанкой, не находятся в группе повышенного риска развития различных заболеваний и отклонений. Во время беременности врач будет регулярно проверять сердцебиение ребенка и его рост при помощи сонограммы. Приблизительно в 25% случаев беременности женщин, страдающих волчанкой, завершаются выкидышем или рождением мертвого плода. Еще 25% - преждевременные роды. Преждевременные роды повышают риск для здоровья ребенка, однако, если ребенку оказать необходимую медицинскую помощь в специальном отделении для недоношенных детей, его здоровью не будет угрожать опасность.

Приблизительно 3% детей, рожденных от матери с волчанкой , страдают неонатальной волчанкой, которая сопровождается кожной сыпью и отклонениями в количестве красных/белых кровяных телец, тромбоцитов в крови ребенка. Неонатальная волчанка в большинстве случаев проходит, когда ребенок достигает 3-6 месячного возраста, и не рецидивирует. У половины новорожденных, страдающих неонатальной волчанкой, развиваются заболевания сердца. Эти заболевания не излечимы, однако, их можно контролировать с помощью сердечного ритмоводителя.

Планирование беременности

Перед зачатием следует проконсультироваться с лечащим врачом. Врач должен убедиться, что симптомы волчанки контролируемы, или подтвердить, что заболевание находится в стадии ремиссии. Врач должен также оценить все возможные осложнения во время беременности и сообщить о них пациентке и ее партнеру.

Следует обратиться к опытному акушеру, который имел дело с беременностью с повышенным риском, или принимал роды у женщин, страдающих волчанкой. Акушер должен быть сотрудником медицинского учреждения, в котором есть все необходимое для лечения новорожденных с осложнениями, а также их матерей. Перед зачатием следует обратиться к акушеру для того, чтобы он оценил общее состояние пациентки до того, как она забеременеет. Во время данной встречи пациентка сможет определить, подходит ли ей данный специалист.

Обратить внимание следует на рабочий график: возможно, пациентке понадобятся определенные изменения в режиме работы в период беременности.

Не стоит оставлять без внимания и финансовое положение в семье, поскольку беременность может не позволить матери продолжать работать вне дома.

Большинство женщин, страдающих волчанкой, хорошо переносят период беременности. Однако, некоторым он дается нелегко, и может серьезно навредить их здоровью и здоровью ребенка. Потому женщине следует в данный период обратиться за помощью к друзьям и близким. Беременность отнимает много сил, особенно у женщин, страдающих волчанкой.

Послеродовой период

После родов женщина должна находиться под наблюдением врача, который будет отслеживать все физические и эмоциональные изменения, происходящие в это время. Подобные процессы в послеродовой период одинаковы для здоровых женщин и для тех, кто страдает волчанкой.

В некоторых случаях проявляются послеродовые осложнения. После родов может наступить обострение волчанки.

Женщине следует постараться кормить ребенка грудью . Это самое полезное питание, которым мать может обеспечить ребенка в первые месяцы жизни. Матери и ребенку требуется некоторое время для того, чтобы привыкнуть к процессу кормления грудью. В случаях, когда процесс привыкания проходит сложно, матери следует обратиться за помощью к врачу за советом. В некоторых случаях кормление ребенка грудью невозможно, а именно:

Недоношенный ребенок может быть не в состоянии всасывать молоко. В данном случае может понадобиться специальная трубка для кормления, а затем и бутылочка. Однако, мать может отсасывать грудное молоко для кормления из бутылочки.

Если мать принимает кортикостероиды, у нее может не вырабатываться достаточное количество молока.

Некоторые медицинские препараты передаются младенцу с молоком матери. В таком случае врач решает, безопасно ли кормление малыша грудью.

Новорожденные, которых кормят грудью, питаются чаще, чем те, которых кормят из бутылочки. Потому кормление грудью может быть достаточно утомительным процессом для матери, которая из-за усталости может начать кормить ребенка из бутылочки.

Перед тем, как начинать кормить ребенка, матери следует убедиться, что способ кормления, который она выбрала, наиболее оптимальный, полезный и безопасный для нее и ребенка.

Перед тем, как выписываться из роддома, следует проконсультироваться с врачом относительно методов предохранения от беременности в дальнейшем. Если женщина хочет забеременеть во второй раз, ей следует сделать перерыв.

Забота о себе

Регулярно посещайте лечащего врача и акушера.

Уделяйте время отдыху. Планируйте день так, чтобы днем и ночью удавалось поспать.

Питайтесь согласно сбалансированной диете. Избегайте резкого увеличения массы тела. В случае необходимости попросите акушера или лечащего врача посоветовать Вам квалифицированного диетолога.

Принимайте все препараты, прописанные врачом. После родов врач может прописать новые препараты.

Не курите, не употребляйте алкогольных напитков.

Попросите врача рассказать Вам о всех возможных физических изменениях, происходящих во время беременности. Некоторые из них могут быть похожими на симптомы волчанки. Вы должны знать, на какие симптомы следует обращать внимание для того, чтобы врач мог вовремя оценить их и в случае необходимости назначить лечение.

Если Вы замечаете появление новых симптомов или любые изменения в ощущениях, обратитесь к врачу.

Системная красная волчанка (СКВ) это хроническое аутоиммунное заболевание соединительных тканей и сосудов. Женщины болеют им чаще, это объясняется гормональными особенностями женского организма, повышенной склонностью к продукции глобулинов и процессами, которые происходят в матке во время менструации (возможное образование аутоантител к отторженным клеткам эндометрия). Так как СКВ часто развивается в молодом возрасте, то вопрос о беременности и рождении здорового ребенка становится очень актуальным.

Еще в недавнем прошлом благоприятного прогноза беременной женщине, болеющей волчанкой, никто не давал. Такие беременности чаще всего заканчивались ранним выкидышем или абортом. На данный момент у врачей есть все возможности помочь таким женщинам благополучно выносить и родить ребенка.

Вопрос о наступлении и сохранении беременности у пациенток с волчанкой акушер-гинеколог решает совместно с ревматологом. В таких случаях должны учитываться абсолютно все факторы и риски, проводится комплексное обследование женщины, определяют состояние ее сердечно-сосудистой системы, почек. Самый благоприятный период для планирования беременности — период стойкой ремиссии, котрая должна длиться не меньше 5-6 месяцев до зачатия. В таком случае вероятность обострения заболевания будет минимальной.

Во время беременности в организме женщины меняется гормональный фон, в работе иммунной системы происходят изменения, направленные на сохранение беременности. Это по-разному может влиять на протекание СКВ: возможно обострение заболевания, а может начаться и ремиссия с ухудшением состояния в послеродовом периоде. Врачи и сама женщина должны быть готовы к любому ходу событий. Важно, чтобы пациентка получала адекватное лечение, если оно ей необходимо. Недопустимо прекращать курс терапии, так как это может вызвать рецидив болезни.

Осложнения беременности, которые могут возникнуть у женщин с волчанкой:

1. Угроза выкидыша. В организме женщины образуются специфические антитела (антифосфолипидные), которые провоцируют образование тромбов, в том числе и в плаценте, что нарушает ее деятельность. Эти процессы могут привести к выкидышу.
2. Задержка внутриутробного развития плода. Это осложнение также связано с образованием антифосфолипидных антител, так как нарушение кровообращения в плаценте приводит к нехватке питательных веществ и гипоксии плода.
3. Токсикоз беременных (преэклампсия). Основные симптомы токсикоза – повышение артериального давления и появление белка в моче. Это очень серьезное осложнение, которое грозит жизни и матери, и ребенка.
4. Преждевременные роды, которые часто являются следствием перечисленных выше осложнений.
5. Послеродовое кровотечение, которое может развиться из-за снижения количества тромбоцитов в крови роженицы.

В некоторых случаях у женщин с СКВ рождаются дети с симптомами волчанки новорожденных – характерной сыпью, нарушениями в составе крови и проблемами с сердцем. Эти симптомы, кроме сердечных нарушений, исчезают где-то к 6 месяцам. Еще одной опасностью для ребенка может стать недоношенность, но возможности современной медицины позволяют выходить таких детей и минимизировать осложнения.

Еще один очень важный вопрос – вопрос выбора способа родоразрешения. Все зависит от состояния здоровья матери и ребенка. В большинстве случаев врачи вынуждены делать кесарево сечение.

Беременные женщины, больные волчанкой, должны наблюдаться в специализированных медицинских центрах, где есть возможность квалифицированно следить за состоянием их здоровья, контролировать развитие плода и его сердечную деятельность (регулярное ультразвуковое исследование, доплерометрия и КТГ). Своевременное выявление каких-либо нарушений — это уменьшение риска осложнений. Также важно, чтобы женщина рожала в роддоме, где есть отделение выхаживания недоношенных детей.

Системная красная волчанка не является противопоказанием к грудному вскармливанию. В случаях, когда женщина принимает какие-либо препараты, этот вопрос должен решаться с врачом.

Сегодня у нас новый пост из рубрики Второе мнение , которую я сделал для того, чтобы дать возможность нашим пациентам сравнить назначения, полученные у российских врачей, с рекомендациями и мнениями специалистов из индустриально и научно развитых стран.

На линии доктор Ritu Khurana, руководитель ревматологической службы в Crozer Cherster Medical Center в Upland (Пенсильвания, США) , член Американской Коллегии Ревматологов, а также Yuriko Yamamoto и Shigeru Aoki из перинатального центра при Yokohama City University Medical Center (Япония) .

Их рекомендации по ведению беременности у пациентов с СКВ были опубликованы на Medscape в апреле 2014 года и в International Journal of Women’ s Health в июле 2016 года, соответственно.

О системной красной волчанке (СКВ), ее патогенезе, клинике, диагностике и лечении я уже рассказывал в статье . Рекомендую ознакомиться с этой статьей прежде, чем разбираться в течении СКВ при беременности.

СКВ - это почти исключительно женское заболевание, от которого чаще всего страдают женщины репродуктивного возраста, от 15 до 45 лет. Из-за этого многие из пациенток с СКВ сталкиваются с вопросом - как планировать и вести беременность на фоне болезни.

Беременность - это фактор риска обострения СКВ, но в общей популяции пациентов это случается только у 20-30% беременных. Однако, риск обострения прямо связан с активностью заболевания в момент зачатия. Эпидемиологические исследования показывают, что у женщин, зачавших ребенка на фоне активной СКВ, частота обострений во время беременности составляет 61-67%, в то время, как у женщин, у которых на момент зачатия заболевание как минимум 6 месяцев оставалось в ремиссии, обострения происходили лишь в 7-33%.

Если планируете завести ребенка - сначала добейтесь стойкой ремиссии. Чтобы существенно снизить риски обострения СКВ во время беременности - ремиссия должна длится не менее 4 месяцев, а лучше - не менее 6.

Чем плохи обострения СКВ при беременности?

В большинстве случаев обострения СКВ при беременности случаются в первом и втором триместрах, проявляются артритом, сыпью и слабостью, протекают легко и поддаются лечению небольшими дозами кортикостероидов. Однако, они, все же, повышают риски некоторых осложнений беременности: невынашивания, преэклампсии, задержки внутриутробного развития и преждевременных родов.

Особо опасные осложнения

Заболевание почек . Беременность у женщин с волчаночным нефритом (это одна из тяжелых форм СКВ) связана с высоким (до 75%) риском потери плода. Частота у таких осложнений невысокая, но они возможны. Женщинам с волчаночным нефритом рекомендовано отложить зачатие как минимум на 6 месяцев с момента стихания заболевания.
Преэклампсия . Это частое осложнение, развивающееся у 7-22% беременных женщин с СКВ. Это состояние можно спутать с волчаночным нефритом, поэтому врачам и пациентом нужно знать критерии их различия (они приведены ниже) .
Тромбоз. У беременных пациентов с , у которых есть антифосфолипидные антитела, повышен риск тромбообразования, особенно в послеродовом периоде. Профилактики, кроме гепарина и низких дох аспирина, гидроксихлорохина, нет.
Потеря плода . У женщин с СКВ этот риск значительно выше (3-36%) , чем у здоровых и возможен в любом триместре беременности. Потери в первом триместре связаны с антифосфолипидными антителами, а также повышением активности СКВ (снижением уровня компонентов комплемента и повышением титров анти- dsDNA антител) , а также почечным заболеванием. Потери на поздних сроках связаны преимущественно с антифосфолипидными антителами.
Преждевременные роды . Бывает у 12-54% женщин с СКВ.
Бесплодие . СКВ не повышает риск бесплодия, но прием циклофосфамида (подавляет иммунную систему) может привести к развитию преждевременной недостаточности яичников.
Волчанка новорожденных. Это редкое осложнение, оно случается у 3.5% беременных с СКВ и связано антиядерными антителами и антирибонуклеиновыми антителами матери. Проявляется либо врожденной блокадой сердца, либо волчаночной сыпью.

Все эти осложнения чаще всего случаются у женщин с волчаночным нефритом, антифосфолипидным синдромом и активностью СКВ на момент зачатия.

Как отличить преэклампсию от волчаночного нефрита?

Каких врачей посещать, зачем и когда?

Женщинам с СКВ, планирующим беременность, следует подготовиться и придерживаться такого графика медицинского сопровождения:

Акушер. После подтверждения беременности, раз в месяц до 20й недели, затем каждые 2 недели до 24й недели, затем каждую неделю до родов. На каждом визите: сбор анамнеза, физикальное обследование.
Ревматолог. После подтверждения беременности, раз в месяц до родов.
Неонатолог. Консультация будет назначена акушером, если выявлены проблемы у плода.
Кардиолог. Если у плода есть признаки врожденной блокады сердца или сердечной недостаточности.

Какие анализы сдавать и когда

Общий анализ мочи . Анализ мочи на альбумин-креатининовое соотношение (АКС), если общий анализ выявил белок. Перед первым визитом к акушеру. Если был выявлен белок - АКС нужно повторять раз в месяц до родов.
Клинический анализ крови
Биохимия крови (включая мочевую кислоту, печеночные ферменты, креатинин) . Перед первым визитом к акушеру и ревматологу
Иммунологические исследования: компоненты системы комплемента, антитела anti-dsDNA, антинуклеарные антитела SS-A и SS-B, антитела против кардиолипина, волчаночный антикоагулянт. Перед первым визитом к ревматологу

Какие инструментальные обследования пройти и когда

Эхокардиография плода. Начиная с 16й недели и по расписанию акушера
УЗИ плода, совместно с оценкой ЧСС, роста плода и доплерографией пупочной вены . Начиная с 24й недели и по расписанию акушера

Группы риска

Вероятность осложнений беременности зависит от активности СКВ, и по некоторым критериям пациентов можно разделить на 4 группы риска:

Беременность противопоказана , если есть хоть одно из следующего: а) в анамнезе тяжелая преэклампсия, от которой не помогали ни аспирин, ни гепарин, б) сердечная недостаточность, в) рестриктивное заболевание легких (FVC < 1 литра) , г) почечная недостаточность (креатинин > 2.8 мг/дл) , д) тяжелая легочная гипертензия (sPAP > 50 mmHg)
Беременность нужно отложить на 6 месяцев после стабилизации, если: а) в наличии активный волчаночный нефрит или б) недавно было обострение СКВ
Беременность допустима, но риск высок, если: а) есть активный волчаночный нефрит, или б) за последние 6 месяцев было обострение СКВ, или в) имеется антифосфолипидный синдром, или г) есть антиядерные антитела (anti- SS- A или анти- SS- B)
Беременность допустима, риск низкий, если: а) не было повреждения внутренних органов (из-за волчанки) и б) заболевание не активно на момент зачатия

Чем можно лечить беременных с СКВ?

К сожалению, ни одно лекарство против СКВ не безопасно для плода. Увы. В течение первого триместра беременности почти все стандартные препараты противопоказаны. Именно поэтому так важно добиться устойчивой ремиссии до зачатия.

Если в анамнезе нет антифосфолипидного синдрома, то пациентам волчаночным антикоагулянтом и/или высокими титрами антикардиолипиновых антител можно назначать аспирин в малых дозах.

При беременности и кормлению грудью противопоказаны иммуноподавляющие препараты (азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид и мекофенолат) , а НПВС длительного действия и гидрохлорохин нужно применять с осторожностью. НПВС короткого действия, антималярийные препараты, преднизолон в низких дозах (< 15-20 мг в день) , варфарин и гепарин считаются относительно безопасными.

Биологические препараты (анти- TNF α и ритуксимаб) считаются безопасными в первом триместре беременности, но на поздних сроках их нужно применять осторожно, так как они проникают через плацентарный барьер и подавляют иммунную систему плода, что иногда приводит к тяжелым инфекциям в результате вакцинирования новорожденных.

Какие выводы?

Cама по себе, системная красная волчанка не исключает возможности нормальной беременности и ее успешного исхода. Все противопоказания касаются тяжелых запущенных случаев.

Для женщин с СКВ, планирующих беременность есть несколько важны правил:

Лечить СКВ, чтобы добиться устойчивой ремисии не менее 6 месяцев
Зачать ребенка в устойчивой ремиссии
Заранее найти себе хороший медицинский центр для сопровождения беременности
Убедиться, что в этом центре хорошая неонатологическая служба
Заранее проконсультироваться с акушером и ревматологом
Встретиться с врачами и составить конкретный план визитов в центр и обследований
Научиться у врача распознавать обострения и отслеживать их

Давний интерес к проблеме беременности при системной красной волчанке (СКВ) определил тот факт, что заболевание поражает преимущественно женщин детородного возраста. Несколько десятков лет назад существовало неоспоримое мнение, что больные волчанкой не могут иметь детей и при возникновении беременности необходим аборт. Сегодня, к счастью, это не так.

Взгляд в историю

СКВ - хроническое аутоиммунное заболевание соединительных тканей и сосудов, при котором механизм защиты в организме начинает реагировать на собственные клетки как на чужеродные. Это становится причиной запуска воспалительного процесса, влияющего на многие органы: почки, кожу, суставы, сердце, клетки крови и легкие. Тяжелое воспаление может привести к хроническим болям, повреждению тканей и внутренних
органов. СКВ проявляется периодически, но очень редко исчезает полностью. Большинство пациентов испытывают слабые симптомы болезни, которые время от времени сменяются обострениями с резко повышающейся усталостью, лихорадкой, сыпью, болью в суставах, отеками, выпадением волос, повышенной чувствительностью к свету и резкой потерей массы тела. После очередного обострения заболевание переходит в стадию ремиссии. 90% заболевших СКВ составляют молодые женщины. Объясняется это гормональными особенностями женского организма, повышенной склонностью к продукции глобулинов, а также теми процессами, которые происходят в матке во время менструации, - например, это возможное образование аутоантител к отторгающимся клеткам эндометрия.

Один из первых обзоров на тему «СКВ и беременность» был опубликован 60 лет назад - в 1955 г. В нем было проанализировано течение 87 беременностей при СКВ и констатировано, что в 47% случаев в период беременности отмечается обострение заболевания, которое может приводить к смерти пациентки. В течение нескольких десятилетий после того, как был сделан подобный вывод, женщинам с СКВ беременность не рекомендовалась - из-за риска не только обострения заболевания, но и потери плода. Однако улучшение диагностики болезни, разработка современных методов лечения и, как следствие этого, улучшение прогноза заболевания позволили ревматологам пересмотреть свои представления о возможности беременности при СКВ. И сегодня большинство пациенток благополучно вынашивают ребенка. Но для этого требуется решать проблему, так сказать, многопланово, с рассмотрением многих вопросов.

Актуальные задачи

А вопросов немало. Вот основные из них: взаимовлияние СКВ и беременности; влияние заболевания матери на развитие плода и здоровье будущего ребенка; возможность и безопасность применения лекарственных препаратов при беременности; особенности ведения родов у пациенток с СКВ; возможность грудного вскармливания ребенка при СКВ; безопасная контрацепция. Все это врачу и пациентке необходимо обсуждать еще на этапе планирования беременности.

Важный момент заключается в том, что фертильность - способность к зачатию и вынашиванию плода - у больных СКВ, как правило, не страдает. Некоторое снижение фертильности может наблюдаться лишь у пациенток с высокой активностью заболевания (но в этот период наступление беременности и не рекомендуется) или при вынужденной длительной терапии высокими дозами цитотоксических препаратов, например циклофосфана.

Моменты риска

Конечно, наличие серьезного хронического заболевания и необходимость постоянного приема лекарств будущей матерью повышают риск неблагоприятного течения заболевания в период беременности и осложнений последней. В первую очередь рискуют те, кто забеременел в то время, когда болезнь находилась в активной стадии. Риски следующие:
. преэклампсия - высокое артериальное давление и белок в моче характерны для примерно 13% беременных с СКВ (у всех беременных безотносительно диагнозов - от 3 до 8%), к группе риска относятся женщины с волчаночным нефритом;
. выкидыш - им заканчивается около 25% беременностей с СКВ (у всех беременных безотносительно диагнозов - 10-20%);
. преждевременные роды - у матерей с СКВ недоношенными рождаются около 25% детей, причем причиной преждевременного родоразрешения является не только заболевание, но и лекарственная терапия;
. нарушения роста плода - дети матерей с СКВ подвержены более высокому риску внутриутробной задержки роста, примерно в 15% беременностей с СКВ. При преэклампсии, а также при терапии стероидными или иммуносупрессивными препаратами во время беременности риск возрастает;
. образование тромбов в плаценте - у некоторых беременных с СКВ образуются антитела, приводящие к появлению в плаценте кровяных сгустков. Они препятствуют нормальному росту и функционированию плаценты и в итоге замедляют рост ребенка.

Однако все эти риски можно снизить до минимума, если запланировать наступление беременности на фоне отсутствия или снижения активности СКВ: при таком условии обострение наблюдается в 13-18% случаев и проявляется преимущественно кожными изменениями и болями в суставах. Оно не ухудшает исход беременности, которая, как правило, завершается родами в срок и рождением доношенного здорового ребенка. Напротив, если беременность не планируется и наступает при высокой активности болезни , протекающей с поражением почек, сердца, легких, центральной нервной системы, тогда частота обострений повышается до 60-70% и состояние может завершиться либо потерей плода, либо летальным исходом для самой пациентки. К тому же в этих случаях больная вынуждена принимать максимальные дозы глюкокортикоидов и других препаратов, увеличивающих риск лекарственных осложнений, неблагоприятных реакций, преждевременных родов. У таких пациенток поздний токсикоз развивается в 2,8 раза чаще, чем у здоровых беременных, артериальная гипертензия встречается у 37-56% больных, преждевременные роды отмечаются в 19-54% случаев, а частота кесарева сечения достигает 34%.

Опасные антитела

Среди факторов, способных негативно влиять на исход беременности при СКВ, особое значение придается позитивности по Ro/SSA- и/или La/SSB-антителам, которые обнаруживаются у 35% пациенток. Необходимо, планируя беременность, обладать четкой информацией на эту тему. Дело в том, что Ro/La-антитела способны передаваться от матери к плоду через плаценту, начиная с 14-й недели (процесс активизируется с 16-17-й недели), и могут вызывать развитие неонатальной волчанки (НВ). НВ - это редкое, пассивно приобретенное аутоиммунное заболевание, развивающееся у плода и у новорожденного, мать которого позитивна по Ro/La-антителам. Оно может проявляться двумя основными синдромами: поражением кожи и/или сердца (наиболее тяжелое его проявление - полная поперечная блокада сердца), иногда - с другими системными проявлениями. При этом поражение кожи отмечается у 7-16% новорожденных, а сердца - у 2% плодов и новорожденных. Если поражение кожи, нередко провоцируемое проведением ультрафиолетового облучения ребенка по поводу, например, желтухи новорожденного, может проходить самостоятельно, то развитие атриовентрикулярной блокады сердца может стать причиной гибели плода и показанием к досрочным родам
с последующей установкой искусственного водителя ритма у младенца.

Но не все так страшно. Своевременная диагностика этого состояния и необходимая коррекция проводимой терапии способны повлиять на течение и исход беременности. А переданные младенцу материнские антитела исчезают в течение первых 6 месяцев его жизни.

Другим неблагоприятным фактором является присутствие в организме матери антифосфолипидных антител (аФЛ), которые могут приводить к ранней или поздней потере беременности, развитию тяжелого позднего токсикоза беременности (преэклампсии и эклампсии) - состояния, опасного для жизни беременной. Поэтому среди беременных с СКВ в группу повышенного риска осложненного течения заболевания входят не только пациентки с поражением почек и центральной нервной системы, но также больные с сопутствующим антифосфолипидным синдромом (АФС), который диагностируется на основании наличия у пациентки в прошлом артериальных и/или венозных тромбозов, повторных случаев потери беременности и высоко/умеренно позитивных аФЛ.

Все выше сказанное определяет важность планирования беременности при СКВ. Незапланированная беременность, наступившая в период обострения СКВ, может негативно сказаться как на здоровье женщины, отягощая симптомы заболевания, так и на исходе беременности.

Планируем правильно

Итак, планирование беременности рекомендуется в период отсутствия или низкой активности СКВ, длящийся не менее полугода, считая от последнего обострения заболевания, а также на фоне приема низких доз основных лекарств, контролирующих активность болезни.

Прежде всего необходим тщательный контроль состояния беременной, который проводится в тесном контакте ревматолога, акушера-гинеколога (а при необходимости и врачей других специальностей) и пациентки в течение всего периода беременности и первое время после родов. Как правило, при беременности предполагается не менее 3 консультаций врача-ревматолога (по одному визиту в каждом триместре), во время которых проводится осмотр пациентки, сдаются анализы (клинический, биохимический и иммунологический анализ крови, общий анализ мочи, суточный анализ мочи на белок и др.), уточняется и проводится коррекция лекарственной терапии. Часто назначают и дополнительные исследования для контроля роста и развития плода - например, специфический анализ крови «на волчаночный антикоагулянт», помогающий контролировать тяжесть заболевания. Необходимы контроль артериального давления, ультразвуковое исследование для отслеживания роста ребенка, допплерометрия для выявления, соответствует ли норме поток крови через пуповину (особенно актуально в III триместре), фетальный мониторинг плода для проверки пульса ребенка и отслеживания признаков блокады сердца (если беременная имеет анти-Ro и анти-La антитела), нестрессовый тест для измерения частоты сердечных сокращений (ЧСС) ребенка в то время, когда он движется (на последних двух месяцах беременности), биофизический профиль для оценки развития ребенка и для определения, получает ли он достаточное количество кислорода в утробе матери.

При соблюдении перечисленных условий большинство беременностей при СКВ в настоящее время завершается благополучно. Многие женщины могут родить ребенка сами, если были тщательно обследованы и на момент родов не имеют симптомов СКВ. Правда, врачи нередко рекомендуют беременным с СКВ кесарево сечение. Основными показаниями для кесарева сечения могут быть сопутствующий АФС с поражением центральной нервной системы и поражение тазобедренных суставов с нарушением их функции.

Лекарственная терапия

Прием лекарств беременными с СКВ должен проходить с соблюдением двух основных принципов. Во-первых, спектр применяемых препаратов и их дозировки должны быть необходимыми и достаточными для подавления активности заболевания и обеспечения успешного протекания беременности, родов и послеродового периода; во-вторых, препараты должны минимально воздействовать на плод и его развитие.

Препаратами выбора для лечения беременных с СКВ являются преднизолон и метилпреднизолон (предпочтительно в дозах, не превышающих 15 мг/сут). Беременные не должны прекращать прием глюкокортикоидного
препарата (преднизолона или метипреда), и только врач-ревматолог может решить вопрос о дозе этих препаратов, согласно клинико-лабораторным показателям. Необоснованные отмена или изменение дозы чреваты обострениями СКВ или присоединением осложнений - высокого кровяного давления, диабета беременных, рецидивами хронических инфекций.

Исследования последних лет доказали большое значение приема аминохинолиновых препаратов (гидроксихлорохина) в предупреждении обострения СКВ в период беременности и после родов. Прием препарата рекомендуется в течение всей беременности.

Циклофосфан, метотрексат, микофенолата мофетил должны быть отменены до зачатия.

Лекарства с малоизученным действием на развитие беременности, плода и новорожденного (например, белимумаб, ритуксимаб) полностью отменяются.

Отдельного интереса заслуживает вопрос о возможности кормления ребенка грудью. Решается это индивидуально, и, как показывает опыт, при отсутствии активности СКВ и приеме низких доз глюкокортикоидов грудное вскармливание вполне возможно. Важно кормить малыша непосредственно перед приемом препаратов, чтобы он меньше получал их от мамы вместе с молоком.

А вот вопрос контрацепции у больных СКВ изучен недостаточно. Основной используемый метод - барьерный (презерватив, колпачки). Гормональная контрацепция может быть рекомендована лишь при неактивной СКВ и в отсутствие некоторых факторов: обострений СКВ в течение нескольких лет, антифосфолипидных антител в организме, а также высоких доз глюкокортикоидов в лекарственной терапии.

В завершение еще раз хочу подчеркнуть, что планирование беременности при СКВ, динамическое наблюдение у ревматолога и акушера-гинеколога с необходимой коррекцией терапии способствуют улучшению течения болезни в период беременности, успешным родам и последующему грудному вскармливанию. ■

Н.М. Кошелева ,
ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой

ПРОФИЛАКТИКА СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Правильное отношение к своему образу жизни во время беременности может помочь предотвратить вспышки заболевания и серьезно увеличить шансы родить здорового ребенка.

Необходимо чаще и больше отдыхать. Все беременные нуждаются в продолжительном сне, а женщины с СКВ - еще больше.
. Нельзя долго находиться на солнце, особенно в весенне-летний сезон. Ультрафиолетовое излучение может вызвать обострение СКВ. Используйте также солнцезащитную одежду и крем от загара.
. Выполняйте рекомендации врача, не пренебрегайте никакими дополнительными обследованиями, даже если вам они кажутся лишними, так как вы себя чувствуете превосходно. Необходимо постоянно следить за появлением симптомов заболевания.
. Правильно питайтесь. Ешьте фрукты, овощи и цельные зерна - это обязательная часть здоровой диеты. Если у вас повышенное артериальное давление, снижайте количество употребляемой соли. Лучше всего обратиться к диетологу, который составит подробное меню с учетом вашего заболевания. Старайтесь придерживаться его.
. Никогда ничего не меняйте самостоятельно в своей лекарственной терапии.