Медицинская помощь при невынашивании беременности. Угроза прерывания беременности. Невынашивание беременности. Причины и диагностика невынашивания

На сегодняшний день невынашивание беременности считается одной из самых важных проблем акушерства, учитывая многообразие причин и все более возрастающий процент перинатальных потерь. Согласно статистическим данным, количество учтенных случаев невынашивания беременности составляет 10 – 25%, причем 20% из них относятся к привычному выкидышу, а 4 – 10% является преждевременными родами (относительно общего числа родов).

Что означает этот термин

• Продолжительность беременности составляет 280 дней или 40 недель (10 акушерских месяцев).
• Родами в срок считаются те роды, которые случились в пределах 38 – 41 недели.
• Невынашиванием беременности называют самопроизвольное ее прерывание, которое наступило в сроки от оплодотворения (зачатия) до 37 недель.

К привычному невынашиванию беременности относят случаи самопроизвольного прерывания беременности, которые имели место дважды и более раз подряд (включая замершую беременность и антенатальную гибель плода). Частота привычного невынашивания по отношению к общему количеству всех беременностей достигает 1%.

Риски невынашивания беременности прямо пропорциональны количеству предшествующих самопроизвольных прерываний в анамнезе. Так, доказано, что риск прерывания новой беременности после первого самопроизвольного аборта равен 13 – 17%, после двух выкидышей/преждевременных родов он достигает 36 – 38%, а после трех самопроизвольных прерываний составляет 40 – 45%.

Поэтому каждую супружескую пару, у которой имелось 2 самопроизвольных прерывания беременности, стоит тщательно обследовать и пролечить на этапе планирования беременности.

Кроме того, доказано, что возраст женщины имеет прямое отношение к риску самопроизвольных абортов на ранних сроках. Если у женщин, находящихся в возрастной категории от 20 до 29 лет возможность спонтанного аборта равна 10%, то в 45 лет и после он достигает 50%. Риск прерывания беременности с увеличением возраста матери связывают со «старением» яйцеклеток и возрастанием количества хромосомных нарушений у эмбриона.

Классификация

Классификация невынашивания беременности включает несколько пунктов:

В зависимости от срока возникновения

• самопроизвольный (спонтанный или спорадический) аборт подразделяется на ранний (до 12 недель гестации) и поздний с 12 по 22 неделю. К самопроизвольным выкидышам относят все случаи прерывания беременности, которые случились до 22 недель либо с массой тела плода менее 500 гр., независимо от наличия/отсутствия признаков его жизни.;
• преждевременные роды, которые различают по срокам (согласно ВОЗ): с 22 по 27 неделю сверхранние преждевременные роды, роды, которые случились с 28 по 33 неделю, называются ранними преждевременными родами и с 34 по 37 неделю – преждевременные роды.

В зависимости от стадии аборты и преждевременные роды делятся на:

• самопроизвольный аборт: угроза аборта, аборт в ходу, неполный аборт (с остатками плодного яйца в матке) и полный аборт;
• преждевременные роды, в свою очередь классифицируются как: угрожающие, начинающиеся (на этих стадиях родовую деятельность еще можно затормозить) и начавшиеся.

Отдельно выделяют инфицированный (септический) аборт, который может быть криминальным, и несостоявшийся аборт (замершая или неразвивающаяся беременность).

Причины невынашивания

Список причин невынашивания беременности весьма многочисленный. Его можно разбить на две группы. В первую группу входят социальные и биологические факторы, к которым относятся:

Ко второй группе относятся медицинские причины, которые обусловлены либо состоянием эмбриона/плода, либо состоянием здоровья матери/отца.

Генетические причины невынашивания

Генетическое невынашивание отмечается в 3 – 6% случаев потерь беременностей, причем по этой причине около половины беременностей прерывается только в первом триместре, что связывают с естественным отбором. При обследовании супругов (исследование кариотипа) у примерно 7% несостоявшихся родителей обнаруживаются сбалансированные хромосомные перестройки, которые никак не отражаются на здоровье мужа или жены, но при мейозе возникают затруднения в процессах спаривания и разделения хромосом. Вследствие чего формируются несбалансированные хромосомные перестройки у эмбриона, и он становится либо нежизнеспособен и беременность прерывается, либо является носителем тяжелой хромосомной аномалии. Возможность рождения ребенка с тяжелой хромосомной патологией у родителей, которые имеют сбалансированные хромосомные перестройки, равна 1 – 15%.

Но во многих случаев генетические факторы невынашивания (95) представлены изменением набора хромосом, например, моносомия, когда утрачивается одна хромосома или трисомия, при которой имеется добавочная хромосома, что является результатом ошибок при мейозе вследствие влияния вредных факторов (прием лекарств, облучение, химические вредности и прочие). Также к генетическим факторам относится и полиплоидия, когда хромосомный состав увеличивается на 23 хромосомы или полный гаплоидный набор.

Диагностика

Диагностика генетических факторов привычного невынашивания начинается со сбора анамнеза у обоих родителей и их близких родственников: имеются ли наследственные заболевания в семье, есть ли родственники с врожденными аномалиями, имелись/имеются дети с задержкой умственного развития у супругов, были ли у супругов или их родственников бесплодие либо невынашивание беременности неясного генеза, а также случаи идиопатической (неутонченной) перинатальной смертности.

Из специальных методов обследования показано обязательное исследование кариотипа супругов (особенно при рождении ребенка с врожденными пороками развития и при наличии привычного невынашивания на ранних стадиях). Также показано цитогенетическое исследование абортуса (определение кариотипа) в случаях мертворождения, выкидыша и младенческой смертности.

Если в кариотипе у одного из родителей обнаруживаются изменения, показана консультация генетика, который оценит степень риска рождения больного ребенка или, при необходимости, порекомендует использовать донорскую яйцеклетку или сперматозоиды.

Ведение беременности

В случае наступления беременности проводится обязательная пренатальная диагностика (биопсия хориона, кордоцентез или амниоцентез) с целью выявления грубой хромосомной патологии эмбриона/плода и возможного прерывания беременности.

Анатомические причины невынашивания

Список анатомических причин невынашивания беременности включает:

• врожденные пороки развития (формирования) матки, к которым относятся ее удвоение, двурогая и седловидная матка, матка с одним рогом, внутриматочная перегородка полная либо частичная;
• анатомические дефекты, появившиеся в течение жизни (внутриматочные синехии, подслизистая миома, полип эндометрия)
• истмико-цервикальная недостаточность (несостоятельность шейки матки).

Привычное невынашивание, обусловленное анатомическими причинами составляет 10 – 16%, причем на долю врожденных пороков развития 37% приходится на двурогую матку, 15% на седловидную, 22% на перегородку в матке, 11% на двойную матку и 4,4% на матку с одним рогом.

Невынашивание при анатомических маточных аномалиях обусловлено либо неудачной имплантацией оплодотворенной яйцеклетки (непосредственно на перегородке или рядом с миоматозным узлом) либо недостаточным кровоснабжением слизистой матки, гормональными расстройствами или хроническим эндометритом. Отдельной строкой выделяется истмико-цервикальная недостаточность.

Диагностика

В анамнезе имеются указания на поздние выкидыши и преждевременные роды, а также патология мочевыводящих путей, что часто сопровождает пороки развития матки и особенности становления менструального цикла (была гематометра, например, при рудиментарном роге матки).

Дополнительные методы обследования

Из дополнительных методов при невынашивании, причиной которого выступают анатомические изменения, применяют:

• метросальпингография, которая позволяет определить форму маточной полости, выявить имеющиеся подслизистые миоматозные узлы и полипы эндометрия, а также определить наличие синехий (спаек), внутриматочной перегородки и проходимость труб (проводится во 2 фазу цикла);
• позволяет увидеть глазом полость матки, характер внутриматочной аномалии, и при необходимости произвести рассечение синехий, удаление подслизистого узла или полипов эндометрия;
• УЗИ матки позволяет диагностировать подслизистую миому и внутриматочные синехии в первой фазе, а во второй выявляет перегородку в матке и двурогую матку;
• в некоторых сложных ситуациях используют магнитно-резонансную томографию органов малого таза, которая позволяет выявить аномалии развитии матки с сопутствующей атипичной локализацией органов в малом тазу (особенно в случае наличия рудиментарного маточного рога).

Лечение

Лечение привычного невынашивания, обусловленное анатомической патологией матки, заключается в оперативном иссечении перегородки матки, внутриматочных синехий и подслизистых миоматозных узлов (предпочтительнее во время проведения гистероскопии). Эффективность хирургического лечения данного вида невынашивания достигает 70 – 80%. Но в случае женщин с нормальным течением беременности и родов в прошлом, а затем с повторяющимися выкидышами и имеющих пороки развития матки оперативное лечение не оказывает эффекта, что, возможно, связано с другими причинами невынашивания.

После хирургического лечения с целью улучшения роста слизистой матки показан прием комбинированных оральных контрацептивов на протяжении 3 месяцев. Также рекомендовано физиотерапия ( , ).

Ведение беременности

Беременность на фоне двурогой матки или при ее удвоении протекает с угрозой невынашивания в разные сроки и с развитием плацентарной недостаточности и задержкой развития плода. Поэтому уже с ранних сроков при возникновении кровотечения рекомендован постельный режим, гемостатики (дицинон, транексам), спазмолитики ( , магне-В6) и успокоительные препараты (пустырник, валериана). Также показан прием гестагенов (утрожестан, дюфастон) до 16 нед.

Истмико-цервикальная недостаточность

ИЦН служит одной из наиболее частых факторов невынашивания в поздних сроках, преимущественно во 2 триместре. Истмико-цервикальная недостаточность расценивается как несостоятельность шейки, когда она не может находиться в сомкнутом положении, а по мере прогрессирования укорачивается и раскрывается, а цервикальный канал расширяется, что ведет к пролабированию плодного пузыря, его вскрытию и отхождению вод и заканчивается поздним выкидышем либо преждевременными родами. Различают ИЦН функционального (гормональные сбои) и органического (посттравматического) характера. Данная причина привычного невынашивания встречается в 13 – 20% случаев.

Диагностика

Оценить риск развития функциональной ИЦН до беременности невозможно. Но при наличии посттравматической ИЦН показано проведение метросальпингографии в конце 2 фазы цикла. Если диагностируется расширение внутреннего зева более 6 – 8 мм, признак расценивается как неблагоприятный, а женщина с наступившей беременностью вносится в группу высокого риска по невынашиванию.

Во время беременности показано еженедельно (начиная с 12 недель) проводить оценку состояния шейки (ее осмотр в зеркалах, УЗ-сканирование шейки и определение ее длины, а также состояния внутреннего зева с помощью трансвагинального УЗИ).

Лечение

Лечение невынашивания до беременности заключается в оперативном вмешательстве на шейке матки (при посттравматической недостаточности), которое заключается в пластике шейки.

При наступлении беременности проводится хирургическая коррекция шейки (ушивание) в сроках с 13 по 27 неделю. Показаниями для оперативного лечения являются размягчение и укорочение шейки, расширение наружного зева и раскрывающийся внутренний зев. В послеоперационном периоде осуществляется контроль влагалищных мазков и при необходимости коррекция микрофлоры влагалища. В случае повышенного тонуса матки назначаются токолитики (гинипрал, партусистен). Последующее ведение беременности включает осмотр швов на шейке каждые 2 недели. Швы снимают в 37 недель либо при возникновении экстренной ситуации (подтекание или излитие вод, появление кровяных выделений из матки, прорезка швов и в случае начала регулярных схваток независимо от срока гестации).

Эндокринные причины невынашивания

Невынашивание, обусловленное гормональными причинами, встречается в 8 – 20%. В первых рядах стоят такие патологии, как недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения, гиперпролактинемия, дисфункция щитовидки и сахарный диабет. Среди привычного невынашивания эндокринного генеза недостаточность лютеиновой фазы встречается в 20 – 60% и обусловлена рядом факторов:

• сбой синтеза ФСГ и ЛГ в 1 фазу цикла;
• ранний или поздний всплеск выброса ЛГ;
• гипоэстрогения, как отражение неполноценного созревания фолликулов, что обусловлено гиперпролактинемией, избытком андрогенов и .

Диагностика

При изучении анамнеза обращают внимание на позднее становление менструальной функции и нерегулярность цикла, резкую прибавку массы тела, имеющееся бесплодие либо привычные самопроизвольные аборты в ранних стадиях. При осмотре оценивается телосложение, рост и вес, гирсутизм, степень выраженности вторичных половых признаков, присутствие «растяжек» на коже, молочные железы для исключения/подтверждения галактореи. Также оценивается график базальной температуры на протяжении 3 циклов.

Дополнительные методы обследования

• Определение уровня гормонов

В 1 фазу исследуют содержание ФСГ и ЛГ, тиреотропного гормона и тестостерона, а также 17-ОП и ДГЭС. Во 2 фазу определяют уровень прогестерона.

Проводится УЗ-мониторинг. В 1 фазу диагностируется патология эндометрия и наличие/отсутствие поликистозных яичников, а во 2 фазу измеряется толщина эндометрия (в норме 10 – 11 мм, что совпадает с уровнем прогестерона).

• Биопсия эндометрия

Для подтверждения недостаточности лютеиновой фазы аспирацию эндометрия производят накануне менструации.

Лечение

В случае подтверждения недостаточности лютеиновой фазы необходимо выявить и устранить ее причину. При НЛФ на фоне гиперпролактинемии показано проведение МРТ головного мозга или рентгенография черепа (оценить турецкое седло – исключить аденому гипофиза, что требует оперативного вмешательства). Если патологии гипофиза не обнаружено, ставится диагноз функциональной гиперпролактинемии и назначается терапия бромкриптином. После наступления беременности препарат отменяют.

В случае диагностики гипотиреоза назначается лечение левотироксином натрия, которое продолжают после наступления беременности.

Непосредственная терапия НЛФ проводится одним из способов:

• стимуляция овуляции кломифеном с 5 по 9 день цикла (не более 3 циклов подряд);
• заместительное лечение препаратами прогестерона (утрожестан, дюфастон), что поддерживает полноценную секреторную трансформацию эндометрия в случае сохраненной овуляции (после наступления беременности терапию прогестероновыми препаратами продолжают).

После применения любого способа лечения НЛФ и наступления беременности продолжают лечение препаратами прогестерона до 16 недель.

Надпочечниковая гиперандрогения или адреногенитальный синдром

Данное заболевание относится к наследственным и обусловлено нарушением продукции гормонов коры надпочечников.

Диагностика

В анамнезе имеются указания на позднее менархе и удлиненный цикл вплоть до олигоменореи, самопроизвольные аборты в ранних сроках, возможно бесплодие. При осмотре выявляют акне, гирсутизм, телосложение по мужскому типу и увеличенный клитор. По графикам базальной температуры определяются ановуляторные циклы, чередующиеся с овуляторными на фоне НЛФ. Гормональный статус: высокое содержание 17-ОП и ДГЭС. Данные УЗИ: яичники не изменены.

Лечение

Терапия заключается в назначении глюкокортикоидов (дексаметазон), которые подавляют избыточную продукцию андрогенов.

Ведение беременности

Лечение дексаметазоном продолжают после наступления беременности вплоть до родов.

Яичниковая гиперандрогения

Другое название заболевания – поликистоз яичников. В анамнезе имеются указания на позднее менархе и нарушение цикла по типу олигоменореи, редкие и заканчивающие ранними выкидышами беременности, продолжительные периоды бесплодия. При осмотре отмечается повышенное оволосение, акне и стрии, избыточный вес. По графикам базальной температуры периоды ановуляции чередуются с овуляторными циклами на фоне НЛФ. Гормональный уровень: высокие показатели тестостерона, возможно повышение ФСГ и ЛГ, а ультразвуковое исследование выявляет поликистоз яичников.

Лечение

Терапия гиперандрогении яичникового генеза заключается в нормализации веса (диета, физическая нагрузка), стимуляции овуляции кломифеном и поддержке 2 фазы цикла гестагенными препаратами. По показаниям проводится оперативное вмешательство (клиновидная иссечение яичников либо лечение лазером).

Ведение беременности

При наступлении беременности назначаются препараты прогестерона до 16 недель и дексаметазон до 12 – 14 недель. Осуществляется проверка состояния шейки матки и при развитии ИЦН проводится ее ушивание.

Инфекционные причины невынашивания

Вопрос о значимости инфекционного фактора как причины повторных потерь беременности до сих пор остается открытым. В случае первичного инфицирования беременность прекращается в ранних сроках, что обусловлено повреждениями эмбриона, которые несовместимы с жизнью. Однако у большинства пациенток с привычным невынашиванием и имеющимся хроническим эндометритом отмечается преобладание в эндометрии несколько видов патогенных микробов и вирусов. Гистологическая картина эндометрия у женщин с привычным выкидышем в 45 – 70% случаев свидетельствует о наличии хронического эндометрита, причем в 60 – 87% отмечается активизация условно-патогенной флоры, что провоцирует активность иммунопатологических процессов.

Диагностика

При невынашивании инфекционного генеза в анамнезе имеются указания на поздние выкидыши и преждевременные роды (так, до 80% случаев преждевременного отхождения вод являются следствием воспаления плодных оболочек). Дополнительное обследование (на стадии планирования беременности) включает:

• мазки из влагалища и шеечного канала;
• бак. посев содержимого канала шейки и количественное определение степени обсеменации патогенными и условно-патогенными бактериями;
• выявление половых инфекцией методом ПЦР (гонорея, хламидиоз, трихомоноз, вируса герпеса и цитомегаловируса);
• определение иммунного статуса;
• определение иммуноглобулинов в цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса в крови;
• исследование интерферонового статуса;
• определение уровня противовоспалительных цитокинов в крови;
• биопсия эндометрия (выскабливание полости матки) в 1 фазу цикла с последующим гистологическим исследованием.

Лечение

Лечение невынашивания инфекционной природы заключается в назначении активной иммунотерапии (плазмаферез и гоновакцина), антибиотиков после провокации и противогрибковых и противовирусных препаратов. Лечение подбирается индивидуально.

Ведение беременности

При наступлении беременности осуществляется контроль состояния влагалищной микрофлоры, а также проводятся исследования на наличие патогенных бактерий и вирусов. В первом триместре рекомендуется иммуноглобулинтерапия (введение человеческого иммуноглобулина трижды через день) и проводится профилактика фетоплацентарной недостаточности. Во 2 и 3 триместрах повторяют курсы иммуноглобулинтерапии, к которым присоединяют введение интерферона. В случае обнаружения патогенной флоры назначаются антибиотики и одновременное лечение плацентарной недостаточности. При развитии угрозу прерывания женщину госпитализируют.

Иммунологические причины невынашивания

На сегодняшний день известно, что примерно 80% всех «непонятных» случаев неоднократных прерываний беременности, когда были исключены генетические, эндокринные и анатомические причины, обусловлено иммунологическими нарушениями. Все иммунологические нарушения разделяют на аутоиммунные и аллоиммунные, которые приводят к привычному невынашиванию. В случае аутоиммунного процесса возникает «враждебность» иммунитета к собственным тканям женщины, то есть вырабатываются антитела против собственных антигенов (антифосфолипидные, антитиреоидные, антинуклеарные аутоантитела). Если выработка антител организмом женщины направлена на антигены эмбриона/плода, которые он получил от отца, говорят об аллоиммунных нарушениях.

Антифосфолипидный синдром

Частота АФС среди женского населения достигает 5%, а причиной привычного невынашивания АФС является в 27 – 42%. Ведущим осложнением данного синдрома являются тромбозы, риск тромботических осложнений увеличивается по мере прогрессирования беременности и после родов.

Обследование и медикаментозная коррекция женщин с АФС должна начинаться на стадии планирования беременности. Проводится проба на волчаночный антикоагулянт и наличие антифосфолипидных антител, если она положительная, показан повтор пробы через 6 – 8 недель. В случае повторного получения положительного результата еще до наступления беременности следует начинать лечение.

Лечение

Терапия АФС назначается индивидуально (оценивается выраженность активности аутоиммунного процесса). Назначаются антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) совместно с витамином Д и препаратами кальция, антикоагулянты (эноксапарин, далтепарин натрия), небольшие дозы глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон), по показаниям плазмаферез.

Ведение беременности

Начиная с первых недель беременности, осуществляют контроль активности аутоиммунного процесса (определяют волчаночный антикоагулянт, титр антифосфолипидных антител, оценивают гемостазиограммы) и подбирают индивидуальную схему лечения. На фоне лечения антикоагулянтами в первые 3 недели назначается ОАК и определение содержания тромбоцитов, а затем контроль уровня тромбоцитов дважды в месяц.

УЗИ плода проводится с 16 недель и каждые 3 – 4 недели (оценка фетометрических показателей – рост и развитие плода и количества амниотической жидкости). Во 2 – 3 триместрах исследование работы почек и печени (наличие/отсутствие протеинурии, уровень креатинина, мочевины и печеночных ферментов).

Допплерография с целью исключения/подтверждения плацентарной недостаточности, а с 33 недель проведение КТГ для оценки состояния плода и решения вопроса о сроке и методе родоразрешения. В родах и накануне контроль гемостазиограммы, а в послеродовом периоде продолжают курс глюкокортикоидов на протяжении 2 недель.

Профилактика невынашивания

Неспецифические профилактические мероприятия по невынашиванию беременности заключаются в отказе от вредных привычек и абортов, ведении здорового образа жизни и тщательного обследования супружеской пары и коррекции выявленных хронических заболеваний при планировании беременности.

Если в анамнезе имеются указания на самопроизвольные аборты и преждевременные роды, женщину включают в группу высокого риска по привычному невынашиванию, а супругам рекомендуют пройти следующее обследование:

• группы крови и резус-фактора у обоих супругов;
• консультация генетика и кариотипирование супругов при наличии в анамнезе ранних выкидышей, антенатальной гибели плода, рождении ребенка с внутриутробными аномалиями развития и имеющихся наследственных заболеваниях;
• обследование на половые инфекции обоим супругам, а женщине на TORCH-инфекции;
• определение гормонального статуса у женщины (ФСГ, ЛГ, андрогены, пролактин, тиреотропные гормоны);
• исключить сахарный диабет у женщины;
• в случае выявления анатомических причин невынашивания провести хирургическую коррекцию (удаление миоматозных узлов, внутриматочных синехий, пластика шейки матки и прочее);
• прегравидарное лечение выявленных инфекционных заболеваний и гормональная коррекция эндокринных нарушений.

ЛЕКЦИЯ 15

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Определение переношенной беременности.

Диагностика.

Акушерская тактика.

Показания к операции КС при переношенной беременности.

Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в различные сроки от зачатия до 37 недель, считая с 1-го дня последней менструации.

Привычное невынашивание (синоним «привычная потеря беременности») - самопроизвольное прерывание беременности подряд 2 раза и более.

Недонашивание - самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 28 до 37 недель (менее 259 дней).

Прерывание беременности до 22 недель называют самопроизвольным абортом (выкидышем), а с 22 до 36 недель - преждевременными родами.

Частота невынашивания составляет 10-30% (самопроизвольных выкидышей 10- 20%) от всех беременностей и не имеет тенденции к снижению. Актуальность проблемы невынашивания беременности заключается в высоких перинатальных потерях.

Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного. Смерть плода или новорожденного в эти сроки беременности и периода новорожденности составляет перинатальную смертность. По рекомендации BOЗ перинатальную смертность учитывают с 22 недель беременности при массе плода 500 г и более.

Перинатальная смертность исчисляется числом случаев мертворождения и смерти новорожденного в первые 7 суток жизни. Показатель этот рассчитывается на 1000 родов. При преждевременных родах этот показатель выше в 10 раз. В этом актуальность проблемы преждевременных родов.

Недоношенные дети умирают из-за глубокой незрелости органов и систем, внутриутробного инфицирования, родового травматизма, так как недоношенные дети неустойчивы к родовой травме. Чем меньше вес новорожденного, тем чаще недоношенные дети погибают.

Новорожденные, родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении, до 1500 г -очень низкой массой, до 1000 г - с экстремально низкой массой. Наиболее часто погибают дети двух последних групп в периоде новорожденности.

Этиология невынашивания беременности многообразна, а причиной невынашивания могут служить различные факторы или даже их комбинации.

I триместре бе ременности:

хромосомные аномалии эмбриона;

недостаточность гормональной функции яичников беременной;

гиперандрогения у беременной;

гипоплазия матки и/или аномалии развития матки;

сахарный диабет;

гипо- и гипертиреоз;

острый вирусный гепатит;

гломерулонефрит.

Этиология невынашивания беременности во II триместре беременности:

плацентарная недостаточность;

истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН);

антифосфолипидный синдром;

соматическая патология матери (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, заболевания мочевыводящих путей, заболевания нервной системы).

Этиология невынашивания беременности в III триместре беременности:

• аномалии расположения плаценты;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);

многоводие и/или многоплодие;

неправильное положение плода;

разрыв плодных оболочек и хориоамнионит.

Беременность может прерваться на любом сроке из-за следующих причин:

генитальной инфекции;

аномалий развития матки и миомы матки;

сахарного диабета;

• профессиональных вредностей;

  иммунологических нарушений;

  любой причины, приводящей к гипоксии плода.

Патогенез невынашивания беременности

I. Воздействие повреждающих факторов ®гормональные и иммунные нарушения в области трофобласта (плаценты) ® цитотоксическое воздействие на трофобласт ® отслойка плаценты.

II. Активация местных факторов (простагландины, цитокины, система фибринолиза) ® повышение возбудимости и сократительной деятельности матки.

На 7-10 день после оплодотворения происходит нидация бластоцисты в эндометрий, благодаря выделению делящейся яйцеклеткой хориального гонадотропина (ХГ) первичным хорионом. Процесс погружения продолжается 48 часов. ХГ поддерживает функцию желтого тела и переводит его в новый режим работы, как желтого тела беременности (ЖТБ).

Желтое тело беременности функционирует до 16 недель, выделяя прогестерон и эстрадиол, снижая выработку ФСГ и лютеинизирующего гормона, поддерживает функции трофобласта. После формирования трофобласта (плацента) он берет на себя (с 10 недель беременности) функцию ЖТБ и всю эндокринную функцию, управляя гомеостазом беременной. Уровень гормонов в организме женщины резко возрастает.

Если плацента формируется недостаточно интенсивно, такие беременности имеют осложненное течение и, прежде всего, в ранние сроки (до 12 недель). Они осложняются угрозой прерывания. Следовательно, один из основных механизмов развития угрозы прерывания беременности - недостаточное развитие хориона.

В связи с повышением уровня гормонов начинается интенсивный синтез белков беременности. Одновременно тормозится иммунная система матери (выработка антител на чужеродные белки). В результате повышается риск инфекционных заболеваний, обостряются хронические инфекции.

Механизм возникновения угрозы прерывания беременности в более поздние сроки, заключается в следующем: в каждом органе функционирует только 30% сосудов, остальные включаются только при нагрузке, это резервные сосуды. В матке огромное количество резервных сосудов. Кровоток во время беременности увеличивается в 17 раз. Если кровоток снижается в два раза (дефицит трофики), ребенок испытывает гипоксию. В моче плода появляются недоокисленные продукты метаболизма гемоглобина - миоглобин. Последний, попадая в околоплодные воды плода, является мощным стимулятором синтеза простагландинов. Родовую деятельность в любые сроки беременности запускают простагландины, они вырабатываются децидуальной и водной оболочками плодного яйца. Любая причина, приводящая к гипоксии плода, может спровоцировать развитие родовой деятельности. В родах маточно-плацентарный кровоток в результате мощного сокращения мышцы матки снижается, синтез миоглобина нарастает с нарастанием родовой деятельности.

Запустившуюся родовую деятельность остановить невозможно. Боли при схватках обусловлены ишемией мышцы матки. Поэтому терапия угрозы прерывания беременности должна быть направлена на мобилизацию резервных сосудов (постельный режим, спазмолитики, средства, снимающие маточные сокращения).

Терминология и классификация

Прерывание беременности в сроке первых 28 недель называется абортом или выкидышем, но, если родившийся ребенок в сроке беременности от 22 до 28 недель весит от 500,0 до 999,0 граммов и прожил более 168 часов (7 суток), то он подлежит регистрации в органах ЗАГСа как новорожденный. В этих случаях выкидыш переводится в разряд ранних преждевременных родов.

По характеру возникновения аборт может быть самопроизвольным и искусственным. Искусственные аборты в свою очередь делятся на медицинские и криминальные (произведенные вне лечебного учреждения).

По срокам прерывания беременности аборты делятся на: ранние - до 12 недель и поздние - после 12 до 28 недель.

По клиническому течению различают:

Угрожающий аборт. На угрозу прерывания указывает: выкидыши в анамнезе, ощущение тяжести внизу живота или небольшие тянущие боли при отсутствии кровянистых выделений, величина матки при этом соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт. При УЗИ - гипертонус мышцы матки.

Начавшийся аборт. Характеризуется схваткообразными болями внизу живота и небольшими кровянистыми выделениями (связаны с отслойкой плодного яйца от стенок матки). Величина матки соответствует сроку беременности. Маточный зев может быть приоткрыт.

Прогноз вынашивания беременности при начавшемся аборте хуже, чем при угрожающем, но сохранение беременности возможно.

Аборт в ходу. Плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается через расширенный цервикальныи канал, что сопровождается значительным кровотечением. Сохранение беременности невозможно. Плодное яйцо удаляется кюреткой в неотложном порядке.

Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки частей плодного яйца, сопровождается кровотечением, которое может быть умеренным или обильным. Канал шейки матки приоткрыт, величина матки меньше, чем предполагаемый срок беременности.

Инфицированный (лихорадящий) аборт. При самопроизвольном аборте (начинающемся, начавшемся или неполном) возможно проникновение в матку микрофлоры и инфицирование оболочек плодного яйца (амнионит, хориоамнионит), самой матки (эндометрия). Особенно часто инфицирование происходит при искусственном прерывании беременности вне лечебного учреждения (криминальный аборт).

Инфицированный выкидыш может послужить причиной возникновения генерализованных септических осложнений. В зависимости от степени распространения инфекции различают: неосложненный лихорадящий выкидыш (инфекция локализована в матке), осложненный лихорадящий выкидыш (инфекция вышла за пределы матки, но процесс ограничен областью малого таза), септический выкидыш (инфекция приняла генерализованный характер).

Задержавшийся (несостоявшийся) аборт. При несостоявшемся аборте происходит гибель эмбриона. При этом могут отсутствовать жалобы и субъективные ощущения «потери беременности», отсутствует клиника угрожающего или начавшегося выкидыша. При УЗ исследовании: либо отсутствие эмбриона (анэмбриония), либо визуализация эмбриона с отсутствием регистрации его сердечной деятельности (размеры эмбриона, КТР - чаще меньше нормативных значений для предполагаемого срока гестации).

Врачебная тактика - инструментальное удаление плодного яйца.

Обследование женщин с невынашиванием

Успех профилактики и лечения невынашивания зависит от умения, возможности и настойчивости врача выявить причины невынашивания беременности. Обследование целесообразно проводить вне беременности, на этапе планирования и во время беременности.

Обследование перед планированием беременности:

Осмотры специалистов:

акушера-гинеколога;

терапевта;

иммунолога;

андролога - уролога;

психотерапевта;

генетика (при привычном невынашивании).

На этом этапе необходимо проведение следующих мероприятий:

Тщательный сбор анамнеза с уточнением характера перенесенных заболеваний, особенно в период становления менструальной функции; наличие экстрагенитальных и генитальных заболеваний.

Изучение менструальной функции (менархе, цикличность, длительность, болезненность месячных).

Изучение детородной функции - уточняется промежуток времени от начала половой жизни до наступления беременности. Оценивается характер всех предшествующих беременностей и родов. При прерывании беременности в прошлом - особенности клинического течения (кровотечение, боли, схватки, повышение температуры).

Общий осмотр: обращают внимание на рост и вес, характер телосложения, выраженность вторичных половых признаков, наличие и характер ожирения, гирсутизм. Обязателен осмотр молочных желез (хорошо выступающий эректильный сосок указывает на нормальную гормональную функцию яичников).

Гинекологическое обследование: оценка влагалищной части шейки матки, наличие разрывов, деформаций. Характер шеечной слизи и ее количество с учетом дня менструального цикла. Размеры, форма, консистенция, положение и подвижность матки, соотношение длины тела матки к длине шейки матки. Размеры яичников, подвижность, чувствительность, наличие спаек.

Гистеросальпингография проводится для исключения ИЦН и пороков развития матки.

УЗИ гениталий следует проводить на 5-7, 9-14 и 21-й день менструального цикла.

Целесообразно проведение тестов функциональной диагностики: (кольпоцитология, базальная температура, симптом зрачка, симптом папоротника), исследование гормонов крови (в зависимости от фазы менструального цикла - на 5 день цикла определяют ФСГ, ЛГ, пролактин; на 12 день эстрадиол, ФСГ, ЛГ; на 21 день прогестерон) и анализ мочи на 17-кетостероиды в суточной моче для исключения гиперандрогении.

Для исключения антифосфолипидного синдрома исследуется гемостазиограмма + антитела к хорионическому гонадотропину и волчаночному антигену.

Для исключения инфекционного фактора невынашивания проводится бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и влагалища, вирусологическое обследование и обследование на трансплацентарные инфекции (токсоплазма, трепонема, листерия, вирусы краснухи, цитомегалии, герпеса, кори), оценка иммунного статуса.

Обследование во время беременности:

УЗИ в 10-12, 22, 32 недели. Одним из ранних признаков угрозы прерывания беременности является локальное утолщение миометрия на одной из стенок матки и увеличение диаметра внутреннего зева.

Гемостазиограмма 1 раз в месяц при аутоиммунном генезе невынашивания.

Бак. посев содержимого из цервикального канала в 1, 2, 3 триместре.

Вирусологическое исследование в 1, 2, 3 триместре.

Оценка состояния шейки матки с 12 по 24 недели для исключения ИЦН. Беременным с риском развития ИЦН вагинальные исследования с конца первого триместра производят один раз в 10 дней. Особое внимание обращают на размягчение и укорочение шейки, зияние цервикального канала. Эти изменения являются клиническими проявлениями ИЦН.

КТГ плода.

Допплерометрия с 16 недель беременности.

Определение содержания гормонов фетоплацентарного комплекса.

Плацентарные гормоны:

Прогестерон. Биосинтез осуществляется из холестерина материнской крови и в начале беременности сосредоточен в желтом теле, а с 10 недельного срока беременности целиком переходит в плаценту, где образуется в синцитии трофобласта. Прогестерон является основой для синтеза других стероидных гомонов: коргикостероидов, эстрогенов, андрогенов. Содержание прогестерона в сыворотке крови во время беременности характеризуется постепенным нарастанием и достигает максимума в 37-38 недель. Старение плаценты сопровождается снижением его концентрации.

Хорионический гонадотропин (ХГ) появляется в организме женщины исключительно во время беременности. На его определении основана диагностика беременности. Синтез его в плаценте начинается с момента имплантации на 8-10 день. Уровень его быстро возрастает, достигая максимума к 7 неделям беременности, после чего быстро снижается и держится на невысоком уровне на протяжении оставшегося срока беременности. Исчезает из организма на первой неделе после родов. Уменьшает выделение гонадотропинов гипофизом матери, стимулирует образование прогестерона желтым телом Раннее или позднее появление пика ХГ указывает на нарушение функции трофобласта и желтого тела - это ранний показатель угрозы прерывания беременности.

Плацентарный лактоген (Пл) вырабатывается на протяжении всей беременности. В сыворотке крови определяется с 5-6 недель, максимальный уровень в 36-37 недель беременности, затем содержание его держится на одном уровне до 39 недель и падает с 40-41 недели в соответствии с начинающимся старением плаценты. Обладает лактотропной, соматотропной и лютеотропной активностью. После родов быстро исчезает из крови женщины.

Фетальные гормоны:

Эстриол (Е). Синтезируется комплексом плацента-плод из метаболитов холестерина матери. При нормальном развитии беременности продукция эстриола повышается в соответствии с увеличением ее срока. Быстрое снижение концентрации эстриола в сыворотке крови более чем на 40% от нормы служит наиболее ранним диагностическим признаком нарушений развития плода. Это дает время врачу для проведения лечебных мероприятий.

Алъфа-фетопротеин (АФП) - это гликопротеин, эмбриональный белок, составляет около 30% плазменных белков плода. Обладает высокой связывающей емкостью белка для стероидных гормонов, в основном для эстрогенов матери. Синтез АФП у плода начинается с 5 недель беременности в желточном мешке, печени и желудочно-кишечном тракте. В кровь беременных поступает через плаценту. Содержание АФП в крови беременной начинает нарастать с 10 недель беременности, максимально определяется в 32-34 недели, после чего содержание его снижается. Высокая концентрация АФП в сыворотке крови матери отмечается при: пороках развития мозга, желудочно-кишечного тракта, внутриутробной гибели плода, хромосомных болезнях, многоплодной беременности. Низкая концентрация - при гипотрофии плода, неразвивающейся беременности, синдроме Дауна.

9. Тесты функциональной диагностики используются для диагностики прерывания беременности в I триместре.

Цитология влагалищных мазков свидетельствует о насыщенности организма эстрогенами. Кариопикнотический индекс - соотношение клеток с пикнотическими ядрами к общему количеству поверхностных клеток. КПИ в I триместре - не более 10 %; во II триместре - 5 %, в III триместре - 3 %. При угрозе прерывания беременности КПИ увеличивается до 20 - 50 %.

Базалъная температура при неосложненном течении беременности равна 37,2 - 37,4°С. При угрозе прерывания беременности снижение базальной температуры до 37°С свидетельствует о недостатке прогестерона.

Симптом зрачка. При неосложненном течении беременности содержание слизи в цервикальном канале минимальное.

При угрозе прерывания беременности появляется выраженный «симптом зрачка».

Лечение невынашивания беременности

Лечение пациенток с невынашиванием беременности должно быть патогенетически обоснованным и широко сочетаться с симптоматической терапией. Обязательным условием проведения сохраняющей терапии должно быть согласие мате­ри, исключение пороков развития плода и экстрагенитальной патологии, являющейся противопоказанием для вынашивания беременности.

Противопоказания к вынашиванию беременности:

сахарный инсулинозависимый диабет с кетоацидозом;

сахарный диабет + туберкулез;

гипертоническая болезнь II, III;

пороки сердца с нарушением кровообращения;

эпилепсия с деградацией личности;

тяжелые заболевания крови.

Лечение угрозы прерывания беременности в I триместре:

Постельный покой.

Седативные средства (пустырник, триоксазин, нозепам, седуксен, димедрол), психотерапия.

Спазмолитики (папаверин, но-шпа).

Гормональная терапия.

Профилактика ФПН

Метаболическая терапия.

Гормональная терапия. При отсутствии желтого тела в яичнике, что можно подтвердить данными гормонального обследования и эхографии, следует назначать гестагены (замещение недостатка эндогенного прогестерона).

а) дюфастон: угрожающий аборт - 40 мг одномоментно, затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов; привычный аборт - 10 мг дважды в день до 20 недель беременности.

б) утрожестан: угрожающий аборт или в целях профилактики привычных абортов, возникающих на фоне недостаточности прогестерона: 2-4 капсулы ежедневно в два приема до 12 недель беременности (вагинально).

При наличии желтого тела в яичнике - хорионический гонадотропин (стимуляция синтеза эндогенного прогестерона желтым телом и трофобластом, прямое стимулирующее действие ХГ на процесс имплантации плодного яйца)

а) прегнил: Начальная доза – 10 000 ME- однократно (не позднее 8 недель беременности), затем по 5 000 ME два раза в неделю до 14 недель беременности.

Лечение угрозы прерывания беременности во II и III триместрах:

Постельный режим и психо эмоциональный покой.

Назначение b-адреномиметиков (токолитики), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры матки (партусистен, гинипрал, ритодрин). Лечение начинают с внутривенного капельного введения 0,5 мг партусистена, разведенного на 400 мл NaCI 0,9%, начиная с 6-8 капель в минуту, но не более 20 капель. Доза увеличивается до прекращения сократительной активности матки. Перед окончанием инфузии начинают пероральный прием препарата по 0,5 мг каждые 6-8 часов.

Блокаторы кальциевых каналов: верапамил 0,04 3 раза в день; изоптин 0,04 3 раза в день.

Гормональная поддержка: 17-ОПК (оксипрогестеронкапронат) 125 мг 1 раз в неделю до 28 недель беременности.

Магнезиальная терапия: сульфат магния 25% 10 мл на 200 мл NaCI 0,9% в течение 5-7 дней; МагнеВ 6 2 таблетки 2 раза в день 10-15 дней; электрофорез с 2 % магнием на матку 10 процедур.

Ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин в таблетках или свечах, общая доза на курс не более 1000 мг, длительность курса 5-9 дней.

Профилактика гипоксии плода.

Профилактика плацентарной недостаточности.

При угрозе преждевременных родов в 28-33 недели проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов (дексаметазон) 8-12 мг на курс или лазольван, амброксол, амбробене 800-1000 мг в сутки 5 дней в/в капельно.

Спазмолитики.

Седативные препараты.

При гиперандрогении прерывание беременности обусловлено антиэстрогеновым действием андрогенов. Лечение угрозы прерывания проводится кортикостероидами. Оно основано на подавлении секреции АКТГ, что приводит, по принципу обратной связи, к снижению биосинтеза андрогенов надпочечниками. Лечение назначают при стойком повышении 17-КС дексаметазоном в индивидуально подобранной дозе до нормализации показателей 17-КС. Гормональное лечение следует прекратить в 32-33 недели беременности, с тем, чтобы не подавлять функцию надпочечников плода.

При антифосфолипидном синдроме терапия проводится преднизолоном 5 мг/сут. Контроль ВА - через две недели. При повторном обнаружении ВА дозу преднизолона удваивают. При отрицательном результате дозу следует считать адекватной. Повторное исследование ВА, после подбора адекватной дозы проводят один раз в месяц в течение всей беременности для возможной коррекции дозы препарата. В комплекс терапии следует включить плазмафферез.

При невынашивании на фоне иммуноконфликтной бере менности по антигенам эритроцитов (образование эритроцитарных антигенов начинается с 5 недель беременности) всем женщинам с О(I) группой крови при А(II) или В(III) группе крови мужа, а так же при резус отрицательной принадлежности крови беременной проверять кровь на групповые и резус-антитела. Лечение проводится аллогенными лимфоцитами.

Истмико-цервикалъная недостаточность (ИЦН). Для ИЦН характерна неполноценность циркулярной мускулатуры в области внутреннего маточного зева, которая способствует развитию недостаточности перешейка и шейки матки. Частота ИЦН 7-13%. Различают органическую и функциональную ИЦН.

Органическая ИЦН развивается в результате травматических повреждений истмического отдела шейки матки при искусственном аборте, родах крупным плодом, оперативных родах (акушерские щипы).

Функциональная ИЦН обусловлена гормональной недостаточностью, как правило, развивается во время беременности и наблюдается чаще, чем органическая.

Диагностика ИЦН:

Жалоб нет, матка в нормальном тонусе.

При исследовании в зеркалах: зияющий наружный зев с вялыми краями, пролабирование плодного пузыря.

3. При влагалищном исследовании: укорочение шейки матки, цервикальный канал пропускает палец за область внутреннего зева.

4. УЗИ области внутреннего зева: длина шейки матки менее 2 см - абсолютный УЗИ-признак ИЦН и показание к наложению шва на шейку матки.

Оптимальный срок для наложения шва на шейку матки- 14-16 недель, максимум до 22-24 недель. Шов снимается в 37 недель, или в любой срок при появлении родовой деятельности.

Ведение начавшихся преждевременных родов зависит от выраженности клинической картины этого осложнения, целости околоплодных вод, срока беременности.

Ведение преждевременных родов при целом плодном пузыре:

Срок беременности 22 - 27 недели (масса плода 500-1000г): следует попытаться снять родовую деятельность назначением b-адреномиметиков при отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности. При наличии ИЦН - наложить шов на шейку. Проводить курсами метаболическую терапию. По возможности выявить причину невынашивания и провести коррекцию терапии на основании полученных данных обследования.

Срок беременности 28- 33 недели (масса плода 1000- 1800 г): терапия та же, кроме наложения шва на шейку матки. На фоне профилактики РДС плода проводить контроль степени зрелости его легких. Исход для плода более благоприятен, чем в предыдущей группе.

Срок беременности 34- 37 недель (масса плода 1900- 2500 г и более): в связи с тем, что легкие плода практически зрелые, пролонгирования беременности не требуется.

Ведение преждевременных родов при дородовом изли тии околоплодных вод:

Тактика зависит от наличия инфицирования и срока беременности.

Выжидательная тактика является предпочтительней, так как при удлинении времени безводного промежутка отмечается ускоренное созревание сурфактанта легких плода и, соответственно, снижение частоты болезни гиалиновых мембран у новорожденного.

Отказ от выжидательной тактики и родовозбуждение проводятся в случаях:

при наличии признаков инфекции: температура выше 37,5°, тахикардия (пульс 100 и чаще уд/мин), в анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево, в анализе влагалищного мазка лейкоцитов больше 20 в поле зрения. В таких ситуациях на фоне антибактериальной терапии следует приступить к родовозбуждению.

Высокий риск развития инфекции (сахарный диабет, пиелонефрит, респираторная инфекция и другие заболевания у матери).

Невынашивание беременности, вне зависимости от причиной потери ребёнка, это трагедия для будущей матери. Причин, из-за которых происходит самопроизвольное прерывание репродукционного процесса, много. И их не становится меньше с годами: как из-за плохой экологии, так и из-за присущих современной жизни стрессов, к которым будущие матери часто не готовы.

Немаловажную роль может играть и настрой женщины делать карьеру, упуская время наибольшей фертильности, а когда она «сделает себя», добившись в жизни каких-то намеченных вершин, накапливаются болезни, делающие нормальное протекание беременности проблематичным. И в такой ситуации, увы, «сильные женщины» часто от самой возможности родить ребёнка отказываются.

В гинекологии невынашиванием считают внезапное прекращение беременности до срока в 259 дней, или 37 недель. Существенной разницей будет временной промежуток между невынашиванием ребёнка до 22 недель, и до 28 – 37 недель. Первый срок — выкидыш, второй — преждевременные роды.

Промежуточный период между 22 и 28 неделями в России и у зарубежных медиков считаются по-разному: у нас невынашивание беременности в такие сроки относят к поздним абортам, если результатом стал мёртвый плод, а если плод родился и выжил в течение 7 дней, его уже относят к живорождённым детям. В зарубежной медицине невыношенная беременность в пределах 22-28 недель юридически приравнивается к родам без оговорок.

При учёте же жизненных ситуаций или медико-биологических показаний возможно принудительное прекращение беременности. Сделанное до 28 недель, оно оформляется как искусственный аборт, после же 28 недель – преждевременные искусственные роды.

Но тут всё зависит от сроков протекания процесса вынашивания плода. Различают раннесрочный аборт, сделанный до 12 недель, и в позднесрочный, сделанный в период от 13 до 27 недель. Отдельным пунктом идёт «привычное невынашивание», когда в истории болезни более двух выкидышей или больше двух родов, случившихся раньше срока, подряд.

Причины невынашивания беременности

В списке причин потери при вынашивании даже желанного ребёнка в качестве лидера идёт причина генетическая. И это учитывая тот факт, что такое происходит от 3 до 6% случаев, и около половины из них падает на первый триместр, а это говорит о запрограммированном «нежелании» организма женщины вынашивать такой плод в силу естественного отбора.

Неумолимая медицинская статистика говорит о том, что при обследовании около 7 % пар, которые хотели стать родителями, но у них ничего не вышло, обнаруживались хромосомные перестройки аномального характера. Они никаким образом не отражались на здоровье обоих родителей из пары, но после оплодотворения яйцеклетки у женщины процессы спаривания хромосом, а потом их разделения при мейозе шли «враздрай» в отличие от правильной природной программы у генетически здоровых пар. Как следствие – формирование несбалансированных перестроек хромосом у появившегося эмбриона, вследствие чего он делался нежизнеспособным, и организм матери отторгал его, прерывая начавшуюся беременность, или плод развивался и дальше, но неся в себе разной степени тяжести генетическую аномалию.

Из-за сложности причинно-следственных связей в физиологическом механизме протекания проблемного вынашивания плода, а также для удобства классификации с указанием причин лучше составить следующий их список:

1. Самопроизвольный аборт (или выкидыш)
2. Неразвивающаяся беременность, или «несостоявшийся выкидыш»
3. Привычное невынашивание
4. Преждевременные роды

В этом материале не рассматриваются отдельными пунктами криминальный и септический аборты, как не относящиеся к теме.

Самопроизвольный аборт

Собранный фактический материал позволяет считать происходящих в 15-20% всех желанных беременностей выкидышей, особенно в первом триместре беременности, проявлением естественного отбора. То есть, что этот механизм встроен в человеческую популяцию с целью недопущения накопления качественных необратимых последствий для человеческого генофонда. Профилактические меры против подобного положения вещей могут заключаться в одновременном обследовании на генетические сбои как у будущего отца, так и у будущей матери.

На фертильность женщины развитие плода с хромосомными нарушениями никакого влияния не оказывает.

Из-за смешанности причин самопроизвольных абортов часто не удаётся выявить главную из них. Помимо генетики часто не меньшую роль играют и социальные причины, такие, как неблагоприятная обстановка на производстве, где может быть высокая или низкая температура, вибрация, экстремального порога шумы, вредные химические агенты. Сюда же входят неустойчивое эмоциональное состояние женщины в период беременности, когда она не уверена в желательности ребёнка для неё самой или для партнёра в браке/сожительстве, бытовая неустроенность, неуверенность в финансовой стабильности или полное отсутствие таковой, жилищные проблемы.

Вторую, примерно равную половину причин составят уже медико-биологические аспекты вроде плодной патологии или врождённых пороков развития матки. Сюда же относят перенесённые инфекции, нарушения со стороны эндокринной системы. Предшествующие вызванные искусственно аборты и ЭКО часто объединяют в силу похожести картины гормонального воздействия на организм.

Начало картины самопроизвольного аборта часто выглядит или как спонтанное сокращение маточных стенок со следующей за ней отслойкой плодного яйца, или, наоборот, его отслойка предшествует началу активности стенок и мускулатуры матки. Хотя бывает, что два этих явления протекают одновременно. Выкидыш, смотря как он себя проявляет, рассматривают как:

• угрожающий аборт,
• начавшийся аборт,
• аборт в ходу,
• неполный аборт,
• несостоявшийся аборт,
• инфицированный аборт
• привычный аборт.

Разберём их по порядку.

Угрожающий

Отмечается сократительная гиперактивность маточных мышц; яйцо плода плотно прилегает к маточным стенкам.

Клиническая картина такого выкидыша: появление тянущих болей внизу живота, в крестцово-поясничной части спины. Есть чувство тяжести. Кровь не мажется, слизистые влагалища в норме, выделений нет.

Исследование влагалища покажет сохранение в нормальном состоянии вход в матку. При исследовании состояние шейки матки будет сохранено, наружный зев не раскроется больше, чем на 10 мм, внутренний же будет закрыт, общий тонус матки повышен. Маточные размеры соотносятся с определёнными гинекологом сроками беременности.

Начавшийся

О нём будет свидетельствовать начавшийся процесс постепенного отрыва зародыша от стенки матки. На фоне маточных сокращения начинаются болевые схватки, появляются кровянистые мажущие выделения, боль характерна локализацией внизу живота и в области поясницы. Но обследование в гинекологическом кресле даст неизменную картину: зев шейки матки закрыт (впрочем, может быть и слегка приоткрытым), величина матки соответствующую сроку, поставленному при регистрации беременности.

Тест (b-XГ) всегда будет оставаться положительным как при угрожающем, так и при начавшемся самопроизвольном аборте. Оба патогенных процесса с большой точностью выявит только УЗИ , показав наличие плодного яйца в матке и начало его отслойки.

Лечение таких состояний, призванное сохранить беременность, согласовывают с пациенткой. Используют для него проверенные седативные, витамин Е, спазмолитики, при обязательности постельного режима и исключения из жизни сильных внешних раздражителей. Иногда, имея такие показания, можно использовать щадящие методы лечения.

Если намечается угрожающий выкидыш, а срок беременности уже позже 20 недель, то показаны b-адреномиметики (бета-агонисты), инициирующие выработку дофамина и адреналина, приводящих гладкую мускулатуру в нормальное состояние.

Если случился «начавшийся» аборт (выкидыш), лечение его идентично аборту (выкидышу) «угрожающему».

При гормональных сбоях производят такую же терапию. Если анализы показали гиперандрогению (избыток мужских половых гормонов, характерных для синдрома Штейна-Ливенталя) можно применить кортикостероиды, контролируя величины ДГА-s в составе крови и 17-КС в моче. А при выявленном в течение первого триместра недостатке жёлтого тела прописывают гестагены.

Что делают в том случае, когда фиксируется подтекание околоплодных вод? При таком развитии процесса сохранять беременность нет никакого смысла, остановить отход вод нельзя, процесс этот необратимый.

Аборт в ходу

Характерен стопроцентной отслойкой яйца плода от маточных стенок и опусканием его в её нижнюю часть, когда он доходит до цервикального канала выхода из матки и упирается в неё. Внешние признаки – болевые схватки внизу живота, заметное слабое кровотечение. Плодное яйцо доходит до расширенного канала шейки, нижний полюс плода может выступать из этого канала во влагалище.

Завершение таких абортов:

1. Неполный
2. Полный аборт.

При первом после потери плодного яйца в матке находятся его обрывки в виде плодных оболочек и частей плаценты. Выявляется это только при помощи УЗИ или при непосредственном мануальном обследовании. Если в это время провести тест на беременность, он будет положительным из-за наличия не вышедших частей плаценты, которые продолжают генерировать хорионический гонадотропин (ХГ) – специфический планцетарный гормон, который вырабатывает плацента во время беременности. (Именно его наличие позволяет определять начавшуюся беременность по тест-индикатору с двумя полосками).

В проведении обследования на этом этапе выявляется раскрытие цервикального канала шейки матки до диаметра примерно в 12 мм. Внутри канала могут быть остатки плодного яйца, прощупываемые как мягкий субстрат. Маточные размеры уменьшенные по равнению с тем, которые должны быть при определённых ранее сроках протекания беременности. Кровь наличествует как мажущие выделения разной интенсивности.

Лечение

Принудительный аборт, инструментальное выскабливание слизистых матки и обязательное удаление плодного яйца или его остатков.

Если есть кровотечения малой интенсивности, целесообразно использование вакуум-аспирации. Вводят от 5 до 10 ед внутривенно для стимуляции маточных сокращений и прекращения кровотечения, а также проводят мероприятия для компенсации и восстановления кровопотери с помощью вводимой внутривенно плазмы и кристаллоидов. После операции, чтобы не допустить инфекции, проводят обработку антибиотиками. При наличии у пациентки резус-отрицательной крови обязательно вводят антирезус-гамма-глобулин.

При полном аборте делают полный принудительный выход плодного яйца из матки. Это возможно только в случае полностью сформированной плаценты на 12-13 неделе развития беременности. Только после наступления этого срока можно говорить об освобождении матки от остатков следов неудавшейся беременности. Хотя проверить состояние стенок ещё не отошедшего от попытки вынести ребёнка органа при помощи небольшой кюретки нужно обязательно! После 14-15 недель гестации, при убеждённости в целостности последа, маточное выскабливание можно не делать.

Несостоявшийся выкидыш

Или беременность, остановившаяся в развитии. Это остановившуюся фазу приравнивают к несостоявшемуся аборту, когда плод или эмбрион погиб без вмешательства извне.

В мёртвом состоянии он может покоиться в матке более месяца, мумифицируясь, и не вызывая сокращений матки, как на чужеродное тело она на погибший плод не реагирует.

Сомнительные признаки протекания беременности как клинические отпадают, матка размеров меньших, чем должно быть при существующем сроке задержки менструаций. Сердцебиение плода при УЗИ не обнаруживается, возможны обильные мажущие кровянистые выделения из влагалища.

Если плодное яйцо в матке длительно задерживается, срочно определяют группу крови, обязательно с резус-фактором, и принимают меры к полной готовности остановки возможность обильной потери крови. Если срок беременности пока ещё до 14 недель, лучше, имея в виду общую травматичность очистительного процесса, применить вакуум-аспирацию, как наиболее щадящий метод. Позже, во втором триместре, применяют уже более радикальные способы прерывания: введение в родовой путь ламинариев, с одновременным введением в вену или интраамниальным применением окситоцина и динапоста (простагландина F2a). Практикуют также интравагинальное применение простагландиного геля.

Лечение невынашивания беременности

Лечение целесообразно начать с глубокой диагностики, привлекая данные «генеалогического древа» членов семьи забеременевшей и её партнёра.

Риски невыношенной беременности возрастают по мере рецидивов этого явления: если после первого выкидыша риск повторного будет около 12%, то при повторном он возрастает до 25. А после второго, если не проводились реабилитационные мероприятия, риск потери ребёнка будет уже 50 и более процентов.

Диагностика

Лечение невозможно без качественной диагностики, и чем более она полная – тем больше будет гарантии правильного анамнеза и эффективности применяемых при лечении средств.

Этапы обследования включают в себя:

1. Общий осмотр;
2. гинекологическое обследование;
3. специальные методы диагностики, которые, в свою очередь, включают в себя:

• или гистероскопию;
• При необходимости – лапароскопическую диагностику
• Магниторезонансную томографию
• Составление графика изменений базальной температуры
• Комплекс лабораторно-диагностических мероприятий (микробиологических и иммуннологических исследований); генетические исследования.

Если в анамнезе было невынашивание беременности, исследования на генетику назначают обоим супругам. Это делается также в случаях рождения мёртвых младенцев по причинам, которые не могли установить; или применённые альтернативные методы показали свою неэффективность; при возрасте кого-то из супругов (или обоих) старше 35 лет. Такое обследование пары проводится в медицинском центре в два приёма.

1. Выявление случайностей или закономерностей выкидышей, бесплодия, нарушений развития в соответствии с семейной родословной.
2. Определение полного хромосомного набора клеток обоих родителей (определение кариотипа). Цель – выявление инверсий, трисомии, мозаицизма и других хромосомных инверсий.

Ещё одной целью генетической консультации является выявление возможной генетической несовместимости, при которой проводится оценка лейкоцитовых антигенов.

Так что лечение будет зависеть от выявленных в ходе обследования выявленных причин невынашиваемости.

Препараты

Когда обнаруживается неполноценная лютеиновая фаза, можно порекомендовать назначение спазмолитиков («Дротаверин», «Но-Шпа» и подобного), седативные растительные, в виде настойки корня валерианы; «Магне Б-6»; гормональные препараты в форме хорионического гонадотропина и «Дюфастона».

В ситуации, когда выявлена сильная реакция на прогестерон, показаны глюкокортикоиды и тот же « », не обойтись и без иммуноглобулиновых инъекций, а особенно полезным будет проведение иммунотерапии с введением в кровь беременной лимфоцитов из крови её супруга.

Профилактика планцетарной недостаточности, как и её лечение, делается с помощью препаратов «Пирацетам», «Актовегин», «Инфезол».

Излитие околоплодных вод и обнаруженные инфекции становятся поводом использования антибиотиков, противогрибковых и токолитических препаратов.

При существующей угрозе невынашивания показан полный покой исключением из жизни стрессовых факторов, при показаниях – лечение сульфатами магния, тербуталина, гексопреналина, сальбутамола. А также фенотеролом, нестероидными препаратами («Индометацин»); блокирующими кальциевые каналы («Нифедипин») и половыми гормонами, такими, как «Капронат оксипрогостерона».

Плазмаферез

При аллергиях, локальной непереносимости каких-то препаратов, а также при гестозах протекания беременности, увеличении симптомов хронического протекания, синдрома диссементированного внутрисосудистого свёртывания и для предотвращения протекающего с отёком воспалительного поражения лёгких (дистресс-синдрома) проводят до 3-х сеансов плазмафереза. То есть за один сеанс из всего объёма крови, который циркулирует в организме изымается от 600 до 1000 мл плазмы с заменой её на белковые и реологические растворы. Что позволяет очистить кровь от токсинов и антигенов, улучшить её капиллярную циркуляцию, уменьшить её свёртываемость (если она увеличена), и, как следствие – уменьшить дозировку лекарств, если женский организм плохо их переносит.

Хирургия

Хирургические методы лечения включают в себя иссечение маточных перегородок, синехий внутри матки и узлов миом, что лучше делать во время гистероскопии.

Хирургическое вмешательство при таком виде невынашивания зависит от опыта хирурга, и бывает эффективным на 70-80%. Правда, операция может быть безрезультатной, если раньше у пациентки беременность и роды проходили нормально. Значит, невынашивание было связано с другими факторами, приобретёнными в последние перед текущей беременностью годы или даже месяцы. Чтобы улучшить рост слизистой матки, необходимой для нормального зачатия, рекомендован приём комбинированных оральных противозачаточных средств в течение как минимум трёх месяцев, за это время происходит восстановление эндометрия.

Из нелекарственных средств воздействия показаны магнитотерапия и электофорез с сульфатом цинка.

После исследования лютеиновой фазы и выявлении её недостаточности нужно устранить её причину. При наличии НЛФ с одновременной гиперпролактинемией показана МРТ головного мозга или рентгенограмма черепа на исследования состояния гипофиза. Возможна его аденома, которая потребует хирургического вмешательства.

Если же гипофиз в норме, назначают бромкриптиновую терапию, с её отменой её в случае наступившей беременности.

Медикаментозное терапевтическое вмешательство осуществляют одним из приведённых ниже способом:

1. Овуляцию стимулируют кломифеном, с 5 до 9 дня цикла, делая эту процедуру три лунных месяца подряд.
2. Прогестерон замещают « », «Дюфастоном» в целях поддержания полноценного секреторного изменения эндометрии при сохранении полноценной овуляции. Если после такого лечения удалось добиться наступления беременности, прогестеронотерапию всё равно продолжают.

Привычное невынашивание беременности

Этим термином описывают рецидивирующее прерывание беременности, которое случалось два и более раза одно за другим, без перерыва на удачные, и учитывающие ранее состоявшиеся выкидыши и антенатальные смерти плода. Так что, когда в анамнезе есть самопроизвольные потери плода, то риски его повторных невынашиваний будут в прямой зависимости от количества предшествовавших.

Причины невынашивания в основном фигурируют в виде изменения хромосомного набора. Среди дефектов бывает , когда «теряется» одна хромосом, или, наоборот, трисомия (когда появляется добавочная). Обе эти аномалии – следствие ошибок при мейозе под влиянием антропогенных факторов (неправильный или избыточный приём лекарств, ионизирующее излучение, воздействие химикатов и т.д.) к генетическим аномалиям относят и полиплодию, означающую увеличение полного хромосомного набора из 23 хромосом, или, иначе, полного гаплоидного набора.

Диагностика

Делается сбор данных на не только родителей, но и всех близких родственников как по отцовской, так и по материнской линии. Во время диагностики выявляются заболевания, передающиеся по наследству в обеих семьях, наличие родни с врождёнными генетическими дефектами и аномалиями; наличие детей с дефектами развития у супругов (в случае предшествующих браков или в уже существующем, но о которых не были извещены врачи). Отмечалось ли по линии обоих супругов бесплодие(и в каком поколении), случалось ли невынашивание беременности неясной этиологии.

Показана инвазивная перинатальная диагностика в виде кордоцентеза (забора кордовой, пуповинной крови плода), амниоцентеза (забор околоплодных вод, или, иначе, амниотической жидкости) и биопсии хориона (пробы частичек плодной оболочки). Но, естественно, инвазивную диагностику можно доверять только специалистам высочайшей квалификации, прошедших обучение в самых современных перинатальных центрах. В отдельных случаях, когда риск рождения ребёнка с серьёзными генетическими нарушениями приближен к 100%, может быть предложено прерывание беременности.

Когда в кариотипе супругов находят изменения, консультация генетика обязательна! Он оценит возможность риска появления больного ребёнка, даст рекомендации использования донорских половых клеток.

Анатомические причины невынашивания

Изначальные (врождённые) пороки развития или формирования матки, а именно:

1. Удвоение матки
2. Двурогая или однорогая матки
3. Седловидная матка
4. С полной или частичной маточной перегородкой

Дефекты этого органа, проявившиеся под воздействием тех разных факторов (болезни, излишние физические нагрузки в работе или в силовых видах спорта):

1. Подслизистые миоматические образования
2. Внутриматочная синехия
3. Полип эндометрия

Безболезненное и бессимптомное расширение цервикального канала, провоцирующее преждевременные роды во втором триместре беременности.

Привычное невынашивание, вызванное причинами, лежащими в особенностях анатомии пациентки, в общей статистике доходит в абсолютном выражении до 12-16%.

Седловидная матка в списке этих причин стоит на позиции в 15%, в 11% отмечена двойная матка, в 4% — с одним рогом, а 22 % – перегородчатая. «Пальма первенства» принадлежит двурогой, при ней случается до 37% невынашиваний. В двурогой матке главной причиной невынашивания чаще всего в задержке плодного развития, а также в одновременной плацентарной недостаточности, вызванной своеобразной формой внутреннего покрытия матки. Потому-то уже в ранних сроках, как только женская консультация диагностировала беременность, и пошла её 14 неделя, показан постельный режим, полное отсутствие нагрузок и приём успокоительного естественного происхождения (пустырник, валериана), гемостатиков, спазмолитиков и гестагенов.

Маточные аномалии как причины невынашивания случаются или при неудачной имплантации уже оплодотворённой яйцеклетки рядом с пропущенной при осмотре миомой, либо наличествовало плохое кровоснабжение слизистой матки. Причинами могли быть и эндокринные расстройства, и эндометрит в хронической фазе.

Истмико-цервикальная недостаточность всегда рассматривается как отдельная причина.

Гормональный дисбаланс

Невынашивание, спровоцированное эндокринными проблемами, бывает в от 8 до 20% случаях. Главной причиной в подавляющем большинстве выступает недостаточность лютеиновой фазы – распространённой патологии, при которой нарушены функции жёлтого тела. При ней жёлтым телом не вырабатывается в должной мере прогостерон, необходимый для нормального течения беременности. Этот дефицит бывает причиной около 50% выкидышей, и может зависеть от следующих условий:

• В первом периоде цикла сбит синтез ФСГ (фолликулярно-стимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего).
• Нарушение сроков всплеска ЛГ.
• Неполное и заторможенное вызревание фолликул. Вызывается гиперпролактеменией, избытком андрогенных гормонов и гипотириозом.
  Изучая историю болезни, прежде всего берут во внимание сроки наступления месячных, регулярность цикла и прибавку массы тела, при том резкую, если она имела место. А также в случае, когда был диагноз «бесплодие» или имели место самопроизвольные аборты. Для повышения достоверности диагноза желательно заранее, на протяжении как минимум трёх циклов, замерять базальную температуру для составления динамической картины в виде графика. При врачебном обследовании оцениваются все физические параметры, такие, как рост, вес, гирсутизм (избыточное оволосение тела и лица по мужскому типу), выраженность вторичных половых признаков, молочные железы в целях исключения или подтверждения (то есть выделений молока или молозива из груди, не связанное с беременностью или наличием грудных детей).

Яичниковая гиперандрогения

Относятся в основном к наследственным, и страдают им женщины с нарушениями выработки гормонов коры надпочечников.

Разница только в том, что при адреногенитальном синдроме не происходит изменения в яичниках, а когда ставят диагноз «яичниковая гиперандрогения», наблюдают их поликистоз с аномальным нарушением структуры.

Лечение в первом случае глюкокортикоидами (дексаметазон), а с поликистозом в анамнезе практикуют стимулирование овуляций кломифеном. При тяжёлом протекании гиперандрогении рекомендована хирургия с клиновидным иссечением яичников, или же проводится лечение лазером.

Профилактика

Заключается в приведении в порядок жизненного уклада, отказа от приносящих вред здоровью привычек, исключения абортов, формирования в семье спокойной атмосферы. При отметках об абортах в истории болезни, выкидышах, преждевременных родах, пациентка включается в группу повышенного риска с диагнозом «привычное невынашивание». Обоим супругам желательно пройти обследования.

Под невынашиванием подразумевают самопроизвольное прерывание беременности в период до полных 37 недель. От общего числа диагностированных беременностей смертность плода возникает в 15 - 20% случаев. Данная статистика является большой акушерско - гинекологической проблемой и нередко ведет к серьезным психологическим последствиям для всей семьи. О возможных причинах невынашиваемых беременностей, о диагностике, лечении и профилактике таких патологий подробно рассмотрено в статье.

Причины невынашивания беременности

- генетические аномалии плода

Самопроизвольные выкидыши, возникающие вследствие генетических нарушений, изучены медициной достаточно глубоко. В структуре причинно - следственных связей данный фактор составляет до 5% от всех иных. В первом триместре процент выкидышей в 40 - 60% случаев происходит по причине аномалий хромосом зародыша.

Самый распространенный тип хромосомного отклонения - аутосомная трисомия, когда в клетках содержится повышенное число гомологичных хромосом. Хромосомная или генная мутация ведет к нежизнеспособности эмбриона и его нарушенное развитие внутри околоплодных вод. Также довольно часто встречаются признаки триплоидии или тетраплоидии, характеризующиеся развитием в клетке вместо двух хромосом трех или четырех.

Все это приводит к тому, что уже на сроке 3 - 5 недель беременность замирает на этапе имплантации и скоротечно прерывается.

- инфекционные заболевания матери

В результате попадания инфекции в организм матери через плаценту зараза также проникает к плоду через кровь. Женщина при этом может не подозревать о наличии у нее микроорганизмов, либо испытывать характерные для заболевания симптомы. Проходя сквозь плаценту, возбудитель провоцирует плацентит с соответствующими гистопатологическими изменениями.

Справка! В организм плода могут иметь доступ различные бактерии (грамотрицательные и грамположительные кокки, листерии, трепонемы и микобактерии), вирусы и простейшие по типу плазмодии и токсоплазмы.

Влияние инфекции, тяжесть поражения на плод зависит от способности его дать иммунный ответ. Также во многом патологические изменения в теле эмбриона зависят от продолжительности болезни матери и состояния ее защитных механизмов организма.

В связи со многими инфекциями меняется влагалищная микрофлора. В результате этого анаэробные условно-патогенные бактерии качественно и количественно меняют состав микрофлоры влагалища и шейки матки. Увеличивается интенсивность колонизации микроорганизмов и повышается частота их выделения.

- эндокринные причины

Эндокринные факторы влияют на самопроизвольное прерывание беременности в 17 - 23% случаев. К ним относят:

• Неполноценность лютеиновой фазы. Полноценная трансформация и качественная подготовка эндометрия к оплодотворению яйцеклетки происходит только при достаточном уровне эстрогенов и прогестерона. Лютеиновая фаза нарушается при повышенном уровне пролактина и смещении срока овуляции. На фоне этого нарушается рост и полноценное созревание фолликулов и образуется патологическое желтое тело.
• Повышенный уровень надпочечниковых и яичниковых андрогенов. Возникает низкое предлежание плаценты, что ведет к неполноценному развитию эмбриона и угасание его функций.
• Риск невынашивания плода часто наблюдается у женщин, страдающих заболеванием щитовидной железы.
• При сахарном диабете выносить ребенка очень сложно.

- аутоиммунные причины

Аутоиммунные факторы занимают 40 - 50% случаев от всех недоношенных беременностей. Чужеродный агент в идеале должен быть распознан за счет иммунного ответа в организме матери. Данную роль на себя берут антитела HLA, которые делят на два вида:

1. Антигены А, В и С. Их роль сводится к распознаванию трансформированных клеток.
2. Антигены DR, DP, DQ. В процессе иммунного ответа обеспечивают взаимодействие между макрофагами и Т-лимфоцитами.

Важно! При нарушении взаимодействия одного из этих видов антигенов возникает сдвиг в развитии эмбриона. Зародыш не может полноценно существовать в околоплодных путях матери и начинается его отторжение.

- патологии женских половых органов

Женские половые органы могут иметь врожденную или приобретенную патологию. К врожденным порокам развития относят нарушение в работе маточных протоков, аномалии и ветвления маточных артерий. Приобретенными являются синдром Ашермана, эндометриоз и миома матки.

Во всех этих ситуациях прерывание беременности происходит из-за нарушения процесса имплантации плодного яйца. При этом часто возникает тесное расположение внутренних половых органов, что влечет к повышенной возбудимости инфантильной матки. Угроза выкидышей в таких случаях может наблюдаться на различных сроках.

- истмико-цервикальная недостаточность

Является наиболее частой причиной перинатальных потерь на втором триместре беременности (около 13 - 20% случаев). Характеризуется патологическим укорачиванием шейки матки с неминуемым ее раскрытием, что и ведет к потере ребенка.

Как правило, истмико-цервикальная недостаточность присутствует у тех женщин, которые прежде делали аборты или имели разрывы в предыдущих родах. Шейка матки при этих процессах сильно повреждается и неполноценно выполняет отведенную ей функцию.

Матка также может иметь врожденный порок развития и не справляться с повышенной нагрузкой во время вынашивания ребенка, например, при многоводии, крупном плоде или многоплодной беременностью.

- резус-конфликт

При отсутствии у матери резуса, организм реагирует на его вторжение, распознает как чужеродный белок и вырабатывает соответствующие антитела. Данная реакция призвана защитить внутреннюю среду матери от проникновения чужеродного генетического материала. При отрицательном резусе при беременности антитела начинают контактировать с резус - антигеном в эритроцитах, непосредственно на поверхности плода. Клетки крови при этом разрушаются и их продукты распада преобразуются в токсический билирубин.

Сниженное количество эритроцитов вызывает анемию, а билирубин говорит о своем воздействии за счет вызванной желтухи. При этом моча и кожа становятся желтого цвета, просвет пуповинной и печеночных вен сужается, повышается давление в системе портальной вены. Вследствие этого нарушается обмен веществ и синтез белка в печени. Плод не может полноценно развиваться в таких условиях и вскоре погибает.

- другие причины

К иным распространенным причинам невынашивания беременности можно отнести:

• Социальные факторы. Тяжелые условия труда во время беременности, работа в ночные и внеурочные смены.
• Стрессовые ситуации на работе и дома.
• Наличие пагубных привычек после зачатия (курение, алкоголь).
• Отягощенный анамнез. Сюда можно отнести прошлые неудачные беременности, бесплодие, лечение ЭКО, кесарево сечение или проведение операций на органах малого таза.
• Возрастные причины. Угрозам невынашивания плода подвержены девушки младше 16 лет и женщины старше 35 лет.

Классификация невынашивания беременности

В зависимости от сроков гестации выделяют следующую классификацию невынашивания беременности:

• самопроизвольное прерывание (до 28 недель);
• преждевременные роды (на сроке от 28 до 37 недель).

Самопроизвольное прерывание делят на три класса:

1. Раннее. С момента зачатия до 12 недель. Данная патология проявляется в 85% из всех случаев.
2. Позднее. На 13 - 21 недели после зачатия.
3. Самопроизвольное прерывание на 22 - 27 неделе беременности.

Диагностика

Внимание! Врач для диагностирования возможного невынашивания плода изначально опрашивает пациентку на наличие определенной симптоматики. Характерными клиническими признаками являются тянущие боли в нижнем отделе живота и кровянистые выделения из половых органов. При непостоянстве данных симптомов можно говорить о кратковременном тонусе матке, а при их цикличности и постоянстве - об угрозе невынашивания плода.

Женщине требуется пройти комплексное обследование:

• Сдать анализы крови. Кровь следует предоставить обоим родителям, чтобы определить хромосомные аномалии, а также гормональные и иммунологические сдвиги.
• Пройти тест на хромосомные аномалии абортированных тканей. При выкидыше берутся остатки генетического материала, и ведется исследование на причинно-следственные факторы случившейся патологии.
• Ультразвуковое исследование матки и гистероскопия. Полость матки поддается целостному обследованию за счет введения в ее область видеокамеры.
• Гистеросальпингография. Особое исследование матки, основанное на введении в нее контрастных веществ. С помощью этого метода удается выявить многие маточные заболевания.
• Биопсия внутреннего слоя матки (эндометрия). Гормональное обследование небольшого кусочка ткани, взятого из слизистой оболочки матки.

Лечение

Лечение женщине в зависимости от причин невынашивания плода назначает врач. В случае неполноценной лютеиновой фазы назначаются седативные препараты на растительной основе, гормональные (Дюфастон, хорионический гонадотропин) и спазмолитические средства по типу Но-шпы. На фоне сенсибилизации к прогестерону прописывают Дюфастон, глюкокортикоиды и иммунноглобулиновые препараты.

Плацентарную недостаточность лечат Пирацетамом, Актовегином и Инфезолом. При риске преждевременного излития околоплодных вод или при присутствии в организме инфекционных возбудителей применяются токолитические средства, антибиотики, антигрибковые и бактериальные лекарства.

При малейшей угрозе невынашивания беременности женщине прописывается строгий покой. Врач в зависимости от анализов пациентки назначает ей лечение по схеме такими препаратами, как сульфат магния, сульфат гексопреналина и сальбутамола, фенотерол, Индометацин, Нифедипин, Капронат оксипрогестерона. Для расслабления матки применяют немедикаментозные процедуры по типу маточной электрорелаксации и иглорефлексотерапии.

В случае непереносимости каких-то лекарственных препаратов, при наличии аллергических заболеваний и гестозах беременности делается плазмаферез в количестве не более 3 сеансов. Его суть сводится к удалению из циркулирующего объема крови некоторого количества плазмы и замены ее реологическими и белковыми растворами. Процедура направлена на удаление части токсинов и антигенов. В результате этого заметно улучшается микроциркуляция и свертываемость крови.

Профилактика

В качестве профилактической работы проводится следующее:

• Постановка на учет каждой женщины детородного возраста и выявление среди них пациенток, входящих в группу риска.
• Своевременное обследование супружеской пары (задолго до планируемой беременности), а также рациональная подготовка к столь ответственному решению.
• Контроль специальных служб за эпидемиологической обстановкой и предотвращение инфекционных осложнений. Проведение адекватной антибактериальной, иммунной и противовоспалительной работы.
• Своевременное диагностирование таких патологий, как шеечная недостаточность. До 24 недель беременности проводится ультразвуковое исследование при помощи трансвагинального датчика. При многоплодии данная процедура полагается до 26 или 27 недель беременности.
• Профилактика плацентарной недостаточности с самых первых недель после зачатия.
• При выявлении патологии и невозможности избежать печальных последствий, специалистам нужно проводить полное информирование женщины на счет альтернативных методов оплодотворения и рождения ребенка.

Для того чтобы беременность прошла легко, без нарушений и не закончилась невынашиванием, нужно основательно подходить к этому процессу еще задолго до зачатия. Будущая мать, желательно вместе с супругом, должны пройти все необходимые обследования и руководствоваться предписаниями специалистов. При высоком риске патологии важно взвесить все «за» и «против» и принять адекватное решение на счет иных методов зачатия.

Специально для - Елена Кичак

Все 9 месяцев будущей маме приходится чутко наблюдать за своим состоянием, отмечая любые изменения, чтобы в случае осложнений немедленно обратиться к врачу. К сожалению, он не всегда может помочь: примерно в 10-20% случаев диагностируется невынашивание беременности.

Невынашиванием беременности в акушерстве и гинекологии называют самопроизвольное ее прерывание, наступившее до 37 недели. Половина всех подобных случаев происходит в первом триместре. Так как он является наиболее опасным, запрещены почти все лекарства, эмоциональные и физические перегрузки, а иногда требуется постельный режим. Самопроизвольное прерывание, наступившее до 22 недели, называется . На более поздних сроках – .

Классификация невынашивания беременности чаще всего проводится по срокам.

До 22 недель – самопроизвольный аборт:

• До 11 недель и 6 дней – ранний аборт.
• С 12 недель до 21 недели и 6 дней – поздний аборт.
• С 12 недель и до любого срока, при условии, что масса тела плода меньше 500 г – поздний аборт.

С 12 до 36 недель и 6 дней – преждевременные роды:

• С 22 недели до 27 недели и 6 дней, с массой тела плода от 500 до 1000 гр – ранние преждевременные роды.
• С 28 недели до 36 недели и 6 дней, с массой тела плода более 1000 гр – преждевременные роды.

Также невынашивание беременности разделяют по стадиям:

1. Угрожающий аборт – стадия, на которой плод растет и развивается нормально, но существует .
2. Начавшийся аборт – плодное яйцо уже понемногу отслаивается, но беременность еще можно сохранить.
3. Аборт в ходу – плодное яйцо отделяется от стенок матки и находится в ее полости или в шейке, сохранить беременность уже нельзя.
4. Неполный аборт – часть плодного яйца остается в полости матки, вызывая ее воспаление и развитие инфекции.
5. Полный аборт – плодное яйцо полностью выходит из организма женщины, требуется только наблюдение врача.
6. Несостоявшийся аборт – плод погибает внутри утробы, но не изгоняется долгое время.

Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром относится к аутоиммунному нарушению, которое приводит к невынашиванию беременности. Это заболевание обнаруживается в 27% случаев самопроизвольного прерывания.

Фосфолипиды – компоненты клеточных оболочек сосудов, тромбоцитов, тканей мозга и легких. При антифосфолипидном синдроме иммунная система атакует мембраны, приводя к повреждению клеток и тканей. В результате может развиться тромбоз, тромбоцитопения, головные боли, инсульт, инфаркт, гипертония и другие заболевания.

Невынашивание эмбриона на раннем сроке происходит из-за нарушения имплантации плодного яйца или его отторжения. Тромбоз сосудов плаценты приводит к внутриутробной гибели плода.

Иные причины

К иным причинам невынашивания беременности относятся:

• травмы беременной;
• интенсивные эмоциональные переживания, стрессы;
• болезни внутренних органов (сердца, сосудов, почек, печени);
• осложнения беременности, такие как , острый жировой ;
• воздействие вредных веществ при производстве, в районах с плохой экологической обстановкой;
• болезни мужа, приводящие к патологиям эякулята.

Симптомы

К симптомам невынашивания беременности относятся:

• боли тянущего характера в нижней части живота;
• внезапные приступы интенсивной боли в нижней части живота;
• кровотечение из влагалища;
• боли в области поясницы и крестца;
• головокружение и слабость;
• тошнота и рвота;
• повышение температуры.

При обнаружении таких симптомов нужно немедленно обратиться за медицинской помощью: идти на прием к гинекологу вне очереди или вызвать бригаду скорой помощи. Если риск прерывания подтвердится, то в дальнейшем женщину будет консультировать врач по невынашиванию беременности.

Диагностика

При невынашивании беременности диагностику проводят до зачатия и после самопроизвольного прерывания. Обследование помогает выяснить возможные и существующие причины осложнения.

Оно включает в себя :

• клинический опрос, на котором выясняются и уточняются жалобы: когда начались симптомы, какого они характера, что могло их вызвать и т. д.;
• сбор информации о гинекологических заболеваниях, операциях, абортах, беременностях и т. д. (акушерско-гинекологический анамнез);
• сбор информации о : сколько длится, когда впервые начались месячные, когда были в последний раз и т. д.;
• осмотр с целью изучения особенностей телосложения, степени ожирения, состояния щитовидной железы;
• осмотр на гинекологическом кресле;
• УЗИ органов малого таза в каждой фазе цикла;
• исследование крови на выявление ТОРЧ-инфекций: , и ;
• исследование на выявление урогенитальных инфекционных заболеваний (передающихся половым путем);
• исследование гормонов, влияющих на вынашивание беременности (щитовидной железы, яичников, коры надпочечников);
• исследование свертывающей системы крови (коагулограмма);
• генетическое обследование (набора хромосом, их изменений);
• сперматограмма;
• анализ крови на выявление аутоиммунных заболеваний;
• цитогенетическое исследование остатков плодного яйца;
• консультации узких специалистов: эндокринолога, генетика, психотерапевта, психолога.

Выбор необходимых анализов по невынашиванию беременности осуществляется врачом индивидуально. Учитываются данные опроса, акушерско-гинекологический анамнез, общее состояние здоровья женщины.

Лечение

Лечение невынашивания беременности зависит от ее причин и стадии. Когда выявляется угроза прерывания, требуется строгий постельный режим с приподнятым положением ног. Чаще всего необходимо пребывание в стационаре. Для предотвращения естественного аборта назначаются гормональные средства ( , и др.). Использовать их нужно строго по врачебной схеме, превышение дозировки может отразиться на половой дифференциации ребенка, а внезапное прекращение приема – спровоцировать выкидыш.

В зависимости от причин невынашивания, лечение может включать в себя прием седативных и нейротропных средств, витаминов, антикоагулянтов, антибиотиков, противовирусных препаратов и др.

Помощь семьи при невынашивании беременности заключается в создании спокойной доброжелательной обстановки в доме, предупреждении любых физических и эмоциональных перегрузок будущей мамы.

Когда происходит внутриутробная гибель плода без изгнания из матки, проводится – процедура извлечения плодного яйца при помощи специального отсоса. Женщина располагается на гинекологическом кресле, выполняется местная или общая анестезия, шейку матки расширяют и вводят вакуумную трубку. Создается отрицательное давление, и плодное яйцо выходит.

При неполном невынашивании беременности, когда плод изгнан, но остаются части плодной оболочки, проводится . В ходе это процедуры при помощи кюретки – инструмента, напоминающего ложку с отверстием – очищается матка. Все манипуляции производятся под общим наркозом. В некоторых случаях выскабливание может быть заменено вакуум-аспирацией, а во втором триместре – введением окситоцина. Этот гормон вызывает сокращения матки, похожие на те, что происходят при естественных родах.

Протокол лечения невынашивания беременности включает в себя наблюдение за состоянием женщины в течение 3-4 дней после самопроизвольного аборта. Это необходимо для того, чтобы вовремя устранить возможные осложнения: кровотечения, развитие инфекции и т. д. При появлении озноба, жара, обложенности языка назначаются антибиотики.

Осложнения

При невынашивании беременности происходит отторжение и изгнание плода из полости матки.

Выкидыш и преждевременные роды могут вызвать следующие осложнения:

• обильное кровотечение, способное привести к критическому состоянию – слабости, снижению давления, спутанности и потере сознания, а в тяжелых случаях – к смерти;
• инфицирование брюшной полости, перитонит;
• заражение крови (сепсис).

Из-за риска развития осложнений необходимо стационарное наблюдение в течение нескольких дней после самопроизвольного прерывания беременности. При своевременной врачебной помощи удается купировать все симптомы и сохранить репродуктивное здоровье женщины.

Профилактика

Профилактика невынашивания беременности основана на сохранении здоровья женщины и комплексном обследовании во время планирования. Если самопроизвольное прерывание уже произошло, то нужно выяснить его причину. Для этого существует несколько видов диагностики: исследование генетических и хромосомных нарушений, гормональных отклонений, иммунологических и анатомических патологий. Все процедуры можно провести в специализированных центрах профилактики и лечения невынашивания беременности.

Когда причина невынашивания определена, до наступления следующей беременности необходимо пройти лечение. Оно может включать в себя прием медикаментов, физиотерапевтические процедуры, а некоторых случаях – операцию.

Если женщина еще не сталкивалась с проблемой невынашивания беременности, то профилактика заключается в сохранении здоровья. Необходимо всеми способами укреплять иммунитет, соблюдать санитарно-гигиенические правила, избегать случайных половых связей, своевременно выявлять и лечить заболевания внутренних органов. С профилактической целью нужно посещать гинеколога раз в полгода.

Невынашивание беременности – это самопроизвольное ее прерывание до 37 недели. В зависимости от срока, оно может называться выкидышем или преждевременными родами. Существует множество причин данного осложнения: гормональные, анатомические, генетические, иммунологические, инфекционные.

Мне нравится!