Основные принципы организации
Медицинской помощи женщинам
1. Государственный характер предусматривает обязательность всех законодательных и регламентирующих документов в области охраны здоровья женщин для исполнения на всей территории Российской Федерации; систему государственных мероприятий в области охраны здоровья женщин, разработку целевых приоритетных программ.
2. Принцип обязательного медицинского страхования предусматривает оказание медицинской помощи женщинам по программе обязательного медицинского страхования за счет финансирования учреждений охраны материнства из фондов обязательного медицинского страхования:
Скорая медицинская помощь при состоянии угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, в том числе диспансерному наблюдению;
Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; патологии беременности, родах и абортах; плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.
3. Принцип преемственности предусматривает преемственность в работе между родильным домом, женской консультацией и детской поликлиникой.
4. Принцип правовой защиты основан на законодательных документах Российской Федерации в области охраны здоровья женщин-матерей, которые согласуются с охранно-правовыми документами ВОЗ.
5. Принцип участковости является основным организационным принципом работы учреждений охраны материнства.
Типы лечебно-профилактических учреждений,
Оказывающих медицинскую помощь женщинам
В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 7.10.05 №627 «Об утверждении номенклатуры учреждений здравоохранения» к учреждениям, оказывающим мединскую помощь женщинам, относятся следующие виды учреждений раздела 1.6. (Учреждения охраны метеринства и детсва):
1.6.1. Перинатальный центр.
1.6.2. Родильный дом.
1.6.3. Женская консультация.
1.6.4. Центр планирования семьи и репродукции.
1.6.7. Молочная кухня.
Организация работы и структура женской консультации
Женская консультация является лечебно-профилактическим учреждением амбулаторно-поликлинического типа.
Женские консультации работают в тесной связи с территориальными поликлиниками, санаториями для беременных, профильными диспансерами, центрами пренатальной диагностики, медико-генетическими консультациями, консультациями «Брак и семья», основными отделениями акушерских стационаров, детскими поликлиниками и со специализированными отделениями многопрофильных больниц.
Женская консультация осуществляет свою работу по участковому принципу, предусматривающему оказание профилактической, лечебной акушерско-гинекологической помощи в женской консультации, патронаж и лечебную помощь на дому. При этом не исключается свободный выбор врача пациентами. Работа на акушерско-гинекологическом участке строится с учетом плана женской консультации, разработанного на основе анализа состояния здоровья женщин, демографических показателей.
Основными задачами женской консультации являются:
I. Профилактические мероприятия
1. Организация проведения профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода;
2. Профилактика гинекологических заболеваний (диспансеризация женщин);
3. Санитарно-противоэпидемические мероприятия.
II. Оказание лечебно-консультативной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями, беременным и родильницам.
III. Санитарно-просветительная работа по формированию здорового образа жизни, консультации по вопросам контрацепции и профилактике абортов.
IV.Своевременный статистический учет всех видов деятельности, составление годовых отчетов, организация и проведение врачебных конференций, семинаров и других форм профессионального обучения
В соответствиис задачами основными направлениямиработы являются:
1. Профилактическая работа
Диспансеризация беременных;
Профилактические осмотры женщин с целью раннего выявления заболеваний;
Целевые медицинские осмотры женщин для выявления гинекологической патологии;
2. Лечебная помощь женщинам
Восстановительное лечение родильниц (женщин после родов);
Обеспечение своевременного проведения квалифицированного лечения беременных женщин;
Активное выявление гинекологических больных;
Организация и проведения обследования и лечения женщин с гинекологическими заболеваниями;
Своевременная госпитализация женщин, нуждающихся в стационарном лечении;
Экспертиза трудоспособности при гинекологических заболеваниях.
3. Организационно-методическая работа
Правильное ведение учебно-отчетной документации;
Проведение конференций, семинаров;
Направление врачей на повышение квалификации.
4. Организационно-массовая работа
Пропаганда здорового образа жизни;
Консультации по вопросам контрацепции.
Женская консультация организует свою работу в тесной связи с акушерско-гинекологическим стационаром, перинатальным центром, поликлиникой и детской поликлиникой, консультации «Брак и семья» (Центром планирования семьи и репродукции), станцией скорой медицинской помощи и другими лечебно-профилактическими учреждениями (медико-генетическая консультация, консультативно-диагностические центры, кожно-венерологические, противотуберкулезные, онкологические диспансеры).
Структура женской консультации:
Регистратура;
Кабинеты участковых акушеров-гинекологов;
Кабинеты по профилактике нежелательной беременности;
Кабинеты по психопрофилактической подготовке к родам;
Физиотерапевтический кабинет;
Манипуляционная;
Кабинеты терапевта, онкогинеколога, венеролога, стоматолога;
Социально-правовой кабинет;
Комната молодой матери;
Операционная;
Эндоскопический кабинет;
Цитологическая лаборатория;
Клинико-диагностическая лаборатория;
Кабинет функциональной диагностики;
Рентгеновский кабинет,
Административно-хозяйственныйкабинет.
В крупных женских консультациях могут быть организованы кабинеты специализированных приемов, дневные стационары для обследования, лечения гинекологических больных и проведения им малых гинекологических операций и манипуляций.
Организация лечебно-профилактической помощи беременным
Обеспечение благоприятного исхода родов для матери и плода, профилактики заболеваний новорожденного требует надлежащей организации медицинской помощи. Сущность профилактики осложнений беременности и перинатальной патологии заключается в том, чтобы создать такую социально-гигиеническую среду, которая обеспечивала беременной возможность сохранения ее здоровья и благоприятного развития плода.
Акушерско-гинекологический стационар оказывает помощь в основном по территориальному принципу, но вместе с тем беременная имеет право по желанию выбрать любое родовспомогательное учреждение.
В настоящее время сформировалось несколько типов акушерских стационаров, в которых оказывают лечебно-профилактическую помощь беременным, роженицам, родильницам:
С общей врачебной помощью – участковые больницы с акушерскими койками (в настоящее время резко ограничена стационарная помощь при родоразрешении в участковых больницах, родоразрешение допускается только в экстренных случаях);
С квалифицированной врачебной помощью – акушерские отделения ЦРБ и районных больниц, городские родильные дома;
Стационары с многопрофильной квалифицированной и специализированной помощью – родовспомогательные отделения многопрофильных больниц, акушерские отделения областных больниц, межрайонные акушерские отделения на базе крупных ЦРБ, специализированные акушерские отделения на базе многопрофильных больниц, родовспомогательные стационары, объединенные с кафедрами акушерства и гинекологии высших медицинских заведений, отделения НИИ акушерства и гинекологии.
Направление беременных по степени риска в соответствующие акушерские стационары позволяет выполнить принцип этапности родоразрешения.
| Контингент беременных | Уровень акушерского стационара |
| 1. Повторнобеременные (до трех родов включительно) и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальной патологии. | Первый уровень Родильное отделение участковой больницы, центральной районной больницы. |
| 2. Беременные с экстрагенитальными заболеваниями, акушерскими осложнениями во время данной или предыдущей беременности. Повышенный перинатальный риск. | Второй уровень Родильные отделения городской ЦРБ, городской родильный дом, акушерско-гинекологическая больница. |
| 3. Беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями в сочетании с поздним токсикозом, предлежанием и отслойкой плаценты, осложнениями во время родов, способствующими нарушению гемостаза и акушерским кровотечением. | Третий уровень Акушерское отделение областной или многопрофильной больницы, специализированный акушерский стационар, отделение профильного НИИ, перинатальный центр. |
При первом обращении беременной в консультацию на нее заводят ф. № 111/у.
Главным принципом диспансеризации беременных является дифференцированное их обслуживание , включающее медицинское наблюдение за состоянием здоровья, течением беременности, развитием плода и оказание профилактической и лечебной помощи. В осуществлении этих мероприятий, проводимых акушером-гинекологом женской консультации, предусматривается активное участие терапевта, а при необходимости - и врачей других специальностей.
Наибольшая по численности группа женщин (здоровых и практически здоровых) с нормально протекающей беременностью составляет 38-45%. За время беременности женщины этой группы должны посещать консультацию 14-15 раз. При возникновении у женщины экстрагенитальных заболеваний или осложнений беременности частота осмотров возрастает. После первого осмотра больная обязана явиться через 7-10 дней с результатами анализов, заключением терапевта и других специалистов; в дальнейшем в I половину беременности - 1 раз; после 20 нед. - 2 раза; после 32 нед. - 3-4 раза в месяц. Каждая женщина этой группы дважды направляется на консультацию к терапевту (после первого осмотра и после 30 нед. беременности).
Задача второго осмотра состоит в выявлении заболеваний внутренних органов, обусловленных беременностью или возникающих самостоятельно, определении необходимости госпитализации беременной по поводу заболеваний внутренних органов, а также в выборе учреждения для родоразрешения. Беременная должна быть осмотрена также стоматологом, по показаниям - другими специалистами. Выделяется определенная часть беременных, объединенных в так называемую группу высокого риска. «Высокий риск» перинатальной патологии для плода во время беременности может быть определен как увеличение опасности смерти или болезни плода и новорожденного вследствие неблагоприятных факторов со стороны матери, заболеваний самого плода или аномалий его развития.
Рекомендуемая в настоящее время в акушерстве и неонатологии «стратегия риска» заключается в опознании и выделении факторов риска, установлении их неблагоприятного влияния на исход беременности и выработке тактики интенсивного наблюдения за здоровьем матери и внутриутробного плода как во время беременности, родов, так и в постнатальном периоде, при необходимости в проведении лечения.
В настоящее время в практику здравоохранения внедрена схема дифференцированного интенсивного наблюдения за беременными «высокого риска» перинатальной патологии. При завершении, обследования решается вопрос о возможности сохранения беременности.
При положительном решении вопроса о сохранении беременности у женщин с высокой степенью риска в каждом случае необходим дифференцированный план ведения, включающий не только наблюдение за здоровьем женщины, но и применение специальных методов, позволяющих оценить состояние плода. План ведения обязательно должен быть внесен в ф. № 111/у.
Повторный скрининг необходимо проводить в 22-24 недели, и III скрининг в 34-36 нед. беременности с целью решения вопроса о месте (выбор специализированного стационара) и сроках направления для родоразрешения.
Интенсивное специализированное наблюдение за группой беременных «высокого риска», имевших в анамнезе мертворождения, позволяет снизить уровень перинатальной смертности на 30% по сравнению с аналогичной группой, находившейся под обычным наблюдением.
Свыше 25% беременных из группы «высокого риска» нуждаются в дородовой госпитализации. При сроке беременности до 20 нед. беременные с наличием экстрагенитальных заболеваний могут быть госпитализированы в профильные терапевтические стационары. При других показаниях дородовая госпитализация обычно осуществляется в отделение патологии беременных физиологического или специализированного родильного дома.
Между своевременностью госпитализации беременных с акушерской или экстрагенитальной патологией и уровнем перинатальной смертности прослеживается тесная связь. При своевременной госпитализации беременных с поздним токсикозом беременности потери детей составляют около 25-300/00, при несвоевременной они возрастают в несколько раз.
В послеродовой период рекомендуется посетить женскую консультацию после выписки из акушерского стационара на 10-12-й день, о чем женщину следует предупредить до родов и при выписке из стационара. Если женщина не явилась в указанный срок в консультацию, она подлежит патронажу акушеркой. Патронаж осуществляется также при осложненном течении послеродового периода. Повторно женщина посещает врача перед окончанием декретного отпуска.
Сведения о родах, результатах осмотра и проведенных обследованиях заносят в ф.№111/у, которые до конца послеродового периода хранят в ячейках картотеки участка.
Женская консультация ― это амбулаторно-поликлиническое учреждение диспансерного типа, в работе которого наиболее полно отражается основной принцип современного здравоохранения ― единство профилактики и лечения.Задачи: ― осуществление лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродовых и гинекологических заболеваний, проведение перинатальной охраны плода;― организация динамического наблюдения беременных женщин с целью предупреждения осложнений беременности, родов и послеродового периода;― организация и проведение диспансерного наблюдения женщин с гинекологической патологией;― консультированиеиоказание услуг по планированию семьи (проведение работы по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности и др.);― внедрение в практику современных методов диагностики, профилактики и лечения акушерской и гинекологической патологии;― обеспечение женщин социально-правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства;― проведение гигиенического воспитания, формирование здорового образа жизни и здоровьесберегающего поведения населения;― обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных женщин, родильниц и гинекологических больных с медицинскими учреждениями, оказывающие специализированную помощь данной категории пациентов (МГЦ, родильный дом (отделение), взрослая и детская поликлиники, станция (отделение) скорой и неотложной медицинской помощи, противотуберкулезный, кожно-венерологический, онкологический диспансеры и пр.).
Структура женской консультации :― регистратура;― кабинеты участковых акушеров-гинекологов;― кабинет по планированию семьи;― кабинет психопрофилактической подготовки к родам;― физиотерапевтический кабинет;― манипуляционная;― кабинеты для приема терапевта, онкогинеколога, стоматолога;― социально-правовой кабинет;― комната «молодой матери»;― операционная для проведения амбулаторных операций;― клинико-диагностическая лаборатория;― диагностические кабинеты;― кабинеты для административно-хозяйственных нужд.
Организация работы. Женская консультация строит свою работу по территориально-участковому принципу. Штатные нормативы медицинского персонала женской консультации определяются на основании числа акушерско-гинекологических участков и устанавливают из расчета одна ставка врача акушер-гинеколога на 2000–2200 женского населения.Наиболее рациональный режим работы женской консультации ― с 8.00 до 20.00. Целесообразно организовывать прием по субботам, воскресеньям, праздничным и предпраздничным дням с 9.00 до 18.00.Регистратура женской консультации обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону.Участковый акушер-гинеколог основную часть рабочего времени проводит на амбулаторном приеме, чередуя приемы в утренние и вечерние часы, а также оказывает помощь на дому женщинам, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в консультацию (в среднем 0,5 часа рабочего времени в день).Участковый акушер-гинеколог имеет следующие расчетные нормативы нагрузки: 6 женщин за 1 час приема, 8 ― при профилактических осмотрах, при работе на дому ― 1,25 вызова в час.
Учётная и отчетная документация женской консультации
|
Образцы форм учетной медицинской документации | |
|
Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов | |
|
Медицинская карта амбулаторного больного | |
|
Контрольная карта диспансерного наблюдения | |
|
Журнал записей родовспоможения на дому | |
|
Книга записей заключений ВКК | |
|
Книга регистрации листков нетрудоспособности | |
|
Дневник работы врача поликлиники (амбулатории, диспансера, консультации) | |
|
Журнал записей амбулаторных операций | |
|
Санаторно-курортная карта | |
|
Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта | |
|
Индивидуальная карта беременной, родильницы (Приложение А) | |
|
Обменная карта (Приложение Б) | |
|
Медицинская карта прерывания беременности (Приложение В) | |
|
Листок нетрудоспособности | |
|
Отчет лечебно-профилактической организации | |
|
Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам |
Анализ деятельности женской консультации (показатели):
1. Укомплектованность женской консультации врачами акушерами-гинекологами:
число занятых врачебных должностей акушеров-гинеколо гов х 10000
численность обслуживаемого женского населения на конец года
2. Обеспеченность амбулаторной акушерско-гинекологической помощью:
число врачебных посещений за год
средняя численность обслуживаемого жеского населения
3. Показатель участковости:
число посещений врачей акушеров-гинекологов женщинами своего участка х100
число посещений врачей акушеров-гинекологов женщинами районаобслуживания женской консультации
4. Полнота охвата профилактическими осмотрами женщин:
число фактически осмотренных женщин х 100
число женщин, подлежащих осмотру по плану
5. Структура диспансеризуемых по группам наблюдения:
число лиц данной группы диспансерного наблюдения х 100
число диспансеризуемых (здоровых и больных)
6. Состав диспансеризуемых по болезни:
число больных данным заболеванием, находящихся под диспансерным наблюдением х100
число диспансеризуемых
7. Полнота охвата больных диспансерным наблюдением (по отдельным болезням):
число больных с данной патологией, находящихся под диспансерным наблюдением х100
число больных, зарегистрированных с данной патологией
8. Своевременность взятия больных под диспансерное наблюдение:
число больных, взятых под наблюдение в отчетном году
с впервые выявленным заболеванием х100
число больных с данным заболеванием, впервые выявленных в отчетном году
Женская консультация
Структура и задачи женской консультации
Основная задача - охрана здоровья матери и ребенка путем оказания квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи вне-, в период беременности и в послеродовом периоде, услуг по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья.
1. Проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний.
2. Оказание лечебной акушерско-гинекологической помощи.
3. Обеспечение консультативных услуг по планированию семьи, профилактике абортов, заболеваний передаваемых половым путем, в т.ч. ВИЧ-инфекции, внедрение современных методов контрацепции.
4. Внедрение в практику работы современных достижений по диагностике и лечению.
5. Проведение гигиенического воспитания и обучения населения, формирование здорового образа жизни.
6. Оказание социально-правовой помощи женщинам.
7. Обеспечение преемственности в обследовании и лечении.
Структура и организация работы женской консультации
Женская консультация в зависимости от численности обслуживаемого населения может иметь следующие структурные подразделения:
Регистратура
Кабинеты участковых акушеров-гинекологов,
Кабинет гинекологии детского и подросткового возраста
Кабинеты планирования семьи и профилактики беременности,
Кабинеты психопрофилактической подготовки к родам,
Кабинеты для приема терапевта, онкогинеколога, венеролога, стоматолога,
Социально-правовой кабинет,
Комната «молодой матери»,
Физиотерапевтический кабинет,
Манипуляционная,
Операционная для проведения амбулаторных операций,
Эндоскопический кабинет
Цитологическая лаборатория и клинико-диагностическая лаборатория,
Кабинет функциональной диагностики,
Рентгеновский кабинет,
Кабинет для административно-хозяйственных нужд.
В крупных женских консультациях могут быть организованы дневные стационары для обследования и лечения гинекологических больных; проведения им малых гинекологических операций и манипуляций.
Рабочее время участкового акушера-гинеколога состоит из:
Амбулаторного приема (чередование: утро-вечер; 4,5 часа в день из расчета 5 женщин за 1 час приема)
Помощи на дому (о, 5 часа в день из расчета обслуживания 1,25 вызова в час)
Прочие виды работы (1,5 часа)
В работе врачу помогает акушерка. Она составляет список проживающих на акушерском участке женщин старше 15 лет, готовит инструменты, медицинскую документацию, проводит взвешивание беременных и измеряет артериальное давление, выдает направления на анализы и консультации, производит лечебные процедуры, по назначению врача, средним медицинским персоналом могут осуществляться на дому лечебные процедуры, а также манипуляции диагностического характера.
Диспансеризация беременных.
1. Своевременное (раннее - до 3-х месяцев) взятие беременной под наблюдение женской консультации.
Женщина должна встать на учет в женскую консультацию до 12 недель беременности, что позволяет уменьшить число ошибок в определении сроков родов, своевременно назначить лечение и госпитализировать в случае необходимости. Поздняя (после 28 недель беременности) постановка женщин на учет может неблагоприятно сказаться на течении родов и здоровье ребенка.
2. Систематическое наблюдение за состоянием здоровья беременных женщин, обследование, определение группы риска, лечение соматических заболеваний.
При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности и при желании сохранить ее врач проводит следующие мероприятия:
Знакомиться с общим и специальным анамнезом;
Производит общий осмотр женщины;
Измеряет рост, вес, окружность живота и размеры таза;
Измеряет артериальное давление (на обеих руках);
Производит необходимые акушерские исследования;
Определяет состояние важнейших органов.
После проведенного обследования женщина должна посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7-10 дней после первого обращения. Всего за время беременности женщина должна посетить консультацию примерно15 раз:
В первую половину беременности 1 раз в месяц,
После 20 недель - 2 раза в месяц,
С 30 недель 1 раз в неделю.
При наличии заболеваний частота осмотров и порядок обследования определяются индивидуально.
Кроме того, каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом (2 раза - при первой явке и в 32 недели беременности), стоматологом, оториноларингологом.
После всестороннего обследования определяется принадлежность беременной к группе риска.
3. Оформление документации на беременную.
Все данные опроса и обследования женщины, а также советы и назначения записываются в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (ф. 111/у) и хранятся в кабинете каждого врача в картотеке по датам назначенного последующего посещения, а также в диспансерную книжку беременной (она выдается им на руки и в ней дублируются записи всех посещений).
4. Организация дородового патронажа беременных.
Производится по назначению врача, для этого отбираются карты не явившихся в назначенный срок женщин.
5. Изучение условий труда беременных.
Для решения вопроса о трудоустройстве беременных используются «Гигиенические рекомендации к рациональному трудоустройству беременных женщин». В случае необходимости, врач акушер-гинеколог женской консультации выдает беременным справки о переводе на легкую и безвредную работу (ф. 081/у), оформляет листки нетрудоспособности, которые регистрируются в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» (ф. 036/у). Учащимся для освобождения от занятий выдаются справки.
6. Обеспечение своевременного проведения квалифицированного лечения.
При сроке беременности до 20 недель и наличии экстрагенитальных заболеваний женщины могут быть госпитализированы в профильные терапевтические стационары. Во всех других случаях дородовая госпитализация осуществляется, как правило, в отделение патологии беременных родильного дома.
7. Физическая и психопрофилактическая подготовка беременных к родам.
Подготовка к родам должна проводиться с первых посещений женской консультации.
Физическая подготовка проводится групповым методом. В консультации женщины осваивают специальный комплекс упражнений, который рекомендуется выполнять дома в течение определенного времени. Групповые занятия (не более 8-10 человек в группе) по психопрофилактической подготовке к родам целесообразно начинать с 32-34 недель беременности. Подготовка беременных к родам проводится врачом участка, одним из врачей консультации, специально подготовленной акушеркой.
8. Организация и проведение занятий в «школах матерей».
Занятия с женщинами в «школах матерей» начинаются с 15-16 недель беременности, по некоторым темам проводятся занятия с будущими отцами (о режиме беременной женщины, о питании во время беременности, уходе за ребенком и др.). В некоторых женских консультациях организуются специальные «школы отцов».
Гинекологическая помощь.
1. Активное выявление гинекологических больных.
Выявление гинекологических больных осуществляется:
При приеме женщин, обратившихся в консультацию;
При направлении другими специалистами;
При осмотре женщин на дому (по вызову);
При проведении профилактических осмотров женщин в консультации, на
предприятиях, в учреждениях, смотровых кабинетах поликлиник.
Каждая женщина должна осматриваться акушером-гинекологом 1 раз в год с применением цитологического и кольпоскопического методов обследования.
На подлежащих профилактическому осмотру составляется «Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру» (ф. 048/у), на осмотренных - «Карта профилактически осмотренного» (ф. 074/у).
2. Организация и проведение обследования и лечения женщин с гинекологическими заболеваниями.
На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводится «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф. 025/у).
Лечение гинекологических больных осуществляется, в основном, в женской консультации, но может быть организовано и на дому (по назначению врача). В амбулаторных условиях могут проводиться отдельные малые гинекологические операции и манипуляции, например в условиях дневного стационара.
3. Своевременная госпитализация женщин, нуждающихся в стационарном лечении.
При назначении на стационарное лечение, выдается направление на госпитализацию, в карте амбулаторного больного делается запись о направлении и фактической госпитализации. После выписки больной из стационара в женской консультации может осуществляться долечивание. Сведения стационара переносятся в карту амбулаторного больного, выписка остается у женщины.
4. Экспертиза трудоспособности при гинекологических заболеваниях
. Экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности при гинекологических заболеваниях осуществляется на общих основаниях.
5. Диспансерное наблюдение за гинекологическими больными
. На каждую женщину, подлежащую диспансерному наблюдению, заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. 030/у). Диспансеризация прекращается после выздоровления больной или в связи с выездом ее из района деятельности консультации.
Профилактика абортов.
В соответствии с действующим законодательством каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве.
Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - женщины при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.
Направление на операцию искусственного прерывания беременности дает участковый акушер-гинеколог, однако, такое право предоставлено и семейному врачу, а в сельской местности акушер-гинеколог районной или участковой больницы.
При отсутствии медицинских противопоказаний к операции прерывания беременности женщине выдается направление в лечебное учреждение с указанием срока беременности, результаты обследования, заключение комиссии о прерывании беременности по конкретным медицинским (диагноз) или социальным показаниям.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном законном порядке недееспособными, дают их законные представители.
В амбулаторных условиях искусственное прерывание беременности разрешается проводить:
В ранние сроки беременности при задержке менструаций до 20 дней (мини аборт);
При сроке беременности до 12 недель - в стационаре дневного пребывания
на базе профильных НИИ, клинических, многопрофильных городских и областных
больниц у женщин без отягченного акушерского анамнеза.
Обсервационное отделение
В обсервационное отделение женщины поступают, как через приемно-смотровой блок акушерских отделений, так и из физиологического акушерского отделения. Пациентки размещаются в палаты по нозологическим формам заболеваний, беременные - отдельно от родильниц. Приему в обсервационное отделение подлежат беременные и роженицы, имеющие
Острые респираторные заболевания, грипп, ангину;
Проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний;
Лихорадочное состояние (температура тела 37,6 градусов С и выше без клинически выраженных других симптомов);
Длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 12 часов и более до поступления в стационар);
Необследованные и при отсутствии медицинской документации;
Внутриутробную гибель плода;
Грибковые заболевания волос и кожи, кожные заболевания;
Острый и подострый тромбофлебит;
Пиелонефрит, пиелит, цистит и другие инфекционные заболевания мочеполовой системы;
Проявления инфекции родовых путей;
Токсоплазмоз, листериоз;
Венерические заболевания;
Родильницы в случае родов вне лечебного учреждения (в течение 24 часов после родов);
Для прерывания беременности по медицинским и социальным показаниям во
втором триместре беременности.
Переводу в обсервационное отделение из других отделений акушерского стационара подлежат беременные, роженицы и родильницы, имеющие:
Повышение температуры тела в родах и раннем послеродовом периоде до 38 градусов С и выше, лихорадка неясного генеза, продолжающаяся более суток;
Послеродовое воспалительное заболевание (эндометрит, раневую инфекцию, мастит и т.д.)
Проявления экстрагенитальных инфекционных заболеваний, не требующих перевода в специализированный стационар.
Примечание:
В обсервационное отделение помещают: больных женщин, имеющих здорового ребенка; здоровых женщин, имеющих больного ребенка; больных женщин, имеющих больного ребенка.
Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии беременных (при показаниях транспортируют на каталке).
Родовой блок
Родовой блок включает:
Предродовые палаты;
Родовые палата;
Палату интенсивной терапии;
детскую комнату;
Малую и большую операционные;
Санитарные помещения.
В предродовой палате женщина проводит весь первый период родов. Дежурная акушерка или врач постоянно наблюдают за состоянием роженицы. В конце первого периода родов женщина переводится в родовую палату (родильный зал).
При наличии двух родильных залов прием родов в них осуществляется поочередно. Каждый родильный зал работает в течение 1-2 суток, затем в нем проводят генеральную уборку. При наличии одного родильного зала прием родов проводят поочередно на различных рахмановских кроватях. Два раза в неделю проводят генеральную уборку родильного зала. Нормально протекающие роды принимает акушерка.
После рождения ребенка акушерка показывает ребенка матери, обращая внимание на его пол и наличие врожденных аномалий развития (если таковые имеются), затем ему проводят:
Вторичную обработку пуповины,
Первичную обработку кожных покровов,
Взвешивание ребенка,
измерение длины тела, окружностей груди и головы.
К рукам ребенка привязываются браслетки, а после пеленания поверх одеяла - медальон. На них указываются: фамилия, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, массу, рост, час и дату его рождения.
После окончания обработки новорожденного акушерка (врач) заполняет необходимые графы в «Истории родов» и «Истории развития новорожденного».
«Историю развития новорожденного» заполняет дежурный педиатр, а при его отсутствии - дежурный акушер-гинеколог. При оформлении «Истории развития новорожденного» ее номер должен соответствовать «Истории родов» матери.
При нормальном течении послеродового периода, спустя 2 часа после родов женщина переводится на каталке вместе с ребенком в послеродовое отделение.
При заполнении палат послеродового отделения соблюдается строгая цикличность (одна палата заполняется роженицами не более трех суток).
Цикличности заполнения материнских палат соответствует цикличность заполнения палат новорожденных, что позволяет здоровых детей выписывать с матерями в одно и то же время.
При появлении у рожениц или новорожденных тех или иных признаков заболеваний их переводят во второе акушерское (обсервационное отделение) или в другое специализированное учреждение.
Отделение новорожденных
Палаты для новорожденных выделяются в физиологическом и обсервационном отделениях.
В отделении новорожденных обсервационного отделения находятся дети:
Рожденные в этом отделении;
Родившиеся вне родильного дома;
Переведенные из физиологического отделения;
Родившиеся с тяжелыми врожденными аномалиями;
Родившиеся с проявлениями внутриутробной инфекции;
Родившиеся с массой тела менее 1000 г.
Для больных детей в обсервационном отделении выделяется изолятор на 1-3 койки. Дети, подлежащие усыновлению, могут помещаться в отдельный изолятор.
Для соблюдения цикличности детские палаты должны соответствовать материнским. В одной палате могут располагаться дети с разницей в сроке рождения до 3 суток. Температура в палатах должна поддерживаться в пределах 22-24"С, а влажность воздуха 60%.
Врачи-педиатры отделения новорожденных проводят ежедневный осмотр детей. В выходные и праздничные дни обход обеспечивается за счет скользящего графика работы.
По окончании осмотра новорожденных педиатр (акушер-гинеколог) сообщает матерям о состоянии детей и проводит с ними санитарно-просветительную работу
Глава 1. Организация работы женской консультации
Женская консультация - лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, обеспечивающее амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь, с использованием современных медицинских технологий, услуги по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья на основе принятых стандартов.
Работа женской консультации строится по участковому принципу. Размер 1-го акушерско-гинекологического участка составляет примерно 2 терапевтических участка, следовательно у одного акушера-гинеколога под наблюдением находится 2-2,5 тыс. женщин.
Структура женской консультации: зал ожидания, гардероб для больных и персонала, регистратура, кабинет заведующего, старшей акушерки, кабинеты врачей акушеров-гинекологов для приема беременных, родильниц, гинекологических больных, манипуляционная комната, физиотерапевтический кабинет, где проводят лечебные процедуры, кабинеты терапевта, стоматолога, венеролога и юриста для консультаций по социально-правовым вопросам. Организованы кабинеты специализированного приема для женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций по вопросам контрацепции, патологии пременопаузального, климактерического и постменопаузального периодов, лаборатория, кабинет УЗД, комната сестры-хозяйки, туалет для женщин и персонала.
Функции ЖК:
1) проводят профилактические мероприятия, направленные на предупреждение осложнения беременности, родов, послеродового периода и гинекологических заболеваний
2) оказывают квалифицированную акушерско-гинекологическую помощь населению прикрепленной территории
3) осуществляют мероприятия по планированию семьи и профилактике абортов
4) внедряют в практику работы современных методов диагностики и лечения акушерско-гинекологической патологии
5) проводят санитарно-просветительную работу
6) оказывают женщинам социально-правовую помощь
7) обеспечивают преемственность в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных, осуществление систематической связи с родильным домом, взрослой и детской поликлиникой, другими ЛПУ (противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами и др.)
11. Основные качественные показатели работы женской консультации.
1) своевременность поступления беременных под наблюдение консультации:
а. раннее поступление:
б. позднее поступление (после 28 недель беременности) - вычисляется аналогично раннему поступлению.
2) полнота охвата беременные диспансерным наблюдением:
3) полнота и своевременность обследования беременных:
а. процент беременных, осмотренных терапевтом - из числа состоящих на учете на начало года и поступивших, под наблюдение в отчетном году
б. процент беременных, обследованных на реакцию Вассермана, на резус принадлежность рассчитывается аналогично
4) среднее число посещений беременными и родильницами женской консультации :
Число женщин, родивших в отчетном году
а. до родов:
б. в послеродовом периоде:
При правильной организации работы беременные должны посетить женскую консультацию 14-16 раз, а родильницы не менее 2-3 раз.
в. процент женщин, непоступивших под наблюдение консультации:
Этот показатель должен быть равен нулю.
12. Обследование беременных женщин в женской консультации.
При взятии на учет врач обследует беременную и записывает результаты в индивидуальную карту беременной.
Паспортные данные:
Фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта.
Возраст. Для первородящих определяют возрастную группу: юная первородящая – до 18 лет, пожилая первородящая – 26-30 лет, старая первородящая – свыше 30 лет.
Адрес (согласно прописке и тот, где женщина проживает фактически).
Профессия.
При наличии профессиональной вредности с целью исключения неблагоприятного влияния производственных факторов на организм беременной и плод следует немедленно решить вопрос о рациональном трудоустройстве женщины. Если по месту работы имеется медсанчасть, сведения о беременных передают цеховым врачам – терапевту и гинекологу – с рекомендациями женской консультации, а из медсанчасти запрашивают выписку из амбулаторной карты женщины. В дальнейшем женщину наблюдает врач женской консультации, но врачи медсанчасти обеспечивают антенатальную охрану плода (гигиенические мероприятия, ультрафиолетовое облучение, лечебная гимнастика до 30 недель беременности). Несмотря на то, что многие предприятия имеют медсанчасти, более целесообразно наблюдать беременных по месту жительства. Это обеспечивает более качественное и квалифицированное наблюдение и уменьшает число осложнений во время беременности и родов.
При первом обращении беременной в консультации на нее заводят "Индивидуальную карту беременной и родильницы" , куда заносят данные подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте общие и гинекологические заболевание, операции, переливания крови, особенности менструальной, половой и генеративной функции.
Профилактическое направление советского здравоохранения находит яркое отображение в деятельности родовспомогательных учреждений. Ведущее значение в осуществлении профилактических мероприятий принадлежит женским консультациям, ибо от качества их работы зависит состояние всей акушерско-гинекологической помощи.
Женская консультация - это учреждение, призванное оказывать всестороннюю медицинскую помощь женщинам во все периоды ее жизни.
Задачи женских консультаций
Задачи женских консультаций следующие:
- Оказание лечебно-профилактической помощи женщинам во время беременности, после родов и при гинекологических заболеваниях.
- Осуществление постоянного наблюдения за беременными и больными гинекологическими заболеваниями и оказание им специализированной помощи.
- Проведение физио- беременных к родам.
- Изучение условий труда работниц промышленных предприятий, совхозов и колхозов для осуществления охраны здоровья беременных, антенатальной охраны плода, а также проведения мер по предупреждению гинекологической заболеваемости.
- Профилактика абортов.
- Организация и проведение регулярных онкопрофилактических медицинских осмотров женщин.
- Оказание женщинам социально-правовой помощи.
- и гигиеническая работа.
Консультация оказывает лечебно-профилактическую помощь женщинам прикрепленного района. Район обслуживания разделяется на территориальные участки с количеством населения до 3500 человек на каждом из них. Один участок женской консультации соответствует двум терапевтическим. В объединенных лечебно-профилактических учреждениях существует двухзвеньевая организация работы врачей (участок - стационар). Штаты консультации комплектуются в соответствии с утвержденными нормативами и с учетом местных условий. Врач участка ведет прием женщин в консультации, оказывает им помощь на дому, выборочно проводит патронаж во время беременности и после родов. Под руководством врача проводят физио-психопрофилактическую подготовку беременных к родам. Врач, работающий в консультации, организует и проводит 2 раза в год регулярные медицинские профилактические осмотры женщин, ведет прием больных и оказывает специализированную помощь.
В работе консультации строго соблюдается принцип участковое и диспансерного наблюдения. В помощь врачу прикрепляют акушерку, которая под руководством врача проводит патронажную работу на участке и помогает ему при приеме женщин в консультации.
В составе консультации должны быть: регистратура, зал для ожидания, гардеробная, туалет, кабинеты для приема беременных и больных гинекологическими заболеваниями, манипуляционная.
В консультации выделяют комнату для проведения физио-психопрофилактической подготовки беременных к родам, кабинеты для врачей - стоматолога, терапевта, невропатолога, а также специализированных приемов по гинекологии детского возраста, патологии климакса, лечению бесплодия и др.
Все кабинеты должны быть оборудованы соответствующей мебелью, аппаратурой, инструментарием, медикаментами и мягким инвентарем и находиться в хорошем санитарно-гигиеническом состоянии.
Часы приема в консультации назначают в удобное для населения время, чтобы женщины, занятые на предприятиях, в совхозах, колхозах и в учреждениях, могли посещать консультацию тогда, когда они свободны от работы. Лучше всего для этой цели использовать скользящий график, по которому приемы в разные дни планируются поочередно то в утренние, то в вечерние часы.
Срок и время повторных посещений назначает врач, для чего акушерка выдает женщинам талон с обозначением времени повторного приема.
Обследование и лечение беременных
В течение беременности женщина должна посетить консультацию в среднем 10-14 раз (в первой половине беременности - 1 раз в месяц, во второй - по усмотрению врача, но не менее 1 раза в 2 нед, а при необходимости и чаще, и 1-2 раза после родов).
При первом посещении женщиной консультации врач тщательно собирает и записывает в ее индивидуальной карте анамнестические данные. Затем определяет рост и вес женщины, производит общий осмотр по системам и органам, измеряет артериальное давление; специальное акушерское обследование женщины включает влагалищное исследование с измерением диагональной конъюгаты, определение емкости таза, осмотр шейки матки при помощи зеркал. Каждой беременной производят анализ крови, мочи, кала, реакцию Вассермана, определяют групповую и резус-принадлежность крови. Всем беременным при отягощенном акушерском и эпидемиологическом анамнезе показано также углубленное обследование на и . Аналогичные исследования необходимо проводить также у женщин определенных профессиональных групп (доярки, работницы птицеферм, мясокомбинатов и др.). При наличии у беременной резус-отрицательной крови определяют титр антирезус-антител и резус-принадлежность крови мужа.
Каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом, стоматологом, а при необходимости и другими специалистами. При последующих посещениях беременную осматривает акушер-гинеколог, который измеряет артериальное давление, определяет вес, производит акушерское обследование, выясняет жалобы, дает совет о характере и режиме питания и обязательно назначает срок следующей явки в консультацию. Если беременная не пришла в назначенный день, ее должна посетить на дому патронажная акушерка. В первую половину беременности анализы мочи производят один раз в 1,5 мес, во вторую - ежемесячно, а при наличии показаний анализ мочи и другие необходимые исследования назначают чаще независимо от срока беременности.
В 32 нед беременности женщина получает дородовой отпуск на 56 дней. На руки ей выдают обменную карту, в которую заносят результаты осмотров и анализов. Во время дородового отпуска беременная обязательно должна посещать консультацию. При появлении осложнений в течении беременности проводят амбулаторное лечение в женской консультации, а при необходимости женщину госпитализируют.
Патронаж беременных производит акушерка по указанию врача, который контролирует ее работу. За время беременности каждую женщину следует посетить 4-5 раз и 2 раза в первые 6 нед после родов.
В задачи патронажа входят: выяснение общего состояния беременной, родильницы или больной с гинекологическим заболеванием и ее жалоб, ознакомление с бытом беременной и родильницы, обучение ее правилам гигиены и ухода за новорожденным; привитие санитарно-гигиенических навыков и оказание помощи в улучшении гигиенической обстановки, исходя из конкретных бытовых условий, проверка выполнения назначенного режима, санитарно-просветительная работа. При патронаже беременных и родильниц необходимо обращать особое внимание на рациональное питание и соблюдение всех рекомендаций врача.
Данные, полученные при первом патронаже, сестра подробно заносит в патронажный листок , который вклеивает в индивидуальную карту беременной.
Основными показателями работы женской консультации являются ранняя обращаемость женщин (до 3 мес беременности) в консультацию, частота посещаемости консультации беременными и своевременность предоставления им дородового отпуска, степень охвата беременных физио-психопрофилактической подготовкой к родам, своевременность выявления возникающих во время беременности осложнений.
Одной из основных задач женской консультации является максимальный охват медицинским наблюдением беременных в ранние сроки, до 3 мес. При раннем обращении беременной в консультацию врач имеет возможность тщательно обследовать ее и в случае необходимости принять соответствующие лечебно-профилактические мероприятия, вплоть до направления на стационарное лечение.
Следует помнить, что заболевания у беременных часто протекают незаметно и могут явиться причиной осложнений беременности, родов и послеродового периода. Раннее их выявление и лечение предотвращает возможность этих осложнений.
Давно предложен способ определения предположительного срока родов по первому дню последней менструации. С этой целью, выяснив из анамнеза указанную дату, отсчитывают от нее 3 мес и добавляют 7 дней. Полученное число и есть приблизительная дата родов. Известное значение при установлении срока беременности имеет указание на дату, когда женщина отмечает первое движение плода; у первобеременных оно наблюдается в 20 нед, а у повторнобеременных - в 18.
Для определения срока беременности приходится пользоваться такими объективными исследованиями, с помощью которых определяют размеры матки и плода. Установлены средние размеры матки, характерные для разных сроков беременности. Так, чтобы судить о величине матки во второй половине беременности, обычно измеряют высоту стояния дна матки по отношению к лону, пупку и мечевидному отростку. Следует учитывать, что высота стояния дна матки зависит от величины плода, емкости таза, состояния брюшной стенки и стояния предлежащей части по отношению к тазу.
Правильно решить вопрос о выдаче дородового отпуска можно только после комплексного обследования и наблюдения беременной в динамике. Послеродовой отпуск предоставляет врач консультации на основании справки, выданной акушерским стационаром, на 56 дней, а в случае патологических родов или рождения двух и более детей он увеличивается до 70 календарных дней.
Благодаря принципу участкового обслуживания женского населения беременная постоянно находится под наблюдением одного и того же врача и патронажной акушерки, что имеет немаловажное значение в проведении оздоровительных мероприятий.
С 32-33-й недели беременности проводят занятия по физио-психопрофилактической подготовке беременных к родам. Цель занятий - выработать у женщин четкое представление о родах как о естественном физиологическом процессе и научить правильному поведению во время беременности и родов. Цикл подготовки беременных к родам предусматривает 5-6 занятий, которые проводят каждые 4-5 дней; последнее - за 7-10 дней до родов.
Правильное и систематическое применение этого метода не только предупреждает возникновение или уменьшает интенсивность болевых ощущений в родах, но также способствует физиологическому течению родов и в известной мере предупреждению таких осложнений, как аномалии родовой деятельности, внутриутробная асфиксия плода, кровотечения в родах, разрывы промежности. Такой широкий диапазон действия метода объясняется тем, что в высокой степени нормализуются функции центральной нервной системы, нервно-мышечного аппарата матки, кровообращения, которые под влиянием правильно проведенной физио-психопрофилактической подготовки находятся к моменту родов в оптимальном состоянии.
За работу по психопрофилактической подготовке беременных к родам полную ответственность несет акушер-гинеколог.
Тишина, уют, чистота - вот та обстановка, в которой должна проводиться физио-психопрофилактическая подготовка. На занятиях следует демонстрировать рисунки отдельных моментов родов. Подготовительные беседы можно проводить в обычном кабинете консультации, на очередном приеме. В одной из первых бесед необходимо объяснить беременной большое положительное значение гимнастических упражнений и обучить ее комплексу самых важных из них, которые она должна ежедневно выполнять дома. Физические упражнения повышают сопротивляемость организма, укрепляют нервную систему, улучшают сон, работоспособность.
В индивидуальной карте беременной делают отметку о проведенном занятии, а также об общем количестве занятий. Оценку эффективности психопрофилактической подготовки дает врач, проводивший роды.
Физио-психопрофилактической подготовке придают большое значение еще и потому, что устанавливается дополнительное наблюдение в последние недели беременности.
Важным разделом деятельности женских консультаций являются вопросы рационального питания беременных. Нет никаких сомнений в том, что от правильного питания в значительной мере зависит нормальное течение беременности, родов, развитие плода и новорожденного.
В частности, употребление пищи, богатой углеводами, приводит к рождению крупных новорожденных весом 4000 г и более, а это, в свою очередь, способствует увеличению травматизма матери и плода в родах, а также числа (вследствие нарушений ) и возникновению целого ряда других осложнений.
Особое значение имеет соблюдение калоража во время декретного отпуска, так как в этот период резко снижаются энерготраты, и повышенное потребление пищи, как правило, приводит к прибавке в весе беременных и к увеличению размеров и веса внутриутробного плода.
Непременным условием рационального питания является соблюдение определенного режима питания. В первой половине беременности рекомендуется 4-разовое питание, во второй - женщина должна принимать пищу 5-6 раз в сутки.
Взвешивать беременных следует при каждом посещении ими женской консультации и при необходимости вносить коррекцию в диету.
Большая роль принадлежит женским консультациям также в деле антенатальной охраны плода и профилактики перинатальной смертности. Учитывая наибольшую ранимость плода в первые 3 мес беременности, необходимо именно в этом периоде максимально оберегать будущую мать.
Среди причин перинатальной смертности известное значение принадлежит факторам, возникающим во время беременности и оказывающим вредное воздействие на организм матери и плода.
Проблема перинатальной смертности тесно связана с проблемой недонашивания, ибо мертворождаемость и смертность новорожденных особенно возрастают при преждевременных родах.
Своевременное выявление признаков полового или общего недоразвития и соответствующее лечение ( , витамин Е, физиотерапия, лечебная физкультура) способствуют нормальному течению беременности и родов.
Крайне важно создавать необходимые условия для гармоничного развития девочек с раннего возраста, а также выявлять малейшие отклонения в состоянии их здоровья, в частности в функции половых органов. В женских консультациях и детских поликлиниках функционируют кабинеты гигиены и физического развития девочек (детской гинекологии), являющиеся центрами всей профилактической и лечебной работы в этом направлении.
В последнее время инфекционные заболевания (грипп, ангина) считают одной из основных причин перинатальной смертности. А. А. Додор установила, что в случае развития острого инфекционного заболевания у матери в первые 3 мес беременности мертворождаемость составляет 9,5%. Роль женских консультаций в борьбе с этими осложнениями также чрезвычайно велика.
С момента выявления внутренней патологии у беременной систематический контроль за ее здоровьем и течением беременности осуществляют совместно акушер-гинеколог и терапевт.
Обострение ревматического процесса, появление признаков сердечно-сосудистой недостаточности, повышение артериального давления выше 140 мм рт. ст., ухудшение общего состояния, появление каких-либо осложнений являются показаниями для госпитализации беременных.
Беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует госпитализировать в специализированный стационар в сроки до 3 мес беременности (для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности продолжения беременности), в период наиболее неблагоприятных гемодинамических сдвигов и максимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему - 25-32 нед беременности (для проведения соответствующей терапии) и за 2-3 недели до родов (для подготовки беременных к родам).
Чрезвычайно важным в профилактике перинатальной смертности при наличии экстрагенитальных заболеваний является качество дородовой подготовки и организации медицинской специализированной помощи в условиях женской консультации и в стационаре. Строгое осуществление диспансерного наблюдения с обязательным, в зависимости от патологии, участием терапевтов, невропатологов, эндокринологов и врачей других специальностей, проведение всего комплекса лечебно-профилактических мероприятий, своевременная госпитализация на профилактическую койку являются важнейшими условиями для снижения перинатальной смертности при данной патологии.
Антигенная несовместимость крови матери и плода (в основном по резус-фактору) нередко является причиной преждевременного прерывания беременности, мертворождений и ранней детской смертности. Среди причин перинатальной смертности удельный вес гемолитической болезни достигает 9,4% (М. А. Петров-Маслаков, И. И. Климец, Л. В. Тимошенко и соавт., Hirszweid-owa и др.).
Профилактика гемолитической болезни плода и новорожденного требует проведения ряда организационных мероприятий. Всех беременных с отягощенным акушерским анамнезом и которым в прошлом производили гемотрансфузию или гемотерапию, берут на особый учет и тщательно обследуют (групповая и резус-принадлежность крови, определение наличия антител, исследование околоплодных вод). При обнаружении резус-отрицательной крови у беременной обязательно определяют группу и резус-принадлежность крови мужа. Для повышения устойчивости плода к вредному воздействию резус-антител и улучшения плацентарного кровообращения всем беременным с резус-отрицательной кровью обязательно проводят десенсибилизирующее лечение (в 12-14, 22-24 и 32-34 недели беременности).
Профилактика последующей изоиммунизации у первобеременных и повторнобеременных при отсутствии антител заключается в назначении анти-Д-иммуноглобулина, который вводят 1 раз внутримышечно в течение 48-72 ч после родов и после аборта.
Большое значение имеет также правильный выбор срока для прерывания беременности при антигенной несовместимости крови матери и плода. С этой целью определяют оптическую плотность околоплодных вод, полученных при помощи амниоцентеза. Согласно данным Л. В. Тимошенко и наших исследований, досрочное родоразрешение лучше всего производить за 2-3 нед до срока родов.
При обнаружении несовместимости крови матери и плода по системе АВО показаны в основном те же мероприятия, что и при резус-несовместимости.
Профилактическая деятельность женской консультации в ранние сроки беременности должна способствовать выявлению опасности для плода, связанной с условиями работы (ионизирующее излучение, химические вещества, труд в ночное время и др.) и быта (жилищные условия, режим сна, отдыха, питания).
Исход родов при многоводии и многоплодии, и другой акушерской патологии у пожилых первородящих зависит не только от качества акушерской помощи в родах, но и от опыта врача женской консультации. Эти женщины также подлежат особо тщательному наблюдению и своевременной госпитализации.
Применение комплекса гимнастических упражнений является эффективным мероприятием для исправления аномалий положения плода. Они показаны также в 29 и 32 нед беременности женщинам с тазовым предлежанием плода. При отрицательном эффекте гимнастических упражнений с 33 нед беременности производят наружный профилактический поворот плода на головку.
Таким образом, одним из существенных моментов профилактики перинатальной смертности являются ранний учет беременных, систематическое наблюдение их, строгий контроль за охраной труда на производстве, своевременная госпитализация в специализированные отделения при выявлении акушерской или экстрагенитальной патологии и проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
Значительное развитие в последнее время медицинской создало возможность использовать ее достижения для организации в системе здравоохранения .
В работе медико-генетической консультации (кабинета) принимают участие специалисты различных профилей: акушер-гинеколог, эндокринолог, ортопед, иммуногенетик, цитогенетик и другие.
Основными задачами медико-генетического консультирования является выявление и диагностирование наследственных заболеваний, изучение причин врожденных аномалий развития, различной акушерской и детской патологии неясной этиологии и .
Врач женской консультации должен тщательно собрать данные родословной беременных с отягощенным акушерским анамнезом неясной этиологии, выяснить условия труда и быта, перенесенные заболевания и при малейшем подозрении на наследственные болезни, хромосомные нарушения и аномалии развития направить женщину в медико-генетическую консультацию. В настоящее время медико-генетические консультации должны быть организованы во всех областных центрах и крупных городах республики.
Женская консультация выполняет также большую работу по оказанию лечебно-профилактической помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями. Обслуживание гинекологических больных строится по участковому принципу. При первом обращении женщины в консультацию врач производит тщательный гинекологический осмотр с обязательным влагалищным исследованием и осмотром шейки матки при помощи зеркал и назначает необходимые лабораторные и цитологические исследования, а при выявлении малейших изменений со стороны шейки матки - также . При выявлении того или иного заболевания женщине назначают соответствующее амбулаторное или стационарное лечение. Среди, гинекологических заболеваний наибольший удельный вес составляют заболевания воспалительного характера. Каждая женщина, страдающая воспалительными заболеваниями, должна быть обследована с целью исключения .
В условиях женской консультации может производиться значительный объем лечебной специализированной помощи под руководством и контролем врача. В женских консультациях начинают и заканчивают лечение более 80% больных с гинекологическими заболеваниями (Н. С. Бакшеев, 1972).
Профилактика гинекологических заболеваний связана с правильной организацией родовспоможения, борьбой с абортами, гигиеной половой жизни и соблюдением санитарно-гигиенических условий труда.
Важнейшим условием правильно организованного обслуживания больных в женских консультациях является самое строгое осуществление диспансерного наблюдения.
Диспансерному наблюдению подлежат больные с хроническими воспалительными заболеваниями и нарушениями менструальной функции, особенно в климактерическом периоде, опущением и выпадением половых органов, предопухолевыми состояниями шейки матки, и опухолями придатков, злокачественными новообразованиями (после оперативного лечения или лучевой терапии).
После отбора контингентов для диспансерного наблюдения составляют планы оздоровления и периодических осмотров в зависимости от характера выявленной патологии.
Медицинское наблюдение здоровых женщин осуществляют путем повторных осмотров через каждые 6-8 мес. Выявленных же больных с гинекологическими заболеваниями разделяют на 3 группы (А. Г. Пап, Я. П. Сольский, Б. Й. Школьник):
- Нуждающиеся в лечении.
- Подлежащие дополнительному обследованию или осмотру соответствующими специалистами.
- Подлежащие наблюдению.
Женщинам 1-й группы назначают лечение в зависимости от выявленного заболевания. Лечение должно быть индивидуальным.
Женщин 2-й группы обследуют в ближайший срок, чтобы возможно быстрее отнести их к 1-й или 3-й группе больных. Это больные с подозрением на рак шейки или тела матки, рак яичника, а также с неуточненным диагнозом.
Женщин 3-й группы наблюдают 3-4 раза в год. Сюда относят больных с бессимптомными фибромиомами, опущениями половых органов, а также тех, которым проведены оздоровительные мероприятия (удаление полипов, электрокоагуляция, надвлагалищная ампутация матки, ампутация шейки матки или операции по поводу опухолей придатков и др.). Особого внимания заслуживают предопухолевые состояния шейки матки.
Всем женщинам с выявленными патологическими процессами необходимо производить и цитологическое обследование. Это дает возможность дифференцировать следующие группы патологических процессов; I - доброкачественные; II - ; III-начальный рак или подозрение на эту патологию; IV - клинически выраженный рак.
К I группе относятся: эктопия цилиндрического эпителия (гистологически - папиллярная эрозия), доброкачественная зона трансформации (гистологически - железистая эрозия), доброкачественная законченная зона трансформации (гистологически - фолликулярная эрозия), воспалительные процессы (экзо- и эндоцервициты), истинная эрозия.
II группа включает: лейкоплакии, поля эпителиальной дисплазии, папиллярную зону эпителиальной дисплазии и предраковую зону трансформации.
К III группе относятся: пролиферирующая лейкоплакия, поля атипичного эпителия, папиллярная зона атипичного эпителия, зона трансформации и атипичные сосудистые разрастания.
IV группу составляет клинически выраженный рак.
Тактика врача при выявлении различных патологических процессов неодинакова. Больным I группы назначают соответствующее лечение, не обязательна. При наличии эктопии и доброкачественной зоны трансформации производят диатермокоагуляцию, а в случае выворотов или рубцов - диатермоэксцизию или диатермоконизацию. Больные с дисгормональной эктопией подлежат обследованию и гормонотерапии. При обнаружении воспалительных процессов (зкзо- и эндоцервицитов) и истинных эрозий показана местная и общая противовоспалительная терапия.
У больных II группы биопсия является обязательным исследованием. Дальнейшее лечение определяется гистологическими данными.
В III группе больных тактика лечения также зависит от результатов гистологического исследования. При внутриэпителиальной карциноме производят диатермоконизацию с последующим серийным исследованием удаленного участка шейки матки, а при установлении диагноза рака шейки матки, а также больным IV группы показана расширенная экстирпация матки с использованием одного из вариантов лучевого лечения.
Для организации контроля за состоянием больных, находящихся на диспансерном наблюдении, МЗ СССР разработана примерная схема длительности наблюдения и частоты повторных осмотров.
Неотъемлемой частью диспансерного обслуживания является также изучение условий труда и быта и проведение мероприятий, направленных на улучшение производственных и гигиенических условий.
При трудоустройстве больных с гинекологическими заболеваниями в каждом конкретном случае учитывают не только характер заболевания, но и особенности производственных процессов.
В системе диспансерного наблюдения регулярные профилактические медицинские осмотры женщин являются первым и основным этапом. При этом можно в самые ранние сроки выявить то или иное заболевание и провести соответствующие лечебные и профилактические мероприятия.
Профилактические осмотры осуществляют в женских консультациях акушеры-гинекологи. В тех городских, районных и сельских консультациях, где еще нет возможности обеспечить осмотр всех женщин с 18-летнего возраста 2 раза в год силами врачей, его проводят подготовленные квалифицированные акушерки под руководством врача.
Женская консультация должна быть постоянно связана с акушерскими и гинекологическими стационарами, ревматологическим, противотуберкулезным, венерологическим и онкологическим диспансерами, а также с кабинетами детской гинекологии.
Профилактика абортов
В нашей стране женщине самой предоставлено право решать вопрос о материнстве. Если необходимо прервать беременность, женщина имеет возможность произвести эту операцию в медицинском учреждении. Операция аборта, сделанная даже в самых благоприятных больничных условиях опытным врачом, всегда сопряжена с определенным риском для здоровья женщины.
Широкая разъяснительная работа о вреде аборта и его нередко тяжелых последствиях является одной из важнейших задач женской консультации. Для этих целей используют самые различные виды санитарной пропаганды.
При выписке из женщина должна быть осведомлена о том, что в период кормления ребенка грудью она может забеременеть, поэтому начиная с 3-го месяца после родов она должна пользоваться противозачаточными средствами.
Врач женской консультации, производя осмотр, должен учесть особенности строения половых органов женщины и назначить ей наиболее удобное и достаточно эффективное средство. Женщина должна знать, что ей не следует применять какое-либо противозачаточное средство без рекомендации врача и его постоянного контроля. Длительно применять одно и то же противозачаточное средство не рекомендуется, его надо время от времени менять по назначению врача.
В каждой консультации должна быть организована выставка существующих противозачаточных средств (колпачки, губки, внутриматочные средства, таблетки местного и общего действия и др.).
В проведении по борьбе с абортами должны активно участвовать не только акушеры-гинекологи и акушерки, но и вся медицинская общественность. Опыт работы женских консультаций, в которых широко внедрены организационные санитарно-просветительные мероприятия, свидетельствует о заметном снижении количества абортов.
Санитарно-просветителъная работа
Санитарно-просветительная работа является важной составной частью работы женской консультации и проводится по заранее разработанному плану. При этом используют различные формы ее: индивидуальные и групповые беседы, лекции, вечера вопросов и ответов, стенные газеты, выставки, демонстрации диафильмов, научно-популярную литературу (в виде брошюр, памяток, плакатов), в которой освещаются санитарно-гигиенические навыки, вопросы половой жизни, беременности, родов, послеродового и климактерического периодов, рационального питания беременных, труда, отдыха и т. д.
Особое внимание следует уделять профилактике гинекологических заболеваний, пропаганде периодических профилактических осмотров для предупреждения и раннего выявления злокачественных заболеваний женских половых органов, разъяснительной работе о вреде аборта, об опасности заражения венерическими заболеваниями.
Широкое распространение в настоящее время получили так называемые школы материнства, в программу которых входит освещение вопросов гигиены беременности, послеродового периода и ухода за новорожденным. Проводится 5-6 занятий с группами женщин, чаще всего в первой половине беременности или в середине ее.
Социально-правовая помощь
Помимо основной своей задачи - оказания медицинской профилактической и лечебной помощи, женская консультация должна обеспечить беременным женщинам и матерям помощь по социально-правовым вопросам. Кабинеты социально-правовой помощи предусмотрены в структуре консультации. Работающие в них юристы устанавливают тесную связь с участковыми акушерами-гинекологами и их патронажными сестрами.
Задачей кабинетов является оказание беременным и матерям социально-правовой помощи на основе действующего советского законодательства, главным образом по брачно-семейным вопросам, жилищно-бытовым условиям, охране труда, получении государственного пособия многодетными и одинокими матерями, пособий и пенсий по социальному страхованию.
Если при женской консультации отсутствует социально-правовой кабинет, эту работу выполняет средний медицинский персонал, прошедший специальную подготовку по правовым вопросам по охране материнства и детства.
Медико-санитарные части промышленных предприятий. На промышленных предприятиях для акушерско-гинекологического обслуживания женщин-работниц организованы медико-санитарные части (МСЧ). Они могут находиться как на территории предприятия, так и вне его. На крупных промышленных предприятиях МСЧ имеют в своем составе акушерско-гинекологический стационар и женскую консультацию. Наличие таких стационаров дает возможность своевременно госпитализировать больных. При отсутствии МСЧ на предприятии профилактические и лечебные мероприятия осуществляет женская консультация данного района. В больших цехах крупных заводов организовывают здравпункты.
Особенность деятельности акушера-гинеколога промышленного предприятия заключается в том, что он обслуживает женщин, связанных с тем или иным видом производства. Поэтому в его обязанности входит ознакомление с особенностями производства, которые могут влиять на здоровье женщины. Акушер-гинеколог совместно с санитарно-промышленными врачами следит также за соблюдением гигиенических условий труда. Только имея представление о сущности выполняемой женщиной работы, врач совместно с администрацией может правильно решать вопросы о его переводе на другую, более легкую работу, в зависимости от состояния здоровья и срока беременности.
Женщины наблюдаются врачом МСЧ до 32 нед беременности, то есть до получения дородового отпуска; дальнейшее ее наблюдение осуществляют территориальные женские консультации по месту жительства. При этом направляется соответствующее уведомление в женскую консультацию МСЧ о взятии беременной на учет.
Здравпункты и гинекологические кабинеты МСЧ, в которых штатным расписанием не предусмотрен акушер-гинеколог или имеется маломощное акушерско-гинекологическое отделение, всех работниц после определения у них беременности передают для дальнейшего наблюдения и обследования в женские консультации по месту жительства.
Профилактические медицинские осмотры женщин, работающих на предприятии, проводят два раза в год, в специально выделенные дни, утвержденные администрацией и завкомом. При выявлении того или иного заболевания их берут на диспансерный учет. Врач МСЧ проводит анализ гинекологической заболеваемости как в целом по предприятию, так и по цехам. Среди различных мер профилактики гинекологических заболеваний большое внимание уделяется организации комнат личной гигиены. Комнаты личной гигиены должны быть предусмотрены при наличии 100 и более работающих женщин. В этих комнатах работает специально подготовленная работница санитарного актива. Комнатой личной гигиены женщины пользуются во время работы, в перерывах, до и после работы. Там, где количество работниц меньше 100, организовывают гигиенические кабины.
Врач женской консультации или МСЧ должен постоянно интересоваться условиями труда и быта женщин, особенно беременных, устраняя факторы, которые хотя бы в малейшей степени могут отрицательно повлиять на состояние их здоровья и течение беременности.
С первых недель беременности женщинам противопоказаны поднятие и перенос тяжестей, работа на вибрирующих площадках, в условиях повышенной радиации и температуры, на производствах с особыми условиями труда.
Таким образом, акушерско-гинекологическая помощь женщинам-работницам приближена к месту их работы и оказывается женскими консультациями, гинекологическими кабинетами и здравпунктами МСЧ, а также территориальными женскими консультациями.
